对透析液钙浓度选择的新认识-21

-1-对透析液钙浓度选择的新认识慢性肾脏病患者终末期肾功能衰竭由于1-25(OH)2D3合成缺陷导致以低钙高磷为特征的钙磷代谢紊乱

进而出现继发性甲状旁腺功能亢进

引发肾性骨病

慢性肾脏病患者活性维生素D3

含钙的磷结合剂对维持性血透患者使用高浓度钙离子透析液

提高患者的钙离子水平

降低血PTH降低肾性骨病的发生

在临床治疗中:在临床上似乎存在一种危险倾向

不论是否存在低钙血症不论iPTH水平是否增高

危险！使用含钙的磷结合剂和活性维生素D高钙透析液的治疗变成了滥用！！！我们必须意识到:其结果导致越来越多的透析患者合理选择透析液钙浓度减轻钙负荷减少转移性钙化的发生成为目前血透治疗的新理念！维持性血透患者钙磷代谢现状高钙血症对维持性HD患者的危害低钙透析液的临床应用应用低钙透析液的不良反应如何选择透析液的钙浓度

2007年有血钙登记资料的1597例患者中，血钙达标的占53.6%；血钙＞2.37mmol/L占27.5%；血钙＜2.11mmol/L占18.9%

2007年北京市血透质控中心统计报告维持性血透患者血钙达标情况分析

对1235例有年龄资料的透析患者的分析显示：21-30岁患者血钙达标率偏低为33.3%，31-50岁患者血钙达标率最好为53.3%，其他年龄段达标率在42%左右。(血钙2.11～2.37mmol/L)

2007年北京市血透质控中心统计报告

在透患者按年龄分组血钙达标率

有血磷登记资料的1633人，透前血磷达标的占50.2%；血磷＞1.78mmol/L占44.8%；血磷＜1.13mmol/L占5.0%维持性血透患者血磷达标情况分析

2007年北京市血透质控中心统计报告

2007年有血iPTH登记资料的1137例患者iPTH达标率偏低占28.5%，而小于150pg/ml的较2005年和2006年明显增加维持性血透患者血iPTH达标情况分析

2007年北京市血透质控中心统计报告目前多项研究显示，稳定的血透病人血钙水平并不低。而且由于含钙的磷结合剂及高钙透析液的广泛应用，导致了血钙水平的升高。正象2007年北京统计资料所显示，正常和高血钙的透析患者高达81.1%值得注意的是：如何避免这一医源性因素引起的血管钙化如何调整好CRF维持性HD患者的钙磷代谢将是临床上必须解决好的重要问题！

维持性血透患者钙磷代谢现状高钙血症对维持性HD患者的危害低钙透析液的临床应用应用低钙透析液的不良反应如何选择透析液的钙浓度

对205例维持性血液透析患者进行了横断面研究，通过多元回归和逻辑回归分析比较，发现血钙、磷水平与血管钙化评分密切相关，而且是冠状动脉钙化的独立危险因素

PaoloRaggietl.JACC,2002,V39N4:695-701

随着血管钙化评分的增高，冠状动脉硬化性疾病的发病率也逐渐增加血透患者血管钙化评分和冠状动脉硬化性疾病发病率之间的关系钙磷代谢紊乱导致了HD患者的血管钙化和心血管疾病的风险GA

