压疮分期及鉴别诊断

压疮分期及鉴别诊断2023/12/27压疮分期及鉴别诊断前言压疮是临床护理常见的问题，院内获得性压疮是护理质量的重要评价指标。三级综合医院评审标准实施细则就专门设“防范与减少患者压疮发生”考评章节。压疮分期及鉴别诊断压疮护理领域三大权威机构：EPUAP（欧洲压疮咨询委员会）NPUAP（美国压疮咨询委员会）PPPIA(泛太平洋压力性损伤委员会包括澳洲、新西兰、新加坡、香港）2014年EPUAP大会暨新版国际压疮指南发布。本届EPUAP大会于2014.8.27-29在瑞典举行，大会吸引了来自欧洲、美洲、亚洲等世界各地的压疮领域专家学者新版国际压疮指南新颖之处----首次实现了各大洲压疮护理标准的统一化规范化新版国际压疮指南新颖之处----进一步认证了“预防是最好的治疗”的全球共识，并预示着未来5年的全球研究方向将进一步朝向压疮预防领域压疮分期及鉴别诊断压疮的概念压疮：是指皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮分期及鉴别诊断一、压疮分期可疑的深部组织损伤Ⅰ期（StageⅠ)Ⅱ期（StageⅡ)Ⅲ期（StageⅢ)Ⅳ期（StageⅣ)不明确分期压疮分期及鉴别诊断可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷足跟部是常见的部位这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露压疮分期及鉴别诊断压疮分期及鉴别诊断Ⅰ期（StageⅠ)在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别可表明“处于危险状态”压疮分期及鉴别诊断压疮分期及鉴别诊断Ⅱ期（StageⅡ)真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、表皮剥脱、皮肤擦伤、表皮破损……压疮分期及鉴别诊断压疮分期及鉴别诊断Ⅲ期（StageⅢ)全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在可能包含有潜行和隧道鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡压疮分期及鉴别诊断压疮分期及鉴别诊断Ⅳ期（StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道有可能造成骨髓炎鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡压疮分期及鉴别诊断压疮分期及鉴别诊断不明确分期全层组织缺失可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期压疮分期及鉴别诊断不明确分期全层组织缺失可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期压疮分期及鉴别诊断提高对器械性压疮的认识压疮分期及鉴别诊断提高压疮易发时段的认识抢救高热/出汗大小便失禁走廊加床多发部位：骶尾部、足跟压疮分期及鉴别诊断

伤口评估方法---五步法5视嗅触量摄4312查：作必要的诊断性检查记：记录评估结果和各种有价值的检查结果压疮分期及鉴别诊断一视伤口部位伤口基底的颜色：腐肉及肉芽组织所占的比例渗出液的量渗出液的性质周围皮肤情况压疮分期及鉴别诊断二嗅1、距离伤口5~10cm处辨别伤口散发的气味2、若发现伤口有异味，应注意是否因敷料更换次数不当引起3、去除敷料，辨别渗出液的气味4、清洗伤口后，辨别伤口气味。压疮分期及鉴别诊断三触疼痛肿胀软硬度温度压疮分期及鉴别诊断四量长宽深潜行伤口测量三维测量：长、宽、深压疮分期及鉴别诊断三维测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊头脚压疮分期及鉴别诊断

伤口潜行的测量

顺时针方向测量及记录潜行：是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量头12左9右310点潜行3cm6压疮分期及鉴别诊断五摄同一照相机同一部位同一体位同一角度同一距离同一光亮度同一时间点：上午、下午压疮分期及鉴别诊断注意：1.压疮的分期仅适合压疮创面，其他创面不适合。2.压疮分期不可以倒评。3.可疑的深部组织损伤不明确分期------后来是可以明确为x期。4.发生在粘膜的压疮不作分期。5.鼻梁、耳朵、枕骨处，踝部的压疮特点。压疮分期及鉴别诊断答疑：同一压疮面有Ⅱ期表现又有Ⅲ期压疮表现按哪期算？----按深的算。测量范围按哪个算？----大的算。那不Ⅲ期压疮看似很大喽?----具体可以在创面情况里仔细描述。压疮分期及鉴别诊断记录：骶尾部4×4cmⅢ期压疮，创面表现：中间3×3cm溃疡创面，深达肌层，外围发红，10点潜行3cm，溃疡面呈红黄混合色，大量渗液，无异味，伤口周围皮肤轻度增生、浸渍及色素沉着、创缘有上皮爬行、感染无、轻度疼痛。压疮分期及鉴别诊断二、压疮的鉴别诊断机械/外伤性伤口冷、热和化学伤口糖尿病足静脉性溃疡失禁性皮炎压疮分期及鉴别诊断机械/外伤性伤口切割伤刺伤撕裂伤、爆炸伤和挫伤咬伤射击伤机械/外伤性伤口压疮分期及鉴别诊断机械/外伤性伤口压疮分期及鉴别诊断冷、热和化学伤口冻伤烫伤化学伤口压疮分期及鉴别诊断冷、热和化学伤口压疮分期及鉴别诊断糖尿病足神经性溃疡部位：足底；皮肤温足背动脉搏动在缺血性溃疡部位：足部边缘或足尖；皮温低足背动脉搏动消失或减弱神经-缺血性溃疡部位：足部边缘足尖或足跟；皮温低足背动脉搏动常不能触及存在外周神经病变压疮分期及鉴别诊断糖尿病足压疮分期及鉴别诊断静脉溃疡由于静脉血不能充分回流导致表浅红色的肉芽面伤口周边不规则周围皮肤色素沉着往往伴有中到大量渗出与静脉瓣功能不全有关溃疡发生部位：下肢压疮分期及鉴别诊断静脉溃疡压疮分期及鉴别诊断失禁性皮炎皮肤长期暴露在尿液和粪便的侵蚀中，所导致的会阴部、肛门周围皮肤受损（发红、发亮、散发性红疹、表皮破损），严重时皮肤会产生糜烂及溃疡问题。失禁性皮炎的分级

轻度：皮肤完整，有轻度发红和不适

中度：