院感办联合多部门运用PDCA循环降低导尿管相关尿路感染发生率品管圈鱼骨图对策拟定

对策拟定（见附件6：降低导尿管相关尿路感染的对策评价表）降低导尿管相关尿路感染的对策评价表真因措施可行性经济性效益性总和是否实施排序负责人置管技术不熟练留置导尿操作视频（男/女）7.95.28.5349.219留置导尿操作PPT9.47.47.2500.8YES8XX导尿操作集中培训考核6.67.07.6351.118使用Checklist监督7.47.68.4472.49尿液标本采集不规范制定尿液标本采集流程8.78.88.8673.7YES3XX尿液标本采集流程规范化PPT8.88.17.7548.9YES6XX尿液标本采集流程视频5.95.07.6224.224抽查标本采集5.95.77.4248.922双人采集尿液标本5.65.67.8244.623CAUTI相关知识缺乏每日评估8.98.79.3720.1YES1制定置管和拔管适应症8.78.47.7562.7YES5XX培训及时拔管重要性8.67.68.8575.2YES4培训诊断方法7.87.18.0443.012制度不完善修订制度9.08.78.8689.0YES2XX制度落实7.77.28.5471.210监督制度落实情况5.76.57.4274.221医护重视程度不够相关知识培训7.16.77.5356.817使用每日目标清单7.07.77.9425.813相互监督相关制度落实5.96.27.8285.320提高洗手依从性6.66.88.6386.015系统自动提示报卡7.47.47.1388.814建立奖惩制度6.25.26.5209.625引流管固定不规范选择合适的材质7.26.57.8365.016每班评估7.88.08.2511.7YES7XX体位改变后及时评估7.47.87.9456.011备注：评分为1-10分，10分为可行性最高（困难最小），经济性最好（成本最少），效益性最高（效果最好）。每个真因的对策选择20%-40%，最多不超过50%。对策实施与检讨（一）对策一问题点未每日评估导尿管留置的必要性及有无感染症状真因医护重视程度不够对策名称使用每日清单，每日评估留置导尿管的必要性改善前:1、无留置导尿管指征的患者，留置导尿管。2、有拔除指征的患者仍旧留置导尿管。对策内容：由医生和领班护士每日评估导尿管留置的必要性，并由医生开具拔除导尿管的医嘱，由护士拔除导尿管。PDACPDAC负责人:XX实施时间:20XX.10---20XX.6实施地点：全院各临床病区对策实施:1.设计电子化“每日目标”清单。2.使用“每日目标清单”进行查房。3.监测每个治疗小组每日清单的执行率。对策处置：1.将每日目标作为ICU医生每日评估患者治疗的手段之一。2.将每日目标作为入ICU实习、轮转、进修医生的必修项目。效果确认：对策实施与检讨（二）对策二问题点《E-28导尿管相关尿道感染预防》制度不够完善真因制定制度不完善，无留置导尿适应征，采取尿液标本方法等对策名称修订、完善制度改善前:1、制度缺少使用留置导尿指征；2、制度缺少尿培养标本留取方法3、制度无目标性监测的指标定义4、制度无导尿管拔除流程图PPDAC负责人:XX、XX、吴振波实施时间:20XX.1月实施地点：院感科对策实施:1、查找、参考国家卫生计生委文件和规范2、查找、参考目标性监测指标定义3、召集ICU、感染科等科室高年资医生讨论导尿管拔除流程4、召集ICU、病房护士讨论E-28制度执行情况5、开展制度培训6、考核制度掌握、落实情况对策处置：1、完善本院《E-28导尿管相关尿道感染预防》制度2、持续监测员工关于该制度的反馈3、持续监测该制度落实情况效果确认：1、参见新版制度《E-28导尿管相关尿道感染预防》2、考核制度掌握、落实情况对策实施与检讨(三)对策三问题点无尿液标本采集流程及规范真因尿液标本采集不规范对策名称制定尿液标本采集流程改善前:1、无尿液标本采集流程2、未对护士进行规范的尿液标本采集流程的相关培训与考核。3、未对实习生、进修生进行规范的尿液标本采集流程的相关培训与考核。对策内容：完善标准化尿液标本采集流程。制作标准化尿液标本采集流程PPT。组织全院护士学习与考核，并在医院计算机上循环播放。加强实习生、进修生的学习与考核。PDPDACCC负责人:XX实施时间:20XX.12.1-20XX.12.30实施地点：全院各病区对策实施:完善标准化尿液标本采集流程。制作标准化尿液标本采集流程PPT。组织全院护士学习与考核，并在医院计算机上循环播放。对策处置：经对策效果确认，为有效政策，继续实施。作为标准化操作流程列入护理操作指南。效果确认：20XX年12月25日-30日检查尿液采集49例,其中操作合格者33例，护士经过尿液标本采集流程培训后，操作合格率100%对策实施与检讨(四)对策四问题点CAUTI的诊断标准，留置管道的适应征不熟悉真因CAUTI相关知识缺乏对策名称培训留置导尿的知识，和及时拔管的重要性改善前：1.CAUTI的诊断标准不熟悉，CAUTI预防相关知识不熟悉，相关知识问卷合格率为61.2%。对策内容：由圈长在Grandround上向全院员工进行CAUTI知识学习。重要科室（ICU、EICU、神经内科等）组织单独学习。PDPDAC负责人:XX实施时间:20XX.10---20XX.1实施地点：全院各临床科室对策实施:组织全院性和科室性学习，强化及时拔除导尿管的重要性对策处置：1.全院定期进行相关内容培训。2.列入新员工、进修人员培训清单。效果确认：对策六真因引流管固定不规范对策名称每日评估引流管的固定情况改善前:1、各病区无统一的固定导尿管的方法2、部分护士认为没有必要固定导尿管3、无可靠的固定导尿管的材料对策内容：由领班护士每日评估留置导尿管患者导尿管的固定情况。在病区显眼的位置张贴海报PDPDACCC负责人:XX实施时间:20XX.10---20XX.1实施地点：全院各个临床科室对策实施:各病区每日自查评估导尿管的固定情况，ICU由质控护士进行监测。对策处置：效果可靠，继续实施。作为留置导尿管患者的护理常规。效果确认：对策实施与检讨(五)对策五问题点缺乏培训及标准操作视频导致留置导尿操作不熟练真因置管技术不熟练对策名称制作留置导尿管操作MV改善前:1、只有留置导尿管的相关规章制度。2、无留置导尿管的视频操作。3、无针对进修人员的操作培训。對策內容：製作留置導尿管操作MV。PDCAAPDCAACCC负责人:XX实施时间:20XX.10.1-20XX.10.30实施地点：全院各个楼层对策实施:1.组织全院医护人员学习导尿操作视频2.组织轮转进修人员学习，并在操作前再回顾学习骨科范主任带领全科人员学习骨科范主任带领全科人员学习胸外科郦主任带领全科人员学习胸外科郦主任带领全科人