放射肿瘤学课件

放射肿瘤学

（RadiotherapyOncology）一、概述1、定义：

放射肿瘤学（radiationoncology)放疗（radiotherapy)

是利用放射性核素产生的

——

放射线（如α、β、γ射线）和各类治疗机（如钴机或加速器）产生的

——

高能γ（χ）射线、电子线、中子束、质子束等单独或结合其他方法治疗肿瘤的临床学科。

2、目的：

最大限度地杀灭肿瘤组织，同时尽可能保护正常组织免受照射，延长患者的生存率，提高患者生存质量。

人们普遍认为癌症是“医学的失败”，患上了癌症便被判了死刑。然而随着现代医学科学的发展，肿瘤的总体疗效有了明显的改善。今天，不管是通过手术、放疗、化疗或综合治疗，已经有45%以上的癌症有可能得到根治，特别是那些疾病早期被发现的患者。

1999年Tubianal报告45%的肿瘤可治愈，其中手术治愈22%，放射治疗治愈18%，化疗治愈5%。据统计目前有65%~75%的肿瘤患者在病程的不同时期，因不同的治疗目的需接受放射治疗。3、放疗在肿瘤治疗中的地位4、放射治疗的发展史(1)1895年11月8—伦琴X线1896年—居里夫人镭1899年—研究人员手部接触性皮肤癌，1903年因转移致死。1902年—X线治疗皮肤癌1913年—CoolidgeX球管1922年—深部X线机；巴黎肿瘤大会上Cutard、Hautant报告放疗治愈喉癌。1934年—Cutard分割照射20世纪30年代—物理剂量—伦琴50年代—钴—60远距离治疗机（独立学科）60年代—电子直线加速器70年代—镭疗的巴黎系统80年代—现代近距离治疗近10年—立体定向放射外科、3D-CRT、IMRT4、放射治疗的发展史(2)[我国]1920年—协和医院第一台深部X线治疗机1923年—上海法国医院200KV深层X线治疗机，协和

500mg镭及氡发生器1927年—协和医院聘用美籍物理师1932年—北大附属医院放射治疗科1949年—北京、上海、广州、沈阳等5家医院有放疗设备4、放射治疗的发展史(3)1986年—中华放射肿瘤学会成立，出版了《中华放射肿瘤学杂志》，

264家，4679人（医师1715人）、71台加速器、钴60机224台2001年—715家、14131人（5113人医师）、542台加速器、454台钴机国产—中低能电子加速器、钴机、模拟机、后装机、剂量仪、治疗计划系统及立体定向放射治疗设备。4、放射治疗的发展史(4)[存在的问题与不足]（1）主要放疗设备不足，辅助配套设备缺乏

WHO—2～3台/每百万人，我国0.79，需7~10年时间赶上；辅助放疗设备严重缺乏（全国10%，主要大城市省级肿瘤医院等）

（2）放射治疗医疗人员素质差异大

医生—临床医学、肿瘤学、影象诊断学、放射物理、放射生物、肿瘤基础、计算机技术应用、图象及信息医学知识等，另外还需与专职放射物理、设备维修工程师相互配合放射肿瘤医师、放射物理师、放疗技师、放疗工程师、肿瘤生物学家

(3)我国医务人员少，结构不合理：发达国家—医师∶物理师=3∶11997我国8.1∶1，实际仅为16∶1（多数未受专业培训）

（4）放射治疗技术水平不均衡

大城市省级放疗中心—乳腺切线照射、非对称野照射、调强放疗、三维适形、全身照射、立体定向放疗、放射外科等；其他基层放疗中心—停留在20世纪60～70年代状态，单一钴机（西部）限制了治疗技术的应用；

仅采用γ刀一台设备,而忽略整体技术发展现象；造成医疗质量偏差。[我国放射治疗面临的挑战和机遇]

