医院护理培训课件：《危重患者护理评估》

危重患者护理评估重症医学科的护理起源重

症

医

学

科

病

房是以重症医学系统理论与实践为基础、专门从事重症患者和手术后高危患者的集中管理单位护

理起

源重

症

医

学

科

的

护

理

起

源现代急危重症护理学可追溯到19世纪南丁格尔年代的急救护理实践1989年后，我国急危重症护理学进入了快速发展阶段。非典型肺炎及新冠肺炎的流行，更加强调了急危重症医学在医院建设中的重要地位危重症病人的特点生命体征不稳定，病情发展快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命各种侵入性操作多危

重

病

人

的

特

点监护导线多、留置的导管多营养状况差、自身免疫力低下危重症护士具备的素质护理评估体

温脉

搏呼

吸血

压S

p

o01快速评估气

道

及

颈

椎

A评估2呼

吸

功

能

B循

环

功

能

C神

志

状

况

D0203（patientassessment）系统评估血

糖专科评估快

速

评

估体温低于35℃或突然升高达39℃以上体温脉搏脉搏＜60次/min或＞100次/min出现间歇脉、脉搏短绌等快速评估出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min呼吸血压舒张压持续＞95mmHg

以上或收缩压持续＜90mmHg

以下或血压时高时低快速评估——SpO2第5生命体征v原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定

末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2v正常值：96-100%。vSpO2监测的影响因素:•••••1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估——血糖v2021年版正常空腹血糖的范围为4.4～6.1mmol/L,餐后2小时血糖<7.8mmol/Lv警惕二种危象：§

低血糖危象•

血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）§

高血糖危象•

酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）•

高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）周亚敏等根据患者实际静脉血糖值将患者分为目标血糖组、高血糖组、低血糖组，结果发现高血糖组和目标血糖组指尖血糖、动脉血糖与静脉血糖值之间差异无统计学意义；低血糖组动脉血糖值和静脉血糖值的差异无统计学意义，指尖血糖和静脉血糖值之间的差异有统计学意义。水肿程度、乳酸和急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ评分可能影响指尖血糖值，对动脉血糖值并无影响。这也就意味着因动脉血糖受外界因素影响小，其监测结果更值得信任1.周亚敏,朱国超,余燕子,等.ICU患者不同采血方法血糖值差异的研究[J].中华护理杂志,2015,50(4):490-493.系

统

评

估12保持气道通畅观察有无气道梗阻系统评估气道34体位Airway观察痰液性状、量56人工气道种类、深度、固定方式人工气囊管理一、气道及颈椎（A）•

气道及颈椎（A：airway

patency

with

simultaneouscervical

spineprotection

for

trauma

patient）•

检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符合，判断气道是否通畅。•

观察有无可能造成气道阻塞的原因。•

处理方法：如果气道部分或完全阻塞•

1.开放气道

抬颌法或推颌法，同时注意颈•

2.负压吸引，止血等保持气道通畅。•

3.气道阻塞、换气不良及无意识者气管插管痰液的性质颜色评估•

粘液性：白色、半透明、糊状，见于支气管炎、支气管哮喘、肺结核；•

浆液性：稀薄泡沫状，见于肺水肿；•

脓性：化脓性感染，如支扩、肺脓肿；•

血性：肺结核、支扩、肺癌、肺泡出血；•

黄脓痰：化脓性炎症•

铁锈色：肺炎球菌感染•

粉红色泡沫样：急性左心衰、肺水肿•

粉红色粘稠乳状：金黄色葡萄球菌感染•

黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌感染•

砖红色胶冻样：肺炎克雷伯菌感染•

脓臭痰：厌氧菌感染；人工气道种类•

咽部气道••口咽通气道鼻咽通气道鼻插管经口插管•

气管内气道••气管切开气管切开金属管气管食管联合罩喉罩人工气道深度、固定方式评估气管插管深度：气管插管至门齿的刻度（右）人工气道气囊压力正常值范围：25-30cmH2O，容积：5-8ml此外，还需评估人工气道固定是否牢固案例：患者，男，94岁主诉:

吞咽困难1月余现病史:

患者1月余前开始无明显诱因出现吞咽难，表现为进食梗阻感和饮水呛咳，无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，1月来进行性加重，每日进食量持续下降。患者曾于2021年3月4日在同济医院查胸部CT发现食管中段前方见多发肿大淋巴结，邻近食管壁稍増厚，肿瘤待排。半月前遂来我院全科医学住院，入院期间予以抗感染、化痰、营养支持治疗，开始出现血压下降，SpO2波动在93％左右，为求进一步全面诊治，来我科就诊，门诊以“吞咽困难待查＂收住入院。起病以来，患者精神饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体力体重较前下降。诊断：

