温病学串讲发送

第一讲

温病学的形成

《温病学》串讲

一、温病学的定义温病学是研究温病的发生发展规律及其诊断、治疗方法和预防措施的一门临床基础学科。

战国到晋唐时期（萌芽阶段）宋金元时期（成长阶段）明清时期（形成阶段）近现代(发展阶段）连接二、温病学的孕育、发展与成熟

（一）萌芽阶段：战国~晋唐

学术观点黄帝内经病名民乃厉，温病乃作病因病机冬伤于寒，春必病温（温病）症候有病温者，汗出辄复热，而脉躁急，不为汗衰，狂言不能食治疗热者寒之；温者清之等预后病温虚甚死难经伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病伤寒杂病论

为温病学的发展奠定了基础（二）成长阶段：宋~金元医家学术观点意义宋代韩祗和变通《伤寒论》治法，反对墨守经方初步变革庞安时朱肱金代刘河间创新论六经传受，皆是热证重大转折立新法寒凉为主，表里双解制新方表里双解剂元代王安道概念温病不得混称伤寒脱却伤寒病机里热自内外达治则清泻里热（三）形成阶段：明清时期医家代表著作学术成就吴又可温疫论开专论温病之先河立杂气致病学说创疏利透达之法叶天士温热论创立卫气营血辨证论治体系阐明温病病因病机丰富发展了温病的诊断方法薛生白湿热病篇立湿热病专论丰富温病理论及证治吴鞠通温病条辨倡导三焦辨证规范四时温病证治王孟英温热经纬以轩岐仲景之文为经，以叶薛诸家之辨为纬

（四）发展阶段：近现代1.温病学的理论和经验被广泛运用于临床，并取得了显著疗效2.对温病学的基础理论作了进一步的深入探讨，其理论逐渐趋向规范3.结合现代实验研究，不断取得成果4.温病治法和方剂研究取得了较多成果5.继承发掘工作

第二讲

温病的概念温病学多媒体教学系列课件

一、温病的概念

温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重，易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。主因：外感温邪主症：发热；证候特点：热象偏重；病机特点：易化燥伤阴范围：一类外感热病的总称（二）有传染性、流行性、季节性、地域性（一）有特异致病因素——温邪（四）临床表现具有特殊性二、温病的特点（三）病理演变有一定的规律性1、从外侵袭；2、热性显著；3、致病迅速3、与时令相关；4、病位有别。温邪共同性燥热病邪风热病邪暑热病邪温邪疠气湿热病邪温热病邪（一）致病因素的特异性温毒(二)传染性、流行性季节性、地方性1、传染性：古代称“染易”，指多数温邪可通过各种途径传播给他人。3、季节性：大多数温病的发生具有明显的季节性2、流行性：流行性古代称“天行”或“时行”。大多数温病具有程度不等的流行性。4、地域性：温病的发生及流行常表现出一定的地域性。

季节性

温病的发生大都具有明显的季节性，因为不同季节由于气候特点及变化不同，因而在其特定气候条件下所形成的温邪也就各不相同，如：

春季气候温暖多风，易形成风热病邪，故多风热为病；

夏季气候酷热，暑气炎蒸，易形成暑热病邪，故多暑热为病；

长夏天气虽热，但湿气亦重，易形成湿热病邪，故多湿热为病等。

秋季燥邪当令，初秋，余热尚存，易形成燥热病邪，感之者为秋燥。温病病程发展具有阶段性：由表及里、由浅入深、由轻到重、由实转虚，甚至阴竭阳脱而致死亡。病理变化具有规律性：在温邪的作用下，导致卫气营血及三焦所属脏腑的功能失调及实质损害。（三）病理演变具有规律性

温病大多具有急、热、变、易伤阴的特点：

急：多数温病起病急骤，来势较猛，传变较快，变化较多。

热：发热是温病的必具症状而且多数热势较高，不同的温病在不同的病程阶段有其特殊的发热类型。

变：温病易内陷生变，出现斑疹、动风、动血、闭窍等险恶证候。

易伤阴：温为阳邪，为火热之气，易化燥伤阴。病在上焦：多伤肺阴；病在中焦：多伤胃阴；病在下焦：多伤肝肾之阴。（四）临床表现具有特殊性三、温病的范围、命名与分类（一）温病的范围温病属于外感疾病的范畴，外感病中，除外伤寒，皆为温病结合现代医学的温病的范围逐步扩大具有温热特点的急性感染性疾病，如：流感、麻疹、风疹、流行性乙型脑炎、伤寒、副伤寒等具有温病特点的其他发热性疾病，如：中暑，小儿夏季热，急性白血病等

（二）命名：1、根据发病季节命名：如春温、冬温

2、根据四时主气命名：如风温、暑温、湿温

3、根据季节与主气结合命名：如秋燥

4、根据特殊临床病候特点命名：如大头瘟、烂喉痧

春夏长夏秋冬主气风暑湿燥寒病邪风热病邪温热病邪暑热病邪暑湿病邪湿热病邪燥热病邪应寒反暖的风热病邪病名风温春温暑温暑湿湿温秋燥冬温（三）温病的分类1.按病证性质是否夹湿分类

