2022医疗数据中心建设规范第1部分临床数据中心

1据中心目 次目 次 I前 言 II112范引文件 13语定及略语 14床据范 14.1引医业务 14.2扩业务 45床据理 45.1治范围 45.2治方法 45.3治评价 56床据务 6服流规范 6数服项 8附录资性录）定量据务例 12IIIII12311医疗数据中心建设规范第1部分临床数据中心本标准规定了临床数据中心的临床结构化数据要求（不包含影像、音频等二进制流式数据）、临床数据治理及临床数据服务等内容。本标准仅适用于医院机构临床数据中心软件系统的建设，不适用于硬件及IT基础设施的建设。下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WS/T500—2016(所有部分)电子病历共享文档规范。WS445—2014(所有部分)电子病历基本数据集。下列术语和定义适用于本文件。3.1.1电子化临床数据Electronicclinicaldata利用计算机存储的临床数据。3.1.2定量数据服务Quantitativedataservice以单个患者的临床数据为最大返回结果的临床数据查询服务。3.1.3批量数据服务Batchdataservice根据一定的条件纬度，如时间、科室等，对临床数据中不固定的大批量数据进行一次性提取的服务。下列缩略语适用于本文件。JSON：一种轻量级的数据交换格式(JavaScriptObjectNotation)XML：可扩展标记语言（EXtensibleMarkupLanguage）22本标准直接引用已有的医疗业务规范，具体来源WS/T500—2016和WS445—2014里的数据项。具体涉及的业务项见“表1”。表1引用医疗业务序号表名称引用说明1病历概要WS445.1-2014电子病历基本数据集第1部分：病历概要2门(急)诊病历WS445.2-2014电子病历基本数据集第2部分：门(急)诊病历3门(急)诊处方WS445.3-2014电子病历基本数据集第3部分：门(急)诊处方4检查检验记录WS445.4-2014电子病历基本数据集第4部分：检查检验记录5治疗处置—一般治疗处置记录WS445.5-2014电子病历基本数据集第5部分：治疗处置—一般治疗处置记录6治疗处置—助产记录WS445.6-2014电子病历基本数据集第6部分：治疗处置—助产记录7护理—护理操作记录WS445.7-2014电子病历基本数据集第7部分：护理—护理操作记录8护理—护理评估与计划WS445.8-2014电子病历基本数据集第8部分：护理—护理评估与计划9知情告知信息WS445.9-2014电子病历基本数据集第9部分：知情告知信息10住院病案首页WS445.10-2014电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页11中医住院病案首页WS445.11-2014电子病历基本数据集第11部分：中医住院病案首页12入院记录WS445.12-2014电子病历基本数据集第12部分：入院记录13住院医嘱WS445.14-2014电子病历基本数据集第14部分：住院医嘱14出院小结WS445.15-2014电子病历基本数据集第15部分：出院小结15转诊(院)记录WS445.16-2014电子病历基本数据集第16部分：转诊(院)记录16急诊留观病历WS/T500.3-2016电子病历共享文档规范第3部分：急诊留观病历17中药处方WS/T500.5-2016电子病历共享文档规范第5部分：中药处方18一般手术记录WS/T500.9-2016电子病历共享文档规范第9部分：一般手术记录19麻醉术前访视记录WS/T500.10-2016电子病历共享文档规范第10部分：麻醉术前访视记录20麻醉记录WS/T500.11-2016电子病历共享文档规范第11部分：麻醉记录21麻醉术后访视记录WS/T500.12-2016电子病历共享文档规范第12部分：麻醉术后访视记录22输血记录WS/T500.13-2016电子病历共享文档规范第13部分：输血记录23待产记录WS/T500.14-2016电子病历共享文档规范第14部分：待产记录24阴道分娩记录WS/T500.15-2016电子病历共享文档规范第15部分：阴道分娩记录25剖宫产记录WS/T500.16-2016电子病历共享文档规范第16部分：剖宫产记录26病重（病危）护理记录WS/T500.18-2016电子病历共享文档规范第18部分：病重（病危）护理记录27手术护理记录WS/T500.19-2016电子病历共享文档规范第19部分：手术护理记录28生命体征测量记录WS/T500.20-2016电子病历共享文档规范第20部分：生命体征测量记录29出入量记录WS/T500.21-2016电子病历共享文档规范第21部分：出入量记录30高值耗材使用记录WS/T500.22-2016电子病历共享文档规范第22部分：高值耗材使用记录31入院评估WS/T500.23-2016电子病历共享文档规范第23部分：入院评估32出院评估与指导WS/T500.25-2016电子病历共享文档规范第25部分：出院评估与指导33手术同意书WS/T500.26-2016电子病历共享文档规范第26部分：手术同意书34麻醉知情同意书WS/T500.27-2016电子病历共享文档规范第27部分：麻醉知情同意书33表1（）序号表名称引用说明35输血治疗同意书WS/T500.28-2016电子病历共享文档规范第28部分：输血治疗同意书36特殊检查及特殊治疗同意书WS/T500