Block,AJKD.1998V31(4)：607-17

血磷大于7.9mg/dL时相对死亡风险是血磷4.5-5.5mg/dL时的1.39倍血磷水平五节段相对死亡风险对2669例维持性血透患者血磷的分布分析GA

Block,AJKD.1998V31(4)：607-17

钙磷乘积大于72mg2/dL2时其相对死亡风险是钙磷乘积

42-52mg2/dL2时的1.34倍。是两年内死亡率的强预测因子

相对死亡风险血钙磷乘积五节段对2669例维持性血透患者钙磷乘积的分布分析

Shuichietal.Circulation.1998;98:1302-1306

αD3可促进钙化培养的牛血管平滑肌细胞的钙化随着其浓度的增高，钙的沉积量也显著增加活性维生素D对血管钙化的促进作用钙沉积量钙化介质直接抑制PTHrP的表达刺激碱性磷酸酶活性刺激骨桥蛋白的表达促进血管的钙化内源性血管钙化抑制因子作者研究认为：维持性血透患者钙磷代谢现状高钙血症对维持性HD患者的危害低钙透析液的临床应用应用低钙透析液的不良反应如何选择透析液的钙浓度K/DQI指南(1)血钙维持在正常范围或正常的低限2.10~2.37mmol/L(观点)(2)血磷1.13~1.78mmol/L（证据）(3)

钙磷乘积<55mg2/dl2（证据）(4)iPTH150~300ng/LK/DOQIclinicalpracticeguidelinesforbonemetabolismanddiseaseinchronickidneydisease.AmJKidneyDis.2003(suppl3)血液透析或腹膜透析患者使用钙离子浓度为1.25mmol/L的透析液另外要根据病人的具体情况适当增加或减少透析液钙离子浓度研究者研究机构年份研究对象病例数观察时间结论：低钙析液减轻钙负荷、降低钙磷乘积、防止转移性心血管钙化陆文进等北京中日友好医院2004高钙血症的维持性血液透析患者246个月

是孙鲁英等北大一院2004血钙正常且稳定的维持性血液透析患者123个周

是刘俊铎等天津市第一中心医院2004维持性血液透析患者581个月

是王成等中山大学2006维持性血液透析患者，先高钙透析6个月，再用低钙透析6个月206个月

是王海涛等卫生部北京医院2006血清全段iPTH水平低于100pg/ml的HD患者2612个月

是徐耀文等上海瑞金医院2006维持性血液透析患者，P＞1.78mmol/L,iPTH＜300pg/mL,未用αD3306个月

是

应用低钙透析液文献汇总研究者研究机构年份研究对象病例数观察时间结论：低钙透析液减轻钙负荷、降低钙磷乘积、防止转移性心血管钙化姚萍等哈尔滨医科大学2007维持性血液透析患者365次HD

是孙秀丽等包头市中心医院2008维持性血液透析患者483个月

是王宁宁等青海省人民医院2008发生继发性甲旁亢的维持性HD患者216个月

是张江淮等合肥医科大学2008维持性血液透析患者306个月

是袁自宏等皖南医学院2008维持性血液透析患者639个月

是

应用低钙透析液文献汇总单次应用1.25和1.75mmol/L的透析液对钙、磷和PTH的影响

使用高钙透析治疗后

血钙较透析前明显升高14.8%，差异有统计学意义(P＜0.05)

PTH有所下降，但差异无统计学意义(P＞0.05)使用低钙透析液单次治疗4h后

血钙仅轻度下降7.5%，但无统计学意义(P＞0.05)

甲状旁腺素升高，差异有统计学意义（P＜0.05)

王成等.中国血液净化,2006,5(9):663-666临床内科杂志，2004，21：731-732

北大一院的研究结果显示：

单次使用高钙透析液明显增加了钙负荷,高钙透析液仅适用于低钙血症

的病人。低钙透析液适用于透前血钙水平高于正常或在正常高限的患者,长

期应用要注意监测iPTH水平。

透前血钙水平在正常范围的患者单次使用不

同钙浓度的透析液对高钙血症发生率的影响血透患者使用低钙透析液治疗6个月后，血钙无明显下降(P＞0.05)血磷和钙磷乘积显著下降(P＜0.05)表明：低钙透析液能有效的纠正钙磷代谢紊乱不同钙浓度HD治疗6个月患者血钙、磷和钙磷乘积的变化