温热类：风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟湿热类：湿温、暑湿、伏暑病名风温春温暑温暑湿湿温秋燥伏暑冬温大头瘟烂喉痧病因风热病邪伏寒化温温热暑热病邪暑湿病邪湿热病邪燥热病邪暑湿病邪风热病邪风热时毒温热时毒温热类温病湿热类温病病邪性质温热性质湿热性质初起病位多为肺卫，或气分、营分多为脾胃起病特点较急，热象较著较缓，热象不显传变较快较慢，但化燥化火后传变较快病程较短缠绵难愈，病程长转归易伤阴津易伤阳气，化燥后也伤阴液治疗原则清热为主化湿佐清热病种风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧湿温、暑湿、伏暑2.按发病初起否有里热证分类

新感温病:

风温、暑温、暑湿、湿温、秋燥

伏气温病：春温、伏暑

新感温病：初起病发于表，以表热证为主的一类温病；临床见证与当令邪气的致病特点相一致。

伏邪温病：初起病发于里，以里热证为主的一类温病，临床见证与当令邪气的致病特点不相一致。新感温病伏气温病发病形式感邪即发邪气伏藏，逾时而发发病部位在表在里（气、营、血）病机传变从表解或由表入里由里达表/由进而内陷初起症候表热证里热证，如由外感引发，可兼见表证病势病情轻，病程短病情重，病程长初期治疗宜解表透邪直清里热包括病种风温、暑温、湿温春温、伏暑

第三讲

温病的病因及发病温病学多媒体教学系列课件病因发病概述各种温邪的致病特点发病因素感邪途径发病类型

各种温邪的致病特点概念：指既具有风邪特点，又具有温热性质的一种外感病邪。形成：是在“温风过暖”的气候条件下形成。一年四季可见，以春冬两季为多。致病类型：风温、冬温。

1.风热病邪一、病因①多从口鼻而入，首犯上焦肺卫：风具升散、疏泄的特性，风性轻扬，

向上——上焦肺系：因肺卫相通，故病变部位多在上焦肺卫。

向外——肌表皮毛②易致肺胃阴伤：风与热均属阳邪，风热相搏，易于劫灼津液，多以肺胃阴伤为主。③变化迅速：既易消退，又易逆传心包。风热病邪致病特点

风温是感受风热病邪所引起初起以肺卫表热证为特征的急性外感热病。本病具有以下特点：（1）风温初起以上焦肺卫为病变中心，以肺卫表热证为临床特点，此是本病的辨证关键。（2）发病急骤，传变迅速，病程中易于逆传心包，甚则内闭外脱；易于外发红疹。（3）病程中以肺经病变为主，也有阳明胃肠病变之证。（4）后期多见肺胃阴伤病变。2.暑热病邪①伤人急速，多先犯阳明气分：暑热之邪炎热酷烈，伤人急速，多先犯阳明气分。叶天士说：“夏暑发自阳明”。②暑性酷烈，易耗气伤津：暑热病邪则尤烈，其不仅伤津，而且耗气。津气耗伤过甚，可致津气两脱。形成：是在炎热盛暑的气候条件下形成的，是夏季特有的一种致病邪气。致病类型：暑温。致病特点③易直中心包，闭窍动风：暑性属火，与心气相通，故暑热病邪可直中心包，致机窍闭塞，亦易引动肝风。④易于兼夹湿邪，郁阻气分：夏季炎热，天暑下迫，地湿上蒸，暑热既盛，湿气亦重，暑湿相搏，易侵人体而阻与气分。

暑热夹湿称为暑湿病邪。其可引起暑湿、伏暑。

暑温是夏季感受暑热病邪，初起以阳明气分热盛证候为主要表现的急性外感热病。本病具有以下特点：（1）有严格的发病季节，发于夏暑当令之时；（2）起病急骤，初起以阳明热盛证候为主要表现；（3）易耗气伤津致气阴两伤，重者可致津气欲脱；（4）传变迅速，易入心营与引动肝风，还易内迫血分出现神昏，痉厥，出血等危重证候；（5）后期多表现气阴亏虚，正虚邪恋的证候；某些重症患者常留下后遗症。3.湿热病邪①传变较慢，病势缠绵，病程较长，且易瘥后复发：湿为阴邪，其性粘腻淹滞，与热相搏，如油入面，难分难解，不易祛除。形成：在天气较热而阴雨连绵的气候条件下形成。以长夏季节为多。致病类型：湿温。致病特点

②病变以中焦脾胃为主

脾为湿土之脏，胃为水谷之海，湿土之气同类相召，故始虽外受，终归脾胃，而以脾胃为病变中心。

③易困阻清阳，阻滞气机，困遏日久者,可损伤阳气

湿为阴性，重浊粘腻，侵袭人体不仅外遏肌表还内困脾胃,产生困遏阳气和阻滞气机的病机变化。卫阳受困可表现：恶寒，头身重着，神情呆钝；中焦气机被阻则见：胸闷，脘痞，腹胀等。