近10年来,向多学科化和高技术化发展计算机技术网络技术（整合、协调、资源共享、QA、QC等）医学影象技术（PET/CT/MR）生物技术生物—物理剂量模式、

IGRT、自适应的肿瘤放射治疗

挑战=机遇（1）加强放疗从业人员素质和继续教育的培养；（2）改善人员结构比例（3）放疗设备研发，合理、全面的配置；（4）强化现代化科学管理,上岗培训,对外交流,全国统一的质量管理和控制网络体系。医师、物理师、技师工程人员、护士等，各有不同任务放射肿瘤医师—临床检查及诊断，确定治疗目的（根治、姑息、综合），制定治疗计划（体外照射—常规照射、

3D-CRT、IMRT、X刀，近距离照射），治疗前后与病人沟通、病情处理及应急处理、书写治疗小结，判断疗效及推测预后，定期随访病人，总结治疗经验等。物理师—在医生的指导下勾画靶区、靶体积重建及剂量优化计算等。模拟机技师—制定体表固定装置、模拟机定位、模具制作等。放疗技师—实施放射治疗。5、放疗科人员结构及工作流程1.X线治疗机

2.钴-60治疗机

3.医用电子直线加速器

4.模拟定位机

5.近距离后装治疗机6、常用放疗设备能量—高能、中能、低能粒子轨迹—直线、回旋粒子—电子、质子、中子临床应用—电子直线加速器、电子感应加速器二、临床放射物理学与放射生物学在肿瘤放疗中的应用1、放射源的种类及照射方式：

三种放射源：（1）放射性同位素释—α、β、γ射线；（2）X线机及各类加速器产生—X线；（3）各类加速器产生—电子束、质子束、中子束、负π介子束以及其它重粒子束等。三种照射方式：（1）体外远距离照射（Teletherapy），简称外照射；（2）近距离照射（Brachytherapy），或腔内治疗或组织间放疗；（3）放射性核素治疗（RadionuclideTherapy），或内用同位素治疗

放射性同位素（任何时间和环境下

一直放射出射线）射线装置只有在通电状态下产生射线内、外照射的区别外照射内照射照射源距离不同75cm～100cm5mm～5cm源强度不同MVmci~ci照射方式不同能量大，射程远，需经过准直器、限束器等屏蔽后只有少部分射线到达组织无屏蔽，大部分射线被组织直接吸收对正常组织的影响不同经皮肤、正常组织后到达肿瘤组织,肿瘤的受照量受到皮肤及正常组织耐受量的限制源直接置于瘤体内，瘤体受量高，周围正常组织影响小。射野内剂量分布不同能量梯度变化不大，靶区内剂量分布均匀能量与距离平方成反比定律，靶区内剂量分布不均匀外照射：常规照射非常规照射—超分割照射、加速超分割照射、连续照射立体定向放射治疗—3DCRT、IMRT、IGRT、X刀、γ刀根治性放疗、综合性放疗（手术、化疗等）、姑息性放疗2、临床照射靶区肿瘤区（grosstargetvolume.，GTV）：：临床可见的具有一定形状和大小的病变范围，转移淋巴结为第二肿瘤区；临床靶区（clinicaltargetvolume，CTV）：肿瘤的临床病灶、亚临床病灶以及可能侵犯的范围；内靶区（internaltargetvolume，ITV）：在患者坐标系中，由于呼吸或器官运动引起的CTV外边界运动的范围器官变化–位置/形状照射更大的体积来补偿器官移动

计划区（planningtargetvolume，PTV）：指包括临床靶区CTV

本身、照射中患者器官运动（由ITV表示），和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围，以确保临床靶区CTV得到规定的治疗剂量。治疗区(TreatmentVolume)

：80%等剂量曲线所包括的范围；照射区（IrradiatedVolume，IV）50%等剂量曲线所包括的范围

3、临床剂量学原则：（1）肿瘤照射剂量准确；（2）肿瘤区内剂量分布要均匀；剂量梯度变化不能超过±5%，即达到

90%的剂量分布。（3）射野设计时，应尽量提高瘤区内剂量，而降低正常组织的受量。（4）保护周围重要器官免受照射。4、射线与生物体的作用方式有两种：直接作用、间接作用