王成等.中国血液净化,2006,5(9):663-666随着治疗时间的延长，当大于三个月时，低钙透析的PTH水平明显增高

高钙和低钙透析治疗对血PTH水平的影响

王成等.中国血液净化,2006,5(9):663-666

--与使用高钙透析液相比，长期应用(6个月)低钙透析液进行透析治疗，钙负荷减轻，血磷和钙磷乘积下降。但血清甲状旁腺素升高。

--如果血液透析患者的血钙浓度长期处于较低水平,则可能刺激甲状旁腺增生,使iPTH增高。因此使用低钙透析液长期透析时应监测血PTH水平由上述结果可以看出：含钙的磷结合剂容易引起高血钙,会加重钙潴留和重要脏器的转移性钙化,使其在临床应用受到限制。

是否能够有效控制血磷而又不导致高钙血症呢？

应用低钙透析同时联合碳酸钙治疗HD患者的高磷血症成为可能,能使HD患者的血钙、血磷均维持在正常范围

低钙透析液联合碳酸钙治疗6个月血钙、血磷及iPTH的变化

低钙透析联合碳酸钙治疗6个月后,血钙无明显上升血磷呈明显下降

低钙透析联合碳酸钙治疗能维持比较正常的血钙、血磷浓度徐耀文等.中国实用内科杂志,2006,26(12):907-33-

最好同时服用碳酸钙,以防止出现继发性甲旁亢。

严格控制磷的摄入，每日磷摄入量不能超过800～1000mg。

密切监测iPTH水平，当iPTH＞300pg/mL时应给予活性维生素D3进行干预。对有心脏疾患、心收缩功能差、低血压患者，慎用低钙透析液。长期使用低钙透析液时需注意:维持性血透患者钙磷代谢现状高钙血症对维持性HD患者的危害低钙透析液的临床应用应用低钙透析液的不良反应如何选择透析液的钙浓度应用低钙透析液可使QTc离散度增加

ESRD患者接受不同钙浓度透析液治疗后QT间期的变化

接受不同钙浓度的透析液行HD中QTc间期与钙离子浓度呈负性相关

透析前透析后SATUE.etl.KidInt,2000,（57):2117-2122多变量回归分析可见血清钙离子是唯一与QTc间期变化有关的独立因素。使用低钙透析液行HD可使QTc离散度增加，从而易诱发室性心律失常和心脏猝死的发生因此作者提出有心脏病史的患者应当避免使用低钙透析液改变血清钙离子的水平可能影响到患者的血压故理论上应用低钙透析液能够减少钙负荷降低血液透析患者的血压体内血清钙离子能够改变血管张力调节心脏收缩从而影响血压应用低钙透析液可使部分患者血压降低王成等.中国危重病急救医学,2007,19(4):236对于那些透前血压正常或偏低的患者要注意低血压的问题两种钙浓度透析液治疗过程中患者血压的变化

维持性血透患者钙磷代谢现状高钙血症对维持性HD患者的危害低钙透析液的临床应用应用低钙透析液的不良反应如何选择透析液的钙浓度2003年K/DOQI指南建议

在目前阶段，最合理的透析液浓度应该是1.25mmol/L。这一浓度是目前应用含钙的磷结合剂以及活性维生素D衍生物治疗骨及甲状旁腺异常情况下的最佳选择。K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforbonemetabolismanddiseaseinchronickidneydisease.AmJKidneyDis.2003(suppl3)

透析液的钙浓度可能需要多次调整。在低PTH伴动力缺失性骨病发生时，应考虑更低的透析液钙浓度(0.75～1.0mmol/L)。

同时需要防止过度刺激PTH分泌而导致高转运骨病，如果PTH＞300pg/ml,透析液的浓度应再次调整。

2003年K/DOQI指南建议0.75mmol/L至1.0mmol/L甚至更低浓度的透析液可以用来治疗长期透析病人以及非肾病患者的高钙血症。

但此种治疗长期使用会导致显著的矿物质流失。

当常规治疗难以维持钙平衡时，需要使用高钙浓度的透析液(1.75mmol/L)。K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforbonemetabolismanddiseaseinchronickidneydisease.AmJKidneyDis.2003(suppl3)2009年6月，KDIGO进一步发表了CKD合并矿物质和骨异常诊断、评价、预防和治疗的临床实践指南，即CKD-MBD2010年5月，KDOQI又进一步对KDIGO指南有关CKD合并矿物质和骨异常诊断、评价、预防和治疗的临床实践方面的内容进行了补充最新的KDIGO指南KDIGO指南CKD–MBD的治疗目标为降低高血磷和维持血钙CKD3-5期患者，建议血清磷维持在正常范围(2C)