湿温是感受湿热病邪所引起,初起以湿热阻遏卫气为主要证候的急性外感热病。本病有下列特点：(1)一年四季可发生,但多发于夏秋雨湿较盛季节;(2)起病较缓,传变较慢,病势缠绵,病程较长,且瘥后易于复发;(3)以脾胃为病变中心而弥漫全身；(4)初起阳热征象不显;(5)临床上表现一系列郁遏阳气,阻滞气机的证候(如头身重痛,神情呆钝,肢倦胸闷,脘痞腹胀等)；(6)临床多见矛盾性症状,(如身热但不扬,发热但脉不数,发热但精神不烦躁反而呆痴,口干但不欲饮,大便几日不解而不燥结等)。4.燥热病邪

①病变以肺为主

形成：在“秋阳以曝”的气候条件下形成。致病类型：秋燥。

根据《内经》四时主气，内应五脏的理论，燥为秋令之气，内应于肺，故燥热病邪侵袭病变以肺为主。②易燥伤津液燥胜则干，热盛伤津，燥与热邪俱易伤阴耗津，所以温燥初起，邪在肺胃时，即有明显的津液干燥症：口鼻唇咽干燥、皮肤干燥、咳嗽少痰，舌苔少津等。③易从火化燥热病邪亢盛可从火化，上干清窍，出现耳鸣、目赤、龈肿咽痛等。致病特点

秋燥是感受燥热病邪所引起，初起邪在肺卫时即有津液干燥表现的急性外感热病。本病具有以下特点：（1）发病多在初秋燥热偏盛时节；（2）发病初起邪在肺卫时即有明显津液干燥表现（口、鼻、唇、咽、皮肤等干燥，咳嗽少痰等）。（3）以肺为病变中心，以燥干阴液为主要病理变化；（4）本病病势较轻，传变较少，易于痊愈，以伤肺胃之阴者多，极少出现邪入营血或下焦肝肾的病变。

5.温热病邪形成：伏寒化温这一认识源于《内经》：“冬伤于寒，春必病温”的论述。致病类型：春温。①邪气内伏，热自里发：初起即见里热炽盛之证。或发于气分，见灼热烦渴、尿赤等；或发于营分。见斑疹、痉厥、神昏等。致病特点②里热炽盛，易动风动血

里热内炽，易伤血络，迫血妄行，引动肝风，出现神昏、斑疹、痉厥等。③易耗伤阴液，后期多伤肝肾之阴邪热久羁，易劫夺阴津，病程后期多耗伤肝肾之阴，见身热，颧赤，口燥咽干，神倦，或手足蠕动，舌干绛而萎，脉虚等。致病特点

春温是以起病即见里热证候为特征的急性外感热病。本病具有以下特点：（1）多发于春季，冬春之交或春夏之际。（2）发病急骤，病初以里热证候为主要特征。（3）病情重，变化快，发展过程中易入营入血，而出现斑疹、痉厥、昏谵、出血等变症。（4）素体阴虚，病程中伤阴突出，后期以肝肾阴亏为主。含义：温毒病邪是指六淫之邪蕴结不解而形成的属性为温热性质的一类致病因素。其致病与时令季节相关，并能引起流行，故又称为温热时毒。包括风热时毒、暑热时毒、湿热时毒等。致病类型：温毒类疾患。6.温毒病邪致病特点：攻冲走窜，结聚为患含义：是指致病暴疠，具有强烈传染性，并能引起播散、流行的一类致病邪气。致病类型：疫病。

温疫——温热性质的疠气所致；

寒疫——寒凉性质的疠气所致。

7.疠气①致病力强：往往无问老少强弱，触之者即病。②具有强烈的传染性，易引起流行③变化迅速

④病情凶险致病特点

二、发病因素1、正邪因素：温邪能否侵入人体，并导致发病，取决于人体的抗病能力。正如《内经》所说：“正气存内，邪不可干。”在《温疫论》中吴又可也说：“本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。”若群体正气不足，防御力低下，温病则易发生及导致流行。2、自然因素：

气候变化异常，不仅可导致生理功能紊乱，影响人体的抗病能力，而且也会影响温邪的产生和致病。如骤冷暴热，人体不能适应，易感邪发病。如长夏季节炎热多雨，不仅极易滋生湿热病邪，还会影响人体的脾胃运化功能，所以较易感受湿热病邪而发生湿温。如气候反常，或久旱、大涝等自然灾害之后，温邪也易猖獗而广泛传播，从而引起温病的暴发流行。古人所说的“大灾之后，必有大疫，”就反映了自然灾害与温疫的关系。

3、社会因素：

人们所处的社会状况，包括经济条件，营养调配，体育锻炼，卫生习惯，卫生设施，防疫制度等，都会影响到人们的健康水平和防御温病的能力，对温病的发生发展也有重要的影响。如人民生活贫困，营养不良，人体体质差，抗病力弱，且经济文化落后，卫生及防疫设施缺少，加上战争频繁，灾荒不断，社会动荡，人口流动迁徙，可导致温病的频繁发生和流行。这就是一般所称的“大兵之后，必有大疫”。第四讲

