医院培训课件：《腹腔高压 IAH、腹腔间室综合征 ACS》

1腹腔高压IAH&

腹腔间室综合征ACS12腹部解剖23上界：胸廓下口，剑突、肋弓、第11和12肋、12胸椎围成下界：耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴、第5腰椎下缘34腹腔abdominalcavity上届是向上膨隆的膈穹隆下界是通过骨盆上口突向盆腔4556膈diaphragm：为向上膨隆呈穹隆的扁括约肌，位于胸腔腹腔之间，为胸腔的底，腹腔的顶。67前腔静脉孔中食管裂孔食管迷走神经后主动脉裂孔主动脉胸导管78腹膜分为壁层和脏层，壁腹膜和脏腹膜所围成的潜在性腔隙称腹膜腔PeritonealCavity，内仅含少量浆液壁腹膜衬于腹腔和盆腔内面和膈下脏腹膜

覆盖腹腔和盆腔脏器表面故腹腔内所有脏器均在腹膜腔之外以横结肠及其系膜为界，腹膜腔分为结肠上、下两区89大网膜：连接胃大弯至横结肠的腹膜，呈围裙状遮被空、回肠。大网膜共四层，包括胃前、后壁的腹膜在胃大弯处愈合，形成大网膜的前两层，向下延伸至脐平面稍下方，然后向后上折返，包被横结肠，形成大网膜的后两层。小网膜：是连于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜结构910IntraperitonealvisceraInterperitonealvisceraRetroperitonealviscera脏器各面都被有腹膜的为腹膜内位器官三面或表面一半有腹膜的称腹膜间位器官只有一面有腹膜称腹膜外位器官1011结肠上区食管腹段胃肝胆脾1112胃，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。贲门位于第2胸椎椎体左侧，幽门约在第1腰椎椎体右侧。胃前壁的右侧份与肝左叶相邻；左侧与脾相邻；剑突下方的胃前壁直接与腹前壁相贴。胃后壁邻近左肾、左肾上腺、胰、脾等器官。胃大弯的后下方有横结肠横过。131314151516结肠下区1617腹膜后隙retroperitonealspace位于腹后壁介于腹后腹膜与腹内筋膜之间，上起膈，下至骶骨171818腹膜后隙retroperitonealspace19历史1911

Emerson发现，腹内压过度升高会引起静脉回心血流减少，最终导致心功能衰竭1913

Wendt首次提出腹内压高和肾功能不全有关1984

Kron等第一次提出了ACS这一名词，用来描述腹内压力增高后所致的心血管、肺、肾、胃肠道及颅脑多器官系统功能障碍2004一项6个国家参与(13个ICU)进行的前瞻性多中心临床调查研究表明，重症患者IAP>12mmHg占58.8%，表现为ACS(IAP>20mmHg)的占8.2%2008腹腔高压是影响ICU病人病死率的独立因素，且与器官功能衰竭和ICU住院时间相关1920腹腔高压的定义1.腹腔内高压（IAH）腹内压病理性持续或反复增高>12mmHg2.腹腔间室综合征（ACS）持续的腹内压>20mmHg,伴有IAH相关的新的器官功能障碍/衰竭3.腹腔高压的分级正常0-5mmHgⅠ12-14mmHgⅡ15-24mmHgⅢ25-35mmHgⅣ>35mmHg4.ACS分类

原发ACS原发于腹腔盆腔区域疾病导致，常需要外科干预

继发ACS由非腹腔盆腔区域疾病导致

复发ACS前期为原发或继发ACS，经外科/内科处理缓解后

重新发展而来的ACS2021腹压升高的原因创伤及腹腔出血腹部手术术后腹腔出血腹膜炎腹腔镜性气腹巨大切口疝修复使用尼龙腹带包扎21大量液体复苏>5L/24h肠梗阻急性重症胰腺炎妊娠和分娩感染性休克腹水肿瘤22病理生理学改变胃肠道胃肠道为IAH升高最敏感、最早受影响的器官IAP达10mmHg小肠粘膜灌注17%IAP达20mmHg小肠粘膜灌注36%IAP达40mmHg小肠粘膜灌注67%

胃组织血流45%2223病理生理学改变胃肠道IAP升高（>20mmHg）肠道通透性增加肠淋巴回流下降，组织间隙水肿门静脉内毒素增加细菌移位至肠系膜淋巴结及肝脏严重时肠缺血坏死2324病理生理学改变呼吸系统2425IAP升高50%的压力通过膈传递机械性压迫胸腔内压增加肺实质受压肺容积减少肺不张氧输送减少肺血管阻力增加通气血流比失调PaCO2↑病理生理学改变呼吸系统肺顺应性改变气道峰压增加平均压增加2526病理生理学改变循环家属经常问：为什么我的家

人四肢都肿了？2627病理生理学改变循环IAP升高下腔静脉门静脉受压回心血量减少心输出量减少2728病理生理学改变循环胸腔内压升高CVPPAPPCWP↑回心血量减少心脏顺应性下降心脏收缩力减弱CO下降心率增快CVPPCWPPAP增加但此时没有心衰2829病理生理学改变肾脏IAP升高肾脏灌注压下降肾动脉血流量减少肾小球率过滤下降>15少尿>30无尿肾实质受压肾素血管紧张素醛固酮增多水钠潴留2930病