对CKD5D患者建议将升高的血磷降至正常范围(2C)CKD3期-5D患者，建议维持血清钙在正常范围（2D）建议CKD5D患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约二到九倍（2C）。KidneyInternational2009;76(Suppl113):S1–S130.KidneyInternational2009;76(Suppl113):S1–S130.KDIGO指南对控制血钙的建议

CKD3期-5D患者，建议维持血清钙在正常范围（2D）。CKD5D患者，建议使用钙浓度1.25－1.50mmol/l（2.5－3.0mEq/l）的透析液（2D）。

AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol55,No5(May),2010:pp773-799

2010年5月K/DOQI指南

对于绝大多数成年患者而言，可能都需要维持钙的平衡，而对于存在广泛血管钙化的患者则可能倾向于维持轻度负钙平衡。

钙平衡受到饮食，VitD水平，是否使用VitD或类似物，透析液钙离子浓度等诸多因素的影响。因此，要对患者钙平衡的状态作全面的评估可能比较困难，进而增加了采用不同浓度的钙离子透析液对患者实施个体化治疗的危险性。透析患者每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg，总离子钙的摄入(包括药物及饮食)不要超过2000mg为避免高血钙的发生K/DOQI临床实践指南建议透析病人如果连续两次化验均有高血钙(校正的血钙>2.54mmol/L)

或血全段甲状旁腺激素(iPTH)<150ng/L,不要使用含钙的磷结合剂1对于透前血钙水平正常的患者1.75的透析液明显增加了患者的钙负荷，增加了透后高钙血症的发生2对于透前轻度低血钙或在正常值低限的患者1.5的透析液是适用的，如果发生透后高钙血症，则应改用1.25的透析液3对于透前高血钙或在正常高限的患者1.25的透析液能够明显减轻钙负荷，非常适用。但长期使用应注意监测PTH水平

选择透析液钙离子浓度血钙水平有关CKD-MBD的实验室化验指标是否使用磷结合剂是否使用骨化三醇是否使用VitD类似物是否使用抗钙化的药物治疗的目标

血钙血磷血磷血钙切不可顾此失彼切不可矫枉过正

应统筹考虑，把握全局努力使透析患者达到K-DOQI关于骨代谢的治疗目标！

临床内科杂志，2004，21：731-732谢谢！由于CKD发病率的不断增加，CKD患者的合并症成为世界范围的共性问题，微量避免重复性研究，有效地利用资源，因此，联合世界各国的专家进行改善全球预后的研究变得很重要。2003年12月,作为有别于NKF的非营利性团体,改善全球性肾脏病预后(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcome,KDIGO)的学术组织正式成立。该组织的经费由NKF提供,作为其核心的理事会由来自北美、南美、欧洲、非洲、亚洲等共计19个国家的理事组成。KDIGO的由来KidneyInternational2009;76(Suppl113):S1–S130.KDIGO指南对控制血磷的建议

CKD3-5期（2D）和5D（2B）患者，建议使用磷结合剂治疗高磷血症。CKD3期-5D伴高磷血症患者，如果存在持续或反复的高钙血症，应限制含钙的磷结合剂剂量和/或骨化三醇或维生素D类似物的剂量（1B）。CKD3期-5D伴高磷血症患者，如果存在动脉钙化（2C）和/或动力缺失性骨病（2C）和/或持续低血清PTH（2C），应限制含钙的磷结合剂的剂量（1B）。

KidneyInternational2009;76(Suppl113):S1–S130.KDIGO指南对控制血磷的建议

CKD3期-5D患者，应避免长期使用含铝的磷结合剂，对于CKD5D