温病学温病辨证理论

温病学多媒体教学系列课件一、概述

分析鉴别之意温病的辨证症状体征的总称（一）温病辨证的概念辨证理论指导四诊分析诊断分析综合（二）温病辨证理论的立论依据（1）卫气营血理论依据《内经》中的卫气营血指人体的生理功能以及维持人体生理功能的营养物质，它由水谷精微所化生，其分布和化生有表里层次和先后的不同。源于《内经》而有所发展。卫、气卫：循皮肤之中，分肉之间最浅脉外气：熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉较深水谷精微营：和调五脏，洒陈六腑深脉中营、血血：营注于脉，化以为赤成血,最深以荣四末，内注五脏六腑（2）三焦辨证理论依据源于《内经》、《难经》上焦：胃上口，胸中部分，心肺。气化如雾中焦：胃府所在地，脾胃（肠）。水谷精微的疏布和运化如沤下焦：胃下口以下，肝、肾、大小肠、膀胱等。排泄的通道如渎三焦辨证三焦辨证系清代吴鞠通所创立始上焦传中焦终下焦或表现为湿热弥漫三焦温邪袭表，卫气被郁，肺气失宣；病机特点发热，微恶风寒，口微渴。辨证要点二、卫气营血辨证（一）卫气营血的证候及病理1、卫分证发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数。

主要症状主要症状壮热不恶寒而反恶热，多汗，口渴喜冷饮，舌红，苔黄燥，脉洪大；病机特点邪入气分，正邪剧争，热炽津伤辨证要点壮热，不恶寒，口渴，苔黄。

邪退病愈正能抗邪气分正气不支深入营血分2、气分证气分证的转归卫分

主要症状身热夜甚，心烦不寐，时有谵语，口干但反不甚渴饮，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数；病机特点营热阴伤，扰神窜络;辨证要点身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛；气分转出营分内传血分3、营分证营分证的转归主要症状身热夜甚，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌深绛。病机特点耗血动血，瘀热内阻辨证要点身灼热，斑疹，急性多部位、多窍道出血，舌质红绛。病情缓解正确救治血分气随血脱死证4、血分证血分证的转归—————————————————————————————————————————————————————————————————证型

病理

证候

辨证要点

———————————————————————————————————————

温邪袭表，

发热，微恶风寒，头痛，

发热，微恶寒，

卫

肺卫失宣

无汗或少汗，或咳嗽，口

口微渴。

微渴,舌苔薄白,舌边尖红，

脉浮数。

───────────────────────────────————————

邪入气分，

壮热,不恶寒,反恶热,汗

壮热，不恶寒，

气

热炽津伤

多,渴喜饮凉,尿赤,舌质

口渴，苔黄。

红,苔黄,脉数有力

──────────────────────────────————————─

热灼营阴,

身热夜甚,口干,反不甚渴

身热夜甚,

营

扰神窜络

饮,心烦不寐,时有谵语,

心烦谵语,

斑疹隐隐,舌质红绛,脉细数。

舌红绛。

———————————————————————————————————————

动血耗血,

身热,躁扰不安，昏狂谵妄

斑疹,出血见症

血瘀热交结

吐血、衄血、便血、溲血

舌质深绛。

斑疹密布，舌质深绛。

———————————————————————————————————————（二）卫气营血证候病位的

浅深轻重及相互传变卫分证气分证营分证血分证实质性病变功能性病变初表浅轻里盛深重最深最重病位病情三、三焦辨证

三焦辨证是清代吴鞠通创立的辨证纲领，是温病学理论体系的重要组成部分。(一)三焦的证候与病理(二)三焦证候的相互传变1、邪在上焦温病邪在上焦，包括手太阴肺与手厥阴心包的病变。常见以下证型：

（1）邪袭肺卫（2）邪热壅肺（3）湿热阻肺（4）邪陷心包（5）湿蒙心包(一)三焦的证候与病理邪袭肺卫卫受邪郁，肺气失宣。发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴舌边尖红，苔薄白，脉浮数等。发热，微恶风寒，咳嗽。病理特点症状表现辨证要点邪热壅肺湿热阻肺邪热壅肺，肺气闭郁。身热，汗出，咳喘，口渴，苔黄，脉数等。身热，咳喘，苔黄。湿热阻肺，肺气失宣。身热不扬，恶寒，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓。恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻病理特点症状表现辨证要点病理特点症状表现辨证要点邪陷心包湿蒙心包

心包受邪途径逆传渐传直中神昏，肢厥，舌绛邪陷心包，机窍阻闭湿热酿痰，蒙闭心包昏蒙，苔腻病理特点症状表现辨证要点病理特点症状表现辨证要点身热，神昏，肢厥，舌蹇舌绛身热，神识时清时昧，苔腻