肺部感染，食管癌现状：气管切开处，呼吸机辅助通气，空肠管肠内营养当班体征：半卧位，气管内分泌物明显增多，呛咳（气囊压力正常），腹部明显胀气护士评估：患者最有可能发生了什么问题？12频率、节律、形态咳嗽咳痰能力系统评估345SpO

、SaO

血气分析呼吸22Breathing双肺呼吸音使用呼吸机时，观察有无自主呼吸及参数。系统评估——呼吸评估呼吸中枢——位于延脑和桥脑正常

16

~

20次/分••评估方法••床旁观察评估仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸的观察－频率异常呼吸增快:

成人呼吸＞24次/分，常见于高热或缺氧等病人呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分，常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病系统评估——呼吸评估血气监测正常指标：1.（1）PaO2

80～100mmHg（2）SaO2

95

3%2.

PaCO235

～

45mmHg3.

PH

7.35

～7.454.

HCO

,AB=SB，24

3

mmol/L-35.

BE

0

3mmol/L•PaO2

60mmHg为缺氧的治疗点•PaCO2>45mmHg为通气不足，CO2潴留；•PaCO2<35mmHg为通气过度，CO2排出过多；12心率、血压、皮温、尿量中心静脉压（cvp）、有创血压（Art）系统评估循环34Circulation周围循环评估出血量的评估中心静脉压01中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)监测是血流动力学监测中基本而常见的一种监测手段。适用于评估危重患者血容量、心脏前负荷及右心功能。0203中心静脉压是右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。正常值是5-12cmH2O注意事项1.测量过程中排尽管内气泡,防止空气进入2.测量过程中注意观察CVP波形。若有异常,应判断管路是否通畅,可先抽回血,脉冲式冲洗后再次测量。3.患者躁动、咳嗽、呕吐或用力时,均可影响监测数值,应在患者安静10-15min后进行测压4.将压力传感器置于与心房同一水平处(第4肋间与腋中线交界位置),另一人协助校准压力零点后,开始测压,待数值保持稳定后读数记录。有创动脉压监测01有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内,通过压力传感器,利用监护仪直接测血压的监测方法。02注意事项:1.妥善固定动脉导管,告知患者注意事项,不可自行调整,翻身避免牵拉,以防导管脱出，拔除动脉插管后,应按压穿刺部位5~10min2.持续有创动脉血压监测时要严密观察动脉血压波形变化,如遇波形不准应及时冲洗管腔,调整插管及插管处体位置3并发症：疼痛

局部血肿

感染

动脉空气栓塞

远端肢体缺血（置管侧肢体监测远端动脉搏动及皮温,当发现有血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等）有无神经损伤周围循环评估v

毛细血管再充盈（﹥2-3s）v

末梢温度（指端发冷）v

末梢颜色

（苍白、青紫）v

皮肤弹性（干燥、皱褶或表面张力增高、发亮）v

尿量（﹤17ml/h即为少尿）出血评估依据重要的生命体征失血占脉搏（次）呼吸（次）收缩压脉压差毛细血尿量中枢神血容量（%）管再充

（ml/h）

经系统盈正常正常稍下降下降正常偏低低正常延迟延迟缺少正常(>30)正常不安烦躁<2020-3030-40>4014-20>20-30>30-40>40减少(20-30)>100>120>140少量(<20)显著下降低无尿嗜睡或昏迷消化道出血量的评估＞1000ml400-500ml250-300ml50-100ml5-10ml隐血阳性黑便呕血全身症状循环衰竭消化道出血量的评估评估要点：1.密切监测生命体征：早期一般血压正常，脉搏加快，出血量达到一定程度以后，就会出现血压下降、脉搏较弱、脉压差逐渐缩小、尿量减少、呼吸困难等症状2.观察患者的出血的情况以及便血的性质3.观察患者的神志及四肢情况：出血量超5%,就会出现头晕眼花、口渴的现象，出血量超过20%,就会出现，躁动不安、面无表情、意识不清、四肢冰冷甚至昏迷等症状产后出血评估产后出血是指经阴道分娩胎儿后24小时内出血量超过500ml或者剖宫产胎儿娩出后24小时内出血量超过1000ml评估要点：1.密切监测生命体征变化2.每10-15分钟按压一次宫底，观察子宫收缩情况、宫底高度及阴道流血情况，准确计算出出血量3.观察产妇膀胱排空情况，以免影响子宫收缩4.观察有无休克征象：如发现产妇有口渴、打哈欠、眩晕、恶心、呕吐烦躁不安出冷汗、面色苍白等要引起重视胸腔出血量评估＜500ml评估要点：少量出血1.观察有无休克征象2.观察胸腔是否有进行性出血500-1000ml*脉搏逐渐增快，血压持续下降*输血后血压不回升或升高后又迅速下降*血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容持续降低*胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，胸部X线显示胸膜腔阴影持续增大中量出血>1000ml*胸腔毕式引流血液每小时超过200ml，连续3h大量出血12意识、瞳孔颅内压表现系统评估神志Disability意识分型瞳孔正常瞳孔正常人瞳孔在室内自然光线下直径约3-4毫米，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调节反射存在，并且灵敏。异常瞳孔(1)两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托品)、濒死状态、(2)两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农药)与药物反应(毛果云香碱、镇静安眠药、吗啡等)。(3)两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。(4)对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。(5)瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡颅内压表现专