直接作用（Directaction）：射线被生物体吸收时，射线直接作用于细胞内重要的生物大分子如DNA，使DNA上的碱基被激发或电离，从而启动一系列事件（如DNA单链或双链断裂），导致辐射损伤及细胞死亡；间接作用（Indirectaction）：射线与细胞内的非关键性的原子或分子相互作用，产生自由基，该自由基扩散到一定的距离再对细胞内关键性生物大分子如DNA造成损伤。5、细胞受照后的反应——分次照射的理论基础（4R）

放射性损伤及修复（1)亚致死性损伤（sublethaldamage，SLD）；（2)潜在致死性损伤（potentiallethaldamage，PLD）；（3)致死性损伤（lethaldamage，LD）。细胞周期的再分布（redistribution）乏氧细胞的再氧合（reoxygenation）细胞再增殖（regeneration）三、放疗的适应证与禁忌证放射治疗的适应证1、首选放疗的肿瘤：鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、恶性淋巴瘤、阴茎癌、宫颈癌、皮肤癌、上段食管癌等。这类肿瘤通常对射线较敏感，多以局部侵犯为主，早、中期患者经放疗多能达到治愈，并能很好地保存器官功能。2、次选放疗或与手术、化疗联合进行的肿瘤：颅内肿瘤、上颌窦癌、下咽癌、肺癌、下段食管癌、胸腺瘤、直肠癌、乳腺癌、膀胱癌这类肿瘤通常首选手术治疗，但因手术难以切尽或术后复发的危险性较大或不能手术者，应选择放疗或在手术前或手术后放疗，以提高疗效、减少复发。3、减症放疗对病期较晚、病情较重或一般情况较差难以耐受根治性放疗的患者，通过放疗可达到止血、止痛、解除梗阻、抑制肿瘤生长，从而减轻患者痛苦，尽量延长患者生存时间的目的。1、通过放疗可以治愈；2、创造再手术机会；3、缓解癌性疼痛，止血、解除压迫症状，提高生存质量；4、巩固手术、化疗疗效，降低复发与转移的几率放射治疗的禁忌证绝对禁忌证恶变质状态、肿瘤穿孔、大量癌性胸腹水，或伴有严重的心、肺、肝肾、脑功能障碍。相对禁忌证根治放疗后近期复发或未控；对射线不敏感的中、晚期肿瘤或肿瘤已发生全身多发性转移。放疗的副作用

任何治疗措施都是有利有弊，放射治疗也不例外，但总体来讲放射治疗的副作用较小，比手术、化疗容易接受。放射线作用于肿瘤患者的正常组织后总有一定的生物效应，人为地将该效应分为两部分：

一部分为允许范围内的，称为放射反应。如皮肤、粘膜、消化道、骨髓抑制等，一般在放疗近期内出现，经对症处理或治疗停止后几周内完全消失。

另一部分，可能在治疗结束后几个月或几年才逐步显现出来，但通常是永久性的。部分后果较严重，甚至危及患者生命，称为放射损伤。如放射性脊髓炎、放射性肺炎、放射性脑损伤等。

四、放疗技术的新进展电子计算机及影像学（PET、MRI、分子显像、基因显像）的发展及其在放疗领域的渗透与应用，放疗设备不断更新（MLC），使精确定位、精确设计、精确治疗的高精度治疗得以实现，在保护正常组织的前提下，提高肿瘤的局部控制率，进而提高起生存率及生活质量。3D-CRT、IMRT、自适应放射治疗等三维适形照射技术（3-DimensionConformalRadiationTherapy,3-DCRT）1、定义：适形放疗为一种治疗技术，使高剂量区分布的形状在三维立体方向上与病变（靶区）的形状一致。从这个意义上讲，学术界将它称为三维适形放疗（3dimensionalconformalradiationtheraphy，3DCRT）。2、三维适形的必要条件：①在照射方向上，照射野的形状必须与病变（靶区）的形状一致；②要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整。我们将这种既满足形状适形，又满足剂量适形的3D-CRT称之为调强适形放射治疗（intensitymodulationconformalradiaotherapy，IMRT）1.高精度：立体标记实现精确测量及定位，三维优化计算制定精确计划，5-9个非共面照射野达到精确治疗；2.无伤痛：病人在清醒状态下平静接受治疗，不出血，不开刀，无感染，无普放、化疗之副反应3.适应广：位于手术禁区的肿瘤或因年高体弱不宜手术者，手术或普放复发及各类转移瘤，1-14cm病灶均可采用适形放疗；4.疗效好：早期肿瘤可达根治，中期肿瘤可提高局部控制率及生存率，晚期肿瘤可迅速减轻患者症状及痛苦，提高生存质量；5.保护重要脏器：如晶体、脑干、心脏、肾脏、脊髓等可以受到保护免受照射。优点FilmsofMLCFieldsforStep&ShootTargetBrainStemParotidCord治疗前后疗对比图脑胶质瘤治疗前脑胶质瘤治疗后病变吸收眶内肿瘤治疗前治疗后一月复查病变明显缩小周围型肺癌治疗前治疗后病变坏死吸收宫颈癌放疗前CT表现保乳手术与根治术的美容差异目前治疗趋势：更重视患者的生存质量