2、邪在中焦（中期或极期）（1）胃的证候与病理壮热，大汗，渴饮，苔黄燥，脉洪大病理特点胃经热盛，热炽津伤症状表现辨证要点壮热，大汗，心烦面赤，渴饮，苔黄燥，脉洪大而数。阳明热结湿热积滞（2）大肠的证候与病理病理特点阳明热结，传导失司症状表现辨证要点湿热积滞，搏结肠腑身热，烦躁，胸闷痞满，腹痛，大便溏垢，便下不爽，舌赤，苔黄腻，脉滑数病理特点症状表现辨证要点日晡潮热，神昏谵语，大便秘结或热结旁流，腹部硬满疼痛，苔焦燥，脉沉实有力（3）脾的证候与病理病理特点湿热困阻，升降失司症状表现湿重于热：身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻等湿渐化热：身热逐渐增高，不为汗衰，烦躁，脘腹痛满，恶心欲吐，舌绛苔黄腻辨证要点身热，脘痞，呕恶，苔腻3、邪在下焦足少阴肾经（1）肾的证候与病理病理特点邪热久羁，耗伤肾阴症状表现辨证要点低热，手足心热甚与手足背，神疲萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚（2）肝的证候与病理足厥阴肝经病理特点肾精耗损，水不涵木，虚风内动症状表现辨证要点五心烦热，神倦肢厥，耳聋，手指蠕动或瘛疭，心中憺憺大动，甚至心中作痛，舌干绛而萎，脉虚（3）下焦温病的转归“在下焦则无非邪热深入，消铄津液，涸尽而死也。”

吴鞠通下焦治疗得当逐渐痊愈正能胜邪阴精耗竭阴竭阳脱死亡（二）三焦证候的病位浅深及其相互传变

上焦手太阴肺卫的病变初期病位浅中焦脾胃肠的病变中期病位深下焦肝肾的病变后期病位最深

吴氏提出的“始上焦，终下焦”包括顺传逆传温邪温邪上焦手太阴肺卫中焦足阳明胃传至上焦手太阴肺卫手厥阴心包经传至一、辨斑疹、白

斑疹

白第五讲诊法形态

斑：

形态

疹斑：阳明热毒,内迫营血，血从肌肉外溢所致；疹：邪热郁肺，内窜营分，血从肌肤血络外发而成。故有“斑出阳明，疹出太阴”之说陆子贤说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”即为此意。

成因斑疹均为热邪深入营血1、斑疹的诊察要点

（1）观察斑疹的色泽；（2）斑疹的多少与分布；

斑疹的诊察要点及其临床诊断意义红为斑疹的正色，是气血流畅、邪热外达的征象。

斑

轻证重证轻证重证危证斑疹形态稀疏、均匀、松浮朗润如洒于皮面：提示热毒较轻，邪热有外达之机；斑疹形态稠密、紧束有根甚至融合成片：提示热毒锢结。

多少与分布2、辨斑疹的临床意义（1）斑疹的出现标志着邪热深入营血；（2）斑疹外透，标志着内伏之邪有外透之机，但“宜见不宜见多”；（斑疹宜见红活荣润，稀疏均匀，以示邪热有外透之机；见多指斑疹稠密融合成片，色黑或紫，示热毒深重，故不宜见多。）（3）通过观察斑疹的色泽、形态、分布及伴见的脉症，以了解温病邪的轻重、正气的盛衰。（4）为治疗提供依据：

治则：

斑——清胃泄热，凉血化斑；

疹——宣肺达邪，凉营透疹。如斑疹并见，则治以化斑为主，兼以透疹。二、辨白

1.含义2.成因3.外发特点4.临床意义5.治疗

临床意义：（1）辨病证性质——说明是湿热为患；（2）辨病程阶段——气分；（3）辨津气盛衰：（4）为治疗提供依据：治疗原则：透热化湿，宣畅气机方药：薏苡竹叶散（薏苡仁、竹叶、飞滑石、白寇仁、连翘、茯苓、白通草）禁忌：忌用疏散纯苦清热之品恐凉遏冰伏。

三、辨舌

（一）舌苔

（二）舌质

（三）舌态

概述

辨舌是中医的重要诊断方法之一，尤其在温病诊断上更具有特殊的意义。因为舌为心之苗窍，人体有很多经络与之相通，因此许多内在的病变可以从舌象上反映出来，吴坤安说：“病之经络、脏腑、营卫气血、表里阴阳，必形与舌”，尤其在温病过程中，舌象的变化既迅速又明显。

前言：（一）舌苔

颜色

润燥

厚薄主要内容舌苔白厚而腻

湿阻气分，浊邪上泛。多见于湿温病，邪在气分，湿浊偏重。脾湿未化，胃津已伤，津液不能上承；或胃燥肺气受伤，不能布化津液。舌苔白厚而干燥：舌苔白厚如碱状（白碱苔）：

温病兼有胃中宿滞，夹秽浊郁伏。多见于湿热类温病。邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液被劫。舌苔白厚质地干硬如砂皮（白砂苔）：满舌生有松浮的白衣（白霉苔）：

或如霉状；或生霉点。主秽浊之气上泛，胃气衰败。多见于温病后期，预后较差。舌苔老黄，焦燥起刺，或中有裂纹为热结肠腑，阳明腑实的征象。焦燥起刺舌苔黄腻或黄浊：皆为湿热病湿渐化热，蕴蒸气分的征象，多见于湿温病湿热流连气分的邪热偏盛或湿热俱盛证。舌苔灰、黑厚而焦燥甚至质地苍老：