科

评

估压疮评估压力性损伤分期（2016NPUAP）Ø

1期：皮肤完整，指压不变白的红斑Ø

2期：部分皮层缺损伴真皮层暴露Ø

3期：全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织和伤口边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。Ø

4期：全层皮肤和组织缺损，可见筋膜、肌肉、韧带、骨骼，常常出现边缘内卷，窦道和/或潜行。Ø

不可分期：全皮层组织缺失，损伤程度被掩盖。Ø

深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色呈褐红色，栗色或紫色改变，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。压疮评估3期：4期：1期：2期：全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织和伤口边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。全层皮肤和组织缺损，可见筋膜、肌肉、韧带、骨骼，常常出现边缘内卷，窦道和/或潜行。部分皮层缺损伴真皮层暴露皮肤完整，指压不变白的红斑压疮评估不可分期：深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色呈褐红色，栗色或紫色改变，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色可能不同。全皮层组织缺失，损伤程度被掩盖。创面被腐肉和（或）焦痂覆盖，无法确定其组织缺失程度，只有去除足够的腐肉和/或焦痂后方可判定损伤是3期或4期。压疮评估压疮评估管路评估近年来，因病情需要在体内留置多根导管的患者数量逐年增多，但临床上并无系统、科学的非计划性拔管风险评估表。选择合适的风险评估量表（一）留置导管患者推荐使用评估表之一：《非计划性拔管风险评估表一》依据患者实际情况打分：总分<6分为低度风险或无风险；总分≥6为高度风险。非计划性拔管风险评估表一非计划性拔管风险评估表一各变量评分说明：1.在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生非计划性拔管事件之后应使用本量表进行评估。2.评分和风险级别：对各风险分值评分，计算总分，并记入患者病案。然后确定患者的风险级别和建议的干预措施（如不需干预、标准预防措施、高风险预防措施）。选择合适的风险评估量表（二）留置导管患者推荐使用评估表之二：《非计划性拔管风险评估表二》总分1～3分为低风险；4～6分为中风险；≥7分为高风险。非计划性拔管风险评估表二评估时机（一）首次评估患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。（二）再次评估：1.应用《非计划性拔管风险评估表一》进行非计划性拔管评估时，评根据导管类型设定评估频次，患者携带高危导管需每日白班进行再评估；患者携带非高危导管患者每3天进行一次再评估；患者同时携带多条管路时，评估频次以最短评估频次为准。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等；2.应用《非计划性拔管风险评估表二》进行非计划性拔管评估时，存在高风险患者，每24小时评估1次。存在中风险患者，每周至少评估2次；对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。3.转病区后。4.发生非计划性拔管事件后。跌倒坠床评估0.620镇痛评估（NRS评分）疼痛评估（CPOT评分）常规评估时点：（一）入院时首次评估（8h内完成）。0分：可暂不继续评估；1-3分

（轻度疼痛）：每天评估1次（10：00）；4-6分

（中度疼痛）：每天评估2次（10：00-14：00）；7-10分（重度疼痛）：每天评估3次（10：00-14：00-18：00）；评分频次以上一次疼痛评分为准。（二）术后使用镇痛泵患者：每天至少评估一次，病人有疼痛时按照相应要求进行疼痛评估。（三）出现爆发性疼痛立即评估。（四）用药后评估时点：口服后60分钟；皮下及肌肉注射后30分钟；静脉用药后15分钟。特殊药物按照药物说明进行效果评价。镇静评估——RASS评分评分命名描述+4攻击性明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险+3+2+1非常躁动躁动拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为频繁无目的动作或人机对抗不安焦虑或紧张，但动作无攻击性，表现精力过剩0警觉但安静嗜睡-1不完全警觉，但对呼唤有超过10S持续清醒，能凝视-2-3-4-5轻度镇静中度镇静深度镇静不易觉醒对呼唤有短暂（少于10S）清醒，伴眨眼对呼唤有一些活动（但无眨眼）对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动度呼唤或躯体刺激无反应镇静目标–白天RASS

0

to

-2，夜间

-1

to

-3谵妄评估(CAM-ICU)谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)评价指标临床特征1、精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病2、注意力散漫

人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1.石头会浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？

3.一磅比两磅重吗？

4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？

2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。3、思维无序清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋4、意识程度变化（指清

嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分谵妄评估流程简图ICU谵妄诊断的意识状态评