1.缩小手术范围（替代损毁性手术）

2.降低化疗毒性（替代高剂量化疗）

3.加强放疗靶向性（替代全淋巴结区放疗）

“最大、可耐受治疗”转为“最小、有效治疗”垂体瘤Hypophyseoma概述垂体瘤：指源于垂体前叶细胞的肿瘤。占10%~15%，尸检无症状的垂体瘤高达20%。1/3的垂体瘤无分泌激素功能，2/3有分泌激素功能。病理特征不能区分良、恶性。侵及局部骨质和软组织的垂体瘤经常是良性，细胞呈多形性多为恶性，因此临床垂体瘤分为良性、侵袭性和垂体癌之分。90%以上为良性垂体瘤。解剖与生理垂体—颅底碟鞍窝上-鞍隔，分开视交叉和三脑室底部；下-碟窦两侧-海绵窦（A、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ）垂体—前叶（腺垂体）（ACTH、TSH、FSH、GH、LH、PRL）后叶（神经垂体）垂体瘤的分类（一）按大小分类：微腺瘤：<10mm，ACTH多见；

大腺瘤：>10mm，PRL、GH、无功能性腺瘤。（二）按细胞着色不同分类：嗜色性—嗜酸细胞腺瘤：GH、PRL嗜碱细胞腺瘤：ACTH、FSH、LH、TSH、嫌色性（中性）细胞腺瘤（三）按生长方式良性（非浸润性）浸润性垂体癌（四）按细胞分泌激素功能分为：1、单激素分泌腺瘤：（1）PRL腺瘤：50%，PRL>200ug/L

女性：月经失调、闭经、溢乳等；男性：性功能减退、毛发减少、乳房发育等。大腺瘤还表现为：头痛、视野受损、视力下降等。(2)GH腺瘤：20%，GH>20ug/L，

青春期前巨人症，成人肢端肥大症，GH越高，肿瘤增长越快，侵袭性越大，压迫症状越明显。垂体瘤的分类（3）ACTH腺瘤：10%，正常值为20~30ug/L，

典型的表现为：满月脸、水牛背、脂肪堆积、皮下紫纹、继发性高血压、性功能障碍等。压迫症状。（4）TSH腺瘤：1%TSH、T3、T4均增高。甲亢、甲状腺肿大、心率快、基础代谢增高，严重突眼，还伴性功能减退和闭经、不育等。2、多激素分泌腺瘤：电镜与免疫组化鉴定与测定。（二）无分泌功能的腺瘤：占位症状为主，垂体功能不全，视神经受压、海绵窦内颅神经受损，碟窦骨质破坏。垂体瘤的分类临床表现

1、内分泌症状2、神经压迫症状诊断内分泌、占位、体征、血液中激素水平异常。

CT、MRI—明确术前范围与术后残留情况。分期：Wilson在Hardy和Vizini分期的基础上根据腺瘤与碟鞍和碟窦的关系（分级）鞍底完整：

Ⅰ.碟鞍正常。病灶膨胀性生长，肿瘤<10mm;

Ⅱ.碟鞍增大，肿瘤>=10mm；

蝶骨：

Ⅲ.局限性碟鞍底破坏；

Ⅳ.明显的碟鞍底破坏；远处扩展：

Ⅴ.经脑脊液获血道；碟鞍外扩展：碟鞍上扩展O期：无碟鞍上扩展；A期：占据交叉池；B期：第三脑室隐窝消失；C期：第三脑室大的占位病变。鞍旁扩展D期：颅内、硬脑膜内、前、中、后颅窝E期：侵入或紧邻海绵窦（硬脑膜外）治疗垂体瘤治疗的目的：在不导致垂体功能不足和不损伤周围正常机构的前提下1、去除和破坏肿瘤；2、控制分泌功能；3、恢复失去的功能。1、手术治疗经碟窦显微外科手术切除。适应证：垂体微腺瘤、向下生长型。禁忌证：鞍隔上下的哑铃状肿瘤向侧方、上方广泛侵犯的肿瘤碟窦气化不良。治疗2、放疗：抑制瘤体分泌，缓解占位效应。3、药物治疗溴隐停：抑制泌乳素的分泌，缩小肿瘤。需要长期服用，停药后易反跳。对不能手术或拒绝手术的泌乳素瘤—放疗+溴隐停。治疗（一）内分泌功能活跃的垂体瘤治疗1、显微外科手术切除：经碟手术。2、术后放射治疗常规，1.8~2.0Gy/次，DT：45~50Gy/5周。放疗适应证：（1）持续的内分泌功能过度的垂体瘤；（2）不完全切除；（3）复发再次手术的病例。3、单纯放疗：不能耐受手术或拒绝接受手术的患者。治疗（二）内分泌功能不活跃的垂体瘤治疗1、手术：首选，减轻占位效应。2、术后尽快放疗：DT：45~50Gy/25~28次/5~6w。治疗（三）结果1、功能性垂体瘤，经放疗后局部控制率80%~90%。生长激素垂体瘤，3/4在治疗后数月至一年显效；泌乳素瘤1/3在疗后数年显效。2、非功能性垂体瘤，放疗后局部控制率80%~90%，但50%因放疗垂体功能不足。外放疗对垂体功能的影响依次为：促甲状腺激素>生长激素>促肾上腺皮质激素。治疗（四）放疗技术1、适应证：（1）中等大小，鞍上扩展不明显（2）不能手术或拒绝手术（3）术后残留或复发治疗2、常规照射技术：依据患者术前术后的CT、MRI设野体位：侧枕或斜架面罩固定，将眉弓下缘与外耳孔连线呈水平，并与床垂直。照射野：两颞侧野+额前野，大肿瘤采用两颞侧野对穿照射大小为5cm*5cm，4.5cm*4.5cm。放疗剂量：采用60Coγ线或4~6MVX线，每次1.8~2Gy，总量45~50Gy/5~6周治疗3、三维适形或适形调强技术：大肿瘤，多个固定野，每野整体挡铅；4、立体定向放射治疗：（1）立体定向放射技术：5cm的准直器，非共面多弧旋转照射技术。1.8Gy/次，90%等剂量曲线为参考线，总量：45~50Gy/5w。剂量分布明显优于常规的3野照射，适用于小腺瘤。治疗（2）立体定向放射外科：适应证

（1）微腺瘤，有症状者，肿瘤边缘距视通路至少5mm；（2）拒绝或禁忌开颅的患者；（3）碟窦内残留，复发的肿瘤。禁忌证（1）在CT、MRI上肿瘤显示不清，瘤内出血或囊性变者；（2）浸润性大腺瘤周围骨质结构破坏；（3）肿瘤压迫视交叉发生视力、视野损伤；（4）肿瘤侵及海绵窦者；（5）肿瘤压迫三脑室后部，有下视丘功能障碍者。治疗预后1、手术+放疗优于手术（局部复发率低）2、手术大部分切除+放疗优于次全切或减瘤术后放疗3、疗效与放疗剂量相关垂体瘤放疗患者需终生随访，监测垂体激素功能、视野、视力。放疗后50%患者有垂体功能不全，1.5%~2.3%继发性视力丧失。GH腺瘤S+RT/或单纯RT，10年无瘤生存率69%~76%，5年后，30%患者GH<5ng/ml，10年53%，15年77%，20年89%。