为阳明应下失下，邪热内结，阴液耗损，病在气分的征象。舌苔灰、黑粘腻：

温病兼痰湿内阻。为胸膈素有宿痰，复感温邪的征象，多伴发热、胸闷、渴喜热饮等。（二）舌质

色泽

主要内容润燥1.红舌

指比正常人舌色稍红的舌质，多为邪热炽盛渐入营分的标志。温邪在卫气分，舌红局限在边、尖部位，罩有薄白苔；邪在气分，舌红，多罩黄苔,皆与邪入营分全舌纯红无苔不同。色泽:舌尖红赤起刺：

多见于红绛舌的早期，为心营之热初起或为心火上炎之征象。舌绛上罩粘腻苔垢：为热在营血而兼有痰湿秽浊之气。舌绛不鲜，干枯而萎：为邪热久留，肾阴欲竭之象，病情危重。舌紫起刺，状如杨梅（杨梅舌）：

为血分热毒极盛，常为动血或动风之先兆。舌淡紫青滑：为阴寒内盛，血络瘀滞之象。可见温病后期，阴损及阳，阳气外脱。（三）舌态1.舌体肿胀2.舌体强硬3.舌卷囊缩4.舌体短缩5.舌斜舌颤6.舌体痿软主要内容舌体肿胀：较正常舌体明显增大。舌赤为热毒侵犯心脾，导致络血沸腾，气血壅滞之征象；若兼舌苔黄腻垢，则为湿热蕴毒上泛于舌。

舌体强硬：为气液不足，络脉失养所致，每为动风痉厥之兆。

舌卷囊缩：为热入足厥阴之危象。舌体痿软：为温病后期肝肾阴竭，不能濡养筋脉所致。第六讲

温病学温病的辨治

温病学多媒体教学系列课件一、温病卫气营血分证论治

（一）卫分证1、风热犯肺卫【证候】发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，口微渴，微咳，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。【病机特点】风热病邪侵袭肺卫，卫阳被遏，肺气失宣。【辨证要点】发热，微恶风寒，口微渴，咽喉红痛，苔白脉浮数。【治法】辛凉解表，宣肺泄热【方药】偏于卫表——银翘散（荆芥，豆豉，薄荷，牛蒡子，银花，连翘，竹叶，生甘草，桔梗，鲜苇根）

偏于肺络——桑菊饮（桑叶、菊花、杏仁、薄荷、连翘、桔梗、芦根、生甘草）

银翘散中荆芥，豆豉等辛散透表之品合于大队辛凉药物中，且银花，连翘用量大，并配竹叶清热，故本方解表力较胜，吴鞠通称“辛凉平剂”，适用于风温初起，邪袭肺卫病偏于表，临床以发热微恶风寒，无汗或少汗等为主症的表热较重者。

桑菊饮中多位辛凉之品，力轻平和，方中用薄荷，桑叶解表，其解表力逊于银翘散，吴氏称“辛凉轻剂”。方中杏仁宣肺止咳，其力优于银翘散，适用于邪袭肺卫，偏于肺失宣降，而表证较轻，临床表现以咳嗽为主症，全身症不重者。

2、燥热犯卫【主证】发热，微恶风寒，头痛少汗；干咳无痰或痰少而粘，咳甚则声音嘶哑，咽干鼻燥，口微渴；舌边尖红，苔薄白而燥，右脉数大。【病机】燥热袭表，肺津受伤【辨证要点】发热微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥

【治法】辛凉甘润，轻透肺卫【方药】桑杏汤（《温病条辨》）桑叶、豆豉——清宣透热解表，疏散肺卫燥热杏仁、贝母——宣肺止咳栀子皮——质轻入上焦，清泄肺经燥热沙参、梨皮——甘寒，养阴生津润燥。3、暑湿内蕴，寒邪束表

【主证】发热恶寒，头痛无汗，身形拘急，胸闷脘痞，心烦，舌苔薄腻。

【病机】外有表寒，里有暑湿【辨证要点】表寒证＋暑湿内蕴

【治法】疏表散寒，涤暑化湿

【方药】新加香薷饮

香薷——辛温散寒，祛暑化湿（香薷为夏月麻黄）

厚朴——燥湿和中，理气开痞

银花、连翘——清热涤暑

扁豆花——清暑散邪

4.湿遏卫气

【证候】身热不扬，午后热势较显，恶寒，无汗或少汗，头重如裹，身重酸困，四肢倦怠，胸闷脘痞，口不渴，苔白腻，脉濡缓。【辨证要点】恶寒、身热不扬、胸闷脘痞、苔白腻。【治法】芳香辛散，宣化表里湿邪【方药】藿朴夏苓汤或者三仁汤