.29-2016电子病历共享文档规范第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书37病危（重）通知书WS/T500.30-2016电子病历共享文档规范第30部分：病危（重）通知书38其他知情告知同意书WS/T500.31-2016电子病历共享文档规范第31部分：其他知情告知同意书3924小时内入出院WS/T500.35-2016电子病历共享文档规范第35部分：24小时内入出院4024小时内入院死亡记录WS/T500.36-20163624记录41住院病程记录首次病程记录WS/T500.37-2016电子病历共享文档规范第37部分：住院病程记录首次病程记录42住院病程记录日常病程记录WS/T500.38-2016电子病历共享文档规范第38部分：住院病程记录日常病程记录43住院病程记录上级医师查房记录WS/T500.39-2016电子病历共享文档规范第39部分：住院病程记录上级医师查房记录44住院病程记录疑难病例讨论记录WS/T500.40-2016电子病历共享文档规范第40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录45住院病程记录交接班记录WS/T500.41-2016电子病历共享文档规范第41部分：住院病程记录交接班记录46住院病程记录转科记录WS/T500.42-2016电子病历共享文档规范第42部分：住院病程记录转科记录47住院病程记录阶段小结WS/T500.43-2016电子病历共享文档规范第43部分：住院病程记录阶段小结48住院病程记录抢救记录WS/T500.44-2016电子病历共享文档规范第44部分：住院病程记录抢救记录49住院病程记录会诊记录WS/T500.45-2016电子病历共享文档规范第45部分：住院病程记录会诊记录50住院病程记录术前小结WS/T500.46-2016电子病历共享文档规范第46部分：住院病程记录术前小结51住院病程记录术前讨论WS/T500.47-2016电子病历共享文档规范第47部分：住院病程记录术前讨论52住院病程记录术后首次病程记录WS/T500.48-2016电子病历共享文档规范第48部分：住院病程记录术后首次病程记录53住院病程记录出院记录WS/T500.49-2016电子病历共享文档规范第49部分：住院病程记录出院记录54住院病程记录死亡记录WS/T500.50-2016电子病历共享文档规范第50部分：住院病程记录死亡记录55住院病程记录死亡病例讨论记录WS/T500.51-2016电子病历共享文档规范第51部分：住院病程记录死亡病例讨论记录44由于引用的业务中仍存在不能满足临床数据中心的业务，故在下面对其余的临床业务数据规范进行扩展补充。具体扩展的业务见“表2”。表2扩展业务序号表名称备注与说明1门诊诊疗挂号记录记录了患者每次门诊的挂号信息2急诊诊疗挂号记录记录了患者每次急诊的挂号信息3住院登记记录记录了患者每次住院的登记信息4体检登记记录记录了患者每次体检的登记信息3个核心的过程要求：数据收集、数据清洗和数据归整。并要求在各个过程均有（（554在数据收集的各个过程，都有一定的概率会出现异常，导致数据误收、误洗、缺漏等异常情况发生。临床数据中心应该有校验数据的机制与工具，可以对数据进行二次校验。5（24）2466临床数据中心应当对外（临床数据中心以外）能提供至少两种不同的服务方式，定量数据服务和批量数据服务。定量数据服务的基本流程为：（（（输入参数应以XMLJSONXMLJSON图1定量数据服务流程（277XMLJSON给数XMLJSONXMLJSONXML（如SExe，图2批量数据服务流程88数据服务应当具备权限配置界面，可以对访问服务的系统和用户进行必要权限配置管理。XMLJSON4,样例与说明参考附录A。表3输入参数说明ServiceType服务项标识名，可选的数据服务项目，参考SetQuery定量参数，根据ServiceType的不同传输必要的参数，参考表4输出结果说明ResultNo结果编号，需要保留一定范围表示异常与错误ResultRemark结果描述，对处理结果的文本描述ResultData对应数据项，具体的返回数据项内容，根据输入参数中服务项标识名的值不同而变化，参考定量数据服务中输入参数里“服务项标识名”为可选列表，具体的项目与第4章“临床数据规范”的业务项对应。接口的输入与输出均以XML或JSON格式传输；输入参数说明如表5，输出结果说明如表6，（具体样例与说明参考附录A。99表5输入参数说明ServiceType服务项标识名，可选的数据服务项目，参考BatchQuery批量参数，根据ServiceType的不同传输对应的批量处理语句，参考表6输出结果说明BatchJobNo批量处理作业编号，需要保留一定范围表示异常与错误BatchJobRemark提交结果描述，对处理结果的文本描述接口的输入与输出均以XML或JSON格式传输；输入参数说明如表7，输出结果说明如表8，具体样例与说明参考附录A。表7输入参数说明BatchJobNo批量处理作业编号，由“批量作业提交接口”返回的有效“批量处理作业编号”表8输出结果说明BatchStateNo作业状态编号，返回该作业任务的最新处理情况编号，需要保留一定范围表示异常与错误BatchStateRemark作业状态描述，对返回的状态情况进行必要的文本描述接口的输入与输出均以XML或JSON格式传输；输入参数说明如表9，输出结果说明如表10，具体样例与说明参考附录A。