PRL腺瘤S+RT/或单纯RT，5年有43%~71%PRL恢复正常，10年为50%~93%。

ACTH腺瘤放疗后，10年无瘤生存率59%。非功能性垂体瘤S+RT/或单纯RT，病变稳定10年89%~91%，无瘤生存率79.6%~89.9%。预后脑转移瘤Metastaticbraintumor一、概述1、定义：身体其他部位的恶性肿瘤细胞经血液、淋巴或直接侵入颅内的一组肿瘤。2、发病率：颅内肿瘤的1/3肺癌（2/3）、乳腺癌、消化道肿瘤等3、部位：脑实质、脑膜、颅骨。2/3多发。二、解剖与病理85%大脑半球10%~15%小脑半球（SCLC、前列腺癌、宫颈癌、消化道肿瘤）1%~3%脑干肿瘤占位效应、囊变、坏死、出血等三、临床表现1、颅高压症状2、灶性症状（1）脑卒中型（2）脑膜型（3）癫痫型（4）精神型（5）颅神经损害型四、诊断临床病史症状、体征CT、MRI五、治疗1、控制颅高压症脱水、利尿及激素治疗侧脑室引流2、手术

KSP>70分，<60岁，存活期>3月，原发灶控制好，单发或原发灶不明的。3、放疗（1）全脑照射300cGy/次*10次，或200cGy/次*20~25次（2）立体定向放射治疗90%等剂量曲线包全靶区，6Gy/次*8~9次8Gy/次*6次（1/3/5）恶性黑色素瘤，10Gy/次*4~5次（1/3/5或2次/周）4、化疗：BCNU、CCNU、ACNU、Me-CCNU）6、预后全脑放疗后，一般生存期是3~6月影响疗效的因素：年龄、KSP评分、原发肿瘤控制情况、颅外转移课后思考题垂体瘤的分类垂体瘤放疗适应症及立体定向外科放疗适应症脑转移瘤的治疗方法和放疗剂量髓母细胞瘤放疗技术及注意事项星型细胞瘤放疗范围及注意事项睾丸精原细胞瘤

睾丸恶性肿瘤来源于睾丸生殖细胞及其支持细胞.95%的睾丸肿瘤为恶性,且绝大部分来源于生殖细胞.睾丸精原细胞瘤占全部生殖细胞肿瘤的50%。占男性恶性肿瘤1-2%，发病率为1-2/10万男性人口，是20-35岁男性最常见的恶性肿瘤。肿瘤位于体表易早期发现，早期诊断及早期治疗，早期精原细胞瘤治愈率可达95％，非精原细胞生殖细胞瘤5年生存率约50％。由于放疗、化疗，特别是综合治疗的迅猛发展，晚期和复发病人仍有治愈的机会。

病因淋巴引流

转移途径病理临床表现诊断治疗预后与预防

病因许多资料提示睾丸肿瘤的发生可能与睾丸创伤、内分泌障碍、遗传与感染诸多因素有关，但都缺乏足够证据。迄今为止，最具说服力的是睾丸下降不全（隐睾）与睾丸肿瘤发生的关系。(一)隐睾和异位睾丸

恶变的机理主要是位置关系和先天发育不良．隐睾所处的环境温度比在阴囊中高2-4℃，能使睾丸萎缩、精子生成障碍，引起恶变，另一方面睾丸的先天发育不良和内分泌失调导致睾丸下降不全，终致恶变。(二)创伤睾丸肿瘤患者有局部创伤史者较多，但创伤不是宜接因素，而是诱因、动物实验证明创伤是促癌因素。

(三)遗传因素统计资料显示睾丸肿瘤有一定的家族倾向。(四)内分泌功能障碍有些睾丸肿瘤伴有内分泌功能异常，如男性乳腺发育、性早熟等，说明两者间有关。(五)感染病毒性疾病如流行性腮腺炎，常并发睾丸炎，是否引致睾丸癌、目前尚有争议。淋巴引流

睾丸淋巴网分深浅二层:深层淋巴引自睾丸实质及副睾，沿精索上行到达腹膜后.顺腰大肌上行。于第4腰椎水平跨过输尿管、再分支向上向内注入腹主动脉旁淋巴结、下腔静脉淋巴结.右侧终止于右肾动脉之下、腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结，左侧终止于左肾动脉、腹上动脉与左输尿管之间的淋巴结。淋巴引流

浅层为睾丸鞘膜和阴囊皮肤的淋巴引流，汇集于腹股沟淋巴结，以后经骼淋巴链上行。扩散途径(1)淋巴转移:

第一站淋巴转移为腹主动脉旁淋巴结。腹股沟淋巴结转只有在级少见情况下可见.(2)血行转移:肺转移最多见.扩散途径在下列情况下出现腹股沟淋巴结转

a肿瘤累及睾丸鞘膜、阴囊皮肤:b腹膜后淋巴结有梗阻时，癌细胞逆流至腹股沟;c有腹股沟和阴囊手术史。

病理睾生殖细胞肿瘤占95%；包括精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、丸绒毛膜细胞癌、内胚窦癌；肿分单纯型（60%）和混合型（40%）瘤非生殖细胞肿瘤占5%；种类繁杂……临床表现

(一)症状

1.常见症状阴囊无痛性、进行性肿大，一般生长缓慢，有沉重或下坠感。部分起病急进展快伴有畏寒、发热及局部红肿。瘤内出血会产生剧痛和触痛。

2．隐睾患者，表现为盆腔内或腹股沟区逐渐增大的肿块。盆腔原发病灶侵犯邻近器官和结构时，会产生特有的临床症状和体征，如下肢水肿、尿频、尿急和尿痛等。

3．转移症状背痛、腰痛、腹内肿块、锁骨上淋巴结肿大等。转移到各部位会引起相应的症状。(二)体征检查睾丸时要用双手同时检查，两侧对照，对比大小、重量、质地，手法要轻柔。

(1)睾丸肿大，早期肿瘤表面光滑，晚期可有结节，与阴囊粘连。

(2)睾丸坚实沉重感较沉重的为患侧。

(3)透照试验不透光。

(4)其他：隐睾者肿块多在腹部或腹股沟处；有些病人直接因转移部位肿块而就诊、应注意阴囊的检查。实验室及辅助检查肿瘤标志物:AFP、HCG在睾丸生殖细胞瘤的诊断、预后、治疗和随诊中起非常重要的作用；LDH是晚期生殖细胞瘤的重要预后因素，

生殖细胞瘤的血清标志物———————————————————————AFPHCGLDH———————————————————————精原细胞瘤阴性15-25%80%非精原细胞瘤

Ⅰ期10-20%10-20%Ⅱ期20-40%20-30%Ⅲ/Ⅳ期40-60%40-60%60%———————————————————————辅助检查1．x线检查

(1)胸部x线检查排除转移。

(2)静脉肾盂x线造影：观察肾盂和输尿管是否有移位、梗阻，肾是否显影。2．CT

腹部CT检查腹部肿块，如疑有胸部或中枢神经系统转移时，可做胸部CT或头颅CT检查。3．双下肢淋巴造影

4．超声波检查

(1)睾丸超声波检查：区别肿瘤呈囊性或实性。

(2)腹部超声检查：探查腹部肿块及随访。诊断

阴囊无痛性肿块、睾丸沉痛应警惕肿瘤，有些肿瘤引起内分泌失调，晚期可出现腹部肿块及转移症状。特别是有隐睾，睾丸萎缩、增大、下降不全和有性畸形者须注意有无变化。术后病理检查是确诊依据。

诊断（一）睾丸切除术：睾丸肿瘤切除是首要的诊断和治疗手段。经腹股沟高位睾丸切除术是唯一正确的治疗和诊断技术。注意：（1）无论术前诊断如何，所有原发睾丸肿瘤都必须经腹股沟切口。原因：①避免术中挤压肿瘤导致扩散②干扰正常淋巴引流，导致腹股沟淋巴引流③精索切除不全。未切除睾丸肿瘤之前，术中不要解剖肿瘤观察。（2）异位生殖细胞瘤占所有生殖细胞瘤的10%，纵隔和腹膜后是最常见的部位。（二）肿瘤标志物

AFP、HCG在睾丸生殖细胞瘤的诊断、预后、治疗和随诊中起非常重要的作用；LDH是晚期生殖细胞瘤的重要预后因素，血清浓度的高低反应肿瘤负荷、肿瘤生长率和细胞增殖。临床分期I期肿瘤局限于睾丸，无淋巴结或远处转移；II期膈下淋巴结转移IIA肿瘤最大直径小于2CMIIB肿瘤最大直径2-5CMIIC肿瘤最大直径大于5CMIII期膈上淋巴结转移

0无腹腔病变

ABC腹腔淋巴结转移同II期IV期远处转移

L1≦3肺转移灶

L2>3肺转移灶，所有病变直径<2CML3>3肺转移灶，1个或多个病变直径>2CMH+肝脏转移

精原细胞瘤的治疗所有睾丸恶性肿瘤都应经腹股沟高位睾丸切除术。精原细胞瘤的术后治疗主要取决于肿瘤的临床分期。放射治疗是I期和IIA-B期的标准治疗，腹腔大肿块（IIC）和III-IV期以化疗为主要治疗手段。精原细胞瘤的治疗原则I期睾丸精原细胞瘤的治疗：放疗是I期睾丸精原细胞瘤的术后标准治疗手段。照射野：腹主动脉旁及同侧髂血管淋巴引流区（狗腿野）照射剂量：DT20-26Gy照射野“狗腿野”包括腹主动脉旁和盆腔淋巴结上界：T10下缘，两侧界：体中线各旁开4--5CM健侧在L5下缘至闭孔内缘垂线与耻骨联合上2CM交点之连线，患侧向下延伸至L4下缘与与髋臼外缘连线。然后，双侧沿闭孔内缘或髋臼外缘垂直向下下界：闭孔下缘腹主动脉旁照射野上界：T10下缘下界：L5下缘两侧界：体中线各旁开4-5CM狗腿子野等效方野示意图

国际上有多个研究：I期睾丸精原细胞瘤缩小照射野至腹主动脉旁。由于睾丸精原细胞瘤最常见的转移途径为腹主动脉旁淋巴结，而盆腔淋巴结转移少见。减少了照射体积，降低了急性毒副作用，减少了远期并发症和第二原发肿瘤的发生，并降低了对侧睾丸的散射剂量，减少了放射治疗对生育能力的影响。I期睾丸精原细胞瘤单纯腹主动脉旁照射结果研究者剂量（Gy）例数随诊时间（月）生存率%复发率%盆腔复发率%Fossa1999302365496.0（3年DFS）3.81.7Bamberg1999264835595.8（4年DFS）3.71.9Kiricuta199630866395.3（5年DFS）4.71.2Sultanem199825354097.1（3年DFS）00Melchior2001284262100（OS）2.40

Taylor2001?338？96.8（5年OS）3.00.8合计12203.41.3

照射剂量20-26Gy的生存率————————————————————研究者剂量（Gy）例数随诊时间（月）无病生存率——————————————————————————Bamberg264835595.8%Sultanem25354097.1%Niewald201015495.8%Read20943496.0%____________________________________________单药化疗：对化疗高度敏感，复发或晚期应用以顺铂为基础的方案，CR达85-100%。最近10年，有六个研究组，应用单药卡铂一周期或二周期。随诊时间28-74月，复发率0-8.6%。单纯化疗精原细胞瘤对化疗高度敏感，复发或晚期精原细胞瘤应用顺铂为基础的化疗方案，完全缓解率达85-100%。因此，有人认为I期睾丸精原细胞瘤，单纯化疗可能取得很好的疗效，应用单药或减少化疗疗程可降低其毒副作用。卡铂单药化疗的治疗结果研究者例数化疗周期中位随诊时间（月）复发例数（%）

Dieckmann2000931488（8.6）

322480Oliver1994651