藿朴夏苓汤（《医原》）

藿香半夏赤苓杏仁生苡仁蔻仁猪苓

泽泻淡豆豉厚朴。

三仁汤（《温病条辨》）

杏仁飞滑石白通草白蔻仁竹叶厚朴生薏仁半夏。

杏仁－开上

藿朴夏苓汤豆豉、藿香：疏表透邪

苡仁、猪苓、泽泻：淡渗利湿

（芳化及渗湿作用较强，

夏朴蔻－畅中适用于湿邪较重，热象

不显，表证较著者）

三仁汤薏仁－渗下

竹叶、滑石、通草：泄热利湿

（更适用于湿中蕴热者）

卫分证辨证要点证候治法代表方风热在卫发热，微恶寒，口微渴，无汗或少汗，头痛，或咳嗽，口微渴，舌边尖红，舌苔薄白，脉浮数疏风泄热银翘散燥热在卫头痛，少汗，口鼻唇咽干燥，咳嗽少痰，舌边尖红，舌苔薄白欠润，右脉数大辛凉甘润，清透肺卫桑杏汤湿热在卫身热不扬，午后热甚，头重如裹，身重肢倦，胸闷不饥，口不渴，苔白腻，脉濡缓宣表化湿藿朴夏苓汤暑湿内蕴寒邪侵表头痛无汗，身形拘急，胸脘痞闷，心烦，时有呕恶，舌苔薄腻，脉浮濡数。解表清暑化湿新加香薷饮（二）邪入气分(以阳明胃热为代表）

【证候】壮热，不恶寒反恶热，面赤，多汗，心烦，渴喜冷饮，舌质红苔黄燥，脉洪大有力。【病机特点】邪入阳明，热炽伤津。壮热面赤，不恶寒反恶热——邪热入里，正邪剧争，里热蒸腾，发越内外。多汗——热迫津外泄。口渴引饮——里热津伤，汗多失津。多汗——热扰心神。【辨证要点】壮热，多汗，渴饮，脉洪大，苔黄燥。【治法】清热生津【方药】白虎汤本证用白虎汤取其清泄宣透，该方称之为“辛凉重剂”。方以石膏性味辛寒，入肺胃二经，辛能宣透，寒可清泄，能清热解肌，达热出表，可除气分高热；知母苦寒而性润，入肺胃二经，清热养阴，知母配石膏，可增强清热止渴除烦之力；生甘草泻火解毒，粳米可护养胃气，驱邪而不伤正。四药配伍，共奏清热生津之功效。

白虎汤虽为气分热炽良剂，但药专力猛，临证应慎重使用。吴鞠通提出白虎汤的运用四禁：

“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。”

【证候】身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽燥口干而反不甚渴饮，舌质红绛而干，脉细数。【病机特点】热灼营阴，心神被扰（三）热入营分【病机分析】身热夜甚——邪入营分，热灼营阴；咽燥口干反不渴——热蒸营阴，营气上潮；心烦躁扰，甚或时有谵语——营气通于心，营热扰心；斑疹——热窜血络，血热妄行，溢于肌肤；苔薄——邪热由气传营；舌红绛、脉细数——邪入营分之征。【辨证要点】身热夜甚，心烦谵语，舌红绛。【治法】清营养阴，透热转气【方药】清营汤（《温病条辨》）

水牛角——咸寒，清心营热毒；

黄连——苦寒，配合水牛角清热解毒；

生地、麦冬、玄参——滋营阴，清营热；

银花、连翘、竹叶——性凉质轻，轻清透热，宣通气机，使营热外达，透出气分外解，此为叶天士“入营犹可透热转气”之法；丹参——活血，清除脉络瘀热。诸药配合，奏清营解毒，透热养阴之效。【证候】身灼热，躁扰不安，甚至昏狂谵语，斑疹显露，或斑色紫黑，急性多部位、多窍道出血，舌深绛，脉细数。【病机特点】耗血动血，瘀热交结【治法】清热凉血，散血养阴【方药】犀角地黄汤（《温病条辨》）方中用水牛角清心凉血；生地凉血养阴；两药相配凉血止血，滋阴养血；芍药配丹皮清热凉血，活血散瘀。（四）热盛动血【证候】壮热，渴饮，目赤，头痛，心烦躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐。甚或大渴引饮，头痛如劈，骨节烦痛，烦躁不安，甚或昏狂谵妄，或发斑吐衄，舌绛或深绛，苔黄燥，脉滑数、弦数或洪大有力【病机特点】气分邪热未罢，营血分热毒又起，热邪燔炽于气营（血）【治法】气营两燔：气营两清（清气凉营）气血两燔：气血两清（五）热燔气营（血）【方药】气营两燔：加减玉女煎（玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方）

（生石膏、知母、玄参、细生地、麦冬）

气血两燔，以斑疹为显露者：化斑汤

（白虎汤加玄参、犀角）

气血两燔，热毒亢盛的重证：清瘟败毒饮

（系白虎汤、凉膈散、黄连解毒汤、犀角地黄汤组方加减而成）（石膏、知母、水牛角、生地、玄参、丹皮、赤芍、黄连、黄芩、栀子、连翘、竹叶、桔梗、甘草）二、三焦分证的辨证论治（一）上焦的病变：包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。1、手太阴肺的病变（1）邪袭肺卫【证候】发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。【病机特点】邪袭肺卫，卫阳被遏，肺气失宣。【治法】辛凉透邪，宣肺泄热【方药】桑菊饮（《温病条辨》）

桑叶、菊花、连翘、薄荷：辛凉透邪泄热

杏仁、桔梗、甘草：宣肺止咳

芦根：生津止渴（2）邪热壅肺

【证候】身热，汗出，烦渴，渴喘，咯痰粘稠不爽，甚则气急鼻煽，胸闷胸痛，舌红，苔黄，脉数。【病机特点】邪热壅肺，肺气闭郁，肺失宣降身热汗出——肺热郁蒸，迫津外泄；口渴——里热伤津；渴喘，甚则气急壁扇——邪热壅肺，肺气宣降失司胸痛——肺气郁闭，脉络不通咳痰粘稠不爽——肺气不宣，邪热炼液成痰【辨证要点】身热，烦渴，渴喘，痰黄【治法】清热宣肺平喘【方药】麻杏石甘汤

麻黄配杏仁：宣开肺气，平喘止咳；

麻黄配石膏：清宣肺热；

甘草：调和诸药。四药相合，共奏宣肺泄热，止咳平喘之效。麻黄、石膏配伍意义：

麻黄辛温，具发汗解表，宣肺平喘之功

石膏辛寒，善清阳明胃热方中麻黄与石膏配伍，麻黄得石膏寒凉之制约，则功专在宣肺平喘，不在发汗解表；而石膏得麻黄升发之气，则专于清泄肺热，不在于清泄胃热。因此本方实为清泄肺热的良方，临证可据肺气郁滞及邪热的轻重程度，调节药量比例。（3)肺热腑实

【证候】身热，痰涎壅盛，喘促不宁，腹满，便秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。【病机特点】肺经痰热壅阻，肠腑热结不通，肺肠并病。身热——气分邪热不解痰涎壅盛，喘促不宁——痰热肺阻，肃降无权。腹满，便秘——阳明腑实热结，腑气不通则腹满。由于腑气不降则腑气不通，腑气不通则肺热无从外泄，故本证实系肺与大肠相互影响所致。【辨证要点】痰喘，潮热，便秘。【治法】宣肺化痰，泄热攻下。【方药】宣白承气汤

生石膏:清泄肺胃之热；

杏仁，瓜蒌皮:宣降肺气，化痰定喘;

大黄:攻下腑实.本方因有宣肺通腑之效，故称宣白承气汤。【临床运用及加减】本方用于治疗肺系感染性疾病疗效好。常有报道：治疗肺系感染性疾病，常在清泄肺热的同时，佐以通腑。2、手厥阴心包的病变（１）热陷心包

【证候】身灼热，神昏谵语，或昏愦不语，舌謇肢厥，舌色鲜绛，脉细数。【病机特点】邪热闭阻心包，机窍阻闭身灼热——邪热闭阻于内。肢厥——阳气不能达于四肢。热闭愈重，肢厥愈重，即“热深厥亦深，热微厥亦微”。神昏谵语或昏愦不语——邪热闭阻心窍舌謇——邪热阻于心窍，脉络不利，舌体转动不灵、言语不清。【辨证要点】身热肢厥，神昏谵语，舌色鲜绛。【治法】清心凉营，豁痰开窍。【方药】清宫汤送服安宫牛黄丸，或至宝丹、紫雪丹（凉开“三宝”）

清宫汤（《温病条辨》）

犀角：清心凉营玄参心、莲子心、连心麦冬：清心滋液竹叶卷心、连翘心：清心泄热清宫汤专清心经包络之邪热。

安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹：三方皆性凉而有清热解毒，开窍止痉之功，属凉开之剂，治疗温热病窍闭神昏之危症，有温病“三宝”之称。

安宫牛黄丸：药性最凉，长于清热解毒，多用于高热昏迷证；

紫雪丹：药性偏凉，长于凉肝息风止痉，多用于高热惊厥证；

至宝丹：长于芳香辟秽，开窍醒神，多用于窍闭谵语证。(2)湿热酿痰，蒙蔽心包【临床表现】身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑而数。【病机分析】气分湿热酿蒸痰浊,蒙蔽心包【治疗方法】清热化湿，豁痰开窍。【代表方剂】菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹菖蒲郁金汤（《温病全书》）

石菖蒲广郁金炒山栀青连翘细木通鲜竹叶粉丹皮淡竹沥灯芯紫金片（即玉枢丹）菖蒲、郁金、竹沥、紫金片：化湿豁痰开窍醒神山栀、丹皮、连翘、竹叶：清泄湿中之热木通、灯芯：导湿热下行苏合香丸：化湿辟秽、芳香开窍（属于温开剂）适用于湿浊偏盛，热势不著者至宝丹：芳香辟秽，开窍醒神（属于凉开剂）适用于热偏重者湿热酿痰蒙蔽心包证与热闭心包证的鉴别

湿热酿痰蒙蔽心包热闭心包症状神志异常神志昏蒙，程度较轻，时有谵语，昏谵或昏愦，程度较重其它症状身热不退，朝轻暮重，苔黄腻，脉濡滑数身灼热肢厥，舌蹇，舌纯绛鲜泽，脉细数病机湿热痰浊蒙蔽心包，干扰心神(气分)热邪内陷心包，闭阻心窍(营血分)治法豁痰开窍清心开窍方药菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹清宫汤送服凉开“三宝（二）中焦的病变：包括胃、肠、脾的病