表9输入参数说明输入参数说明BatchJobNo批量处理作业编号，表示已经完成作业任务的“批量处理作业编号”BatchStateNo作业状态编号，该作业任务的最新处理情况编号，需要保留一定范围表示异常与错误BatchStateRemark作业状态描述，该作业状态的具体情况，用文本方式进行必要的描述；数据文件的路径或名称等必要信息可以在这里描述1010表10输出结果说明输出结果说明BatchEndACK接口调用应答信号，返回该接口的应答状态获取数据文件应包括：FTPCSV、Excel处理批量数据文件应包括：审批功能应包括：时效功能应包括：服务项标识分类应包括：（1111参看.2..1212附录A（）表A.1输入样例说明输入参数样例（XML）<?xmlversion="1.0"encoding="utf-8"?><SetParameter> <ServiceType>PatientInfo</ServiceType> <SetQuery>1234567</SetQuery></SetParameter>输入参数样例（JSON）{ "ServiceType":"PatientInfo", "SetQuery":"1234567"}节点说明SetParameter根节点，表示定量数据服务接口的输入参数ServiceType服务项标识名，可选的数据服务项目，参考SetQuery定量参数，根据ServiceType的不同传输必要的参数，参考定量数据服务输出样例说明。1313表A.2输出样例说明输出结果样例（XML）<?xmlversion="1.0"encoding="utf-8"?><SetResult> <ResultNo>1234</ResultNo> <ResultRemark>结果正常</ResultRemark> <ResultData> </ResultData></SetResult>输出结果样例（JSON）{ "ResultNo":"1234", "ResultRemark":"结果正常", "ResultData":{}}节点说明SetResult根节点，表示定量数据服务接口的输出结果ResultNo结果编号，需要保留一定范围表示异常与错误ResultRemark结果描述，对处理结果的文本描述ResultData对应数据项，具体的返回数据项内容，根据输入参数中服务项标识名的值不同而变化，参考批量作业提交接口输入样例说明。1414表A.3接口输入样例说明输入参数样例（XML）<?xmlversion="1.0"encoding="utf-8"?><BatchJobParameter> <ServiceType>PatientInfo</ServiceType> <BatchQuery>1234567</BatchQuery></BatchJobParameter>输入参数样例（JSON）{ "ServiceType":"PatientInfo", "BatchQuery":"1234567"}节点说明BatchJobParameter根节点，表示批量数据服务中批量作业提交接口的输入参数ServiceType服务项标识名，可选的数据服务项目，参考BatchQuery批量参数，根据ServiceType的不同传输对应的批量处理语句，参考批量作业提交接口输出结果样例说明。表A.4接口输出结果样例说明输出结果样例（XML）<?xmlversion="1.0"encoding="utf-8"?><BatchJobResult> <BatchJobNo>1234</BatchJobNo> <BatchJobRemark>结果正常</BatchJobRemark></BatchJobResult>输出结果样例（JSON）1515{ "BatchJobNo":"1234", "BatchJobRemark":"结果正常"}节点说明BatchJobResult根节点，表示批量数据服务中批量作业提交接口的输出结果BatchJobNo批量处理作业编号，需要保留一定范围表示异常与错误BatchJobRemark提交结果描述，对处理结果的文本描述作业状态查询接口输入样例说明。表A.5接口输入样例说明输入参数样例（XML）<?xmlversion="1.0"encoding="utf-8"?><BatchStateParameter> <BatchJobNo>1234</BatchJobNo></BatchStateParameter>输入参数样例（JSON）{ "BatchJobNo":"1234"}节点说明BatchStateParameter根节点，表示批量数据服务中作业状态查询接口的输入参数BatchJobNo批量处理作业编号，由“批量作业提交接口”返回的有效“批量处理作业编号”作业状态查询接口输出结果样例说明。1616表A.6接口输出结果样例说明输出结果样例（XML）<?xmlversion="1.0"encoding="utf-8"?><BatchStateResult> <BatchStateNo>1234</BatchStateNo> <BatchStateRemark>结果正常</BatchStateRemark></BatchStateResult>表A6续）输出结果样例（JSON）{ "BatchStateNo":"1234", "BatchStateRemark}节点说明BatchStateResult根节点，表示批量数据服务中作业状态查询接口的输出结果BatchStateNo作业状态编号，返回该作业任务的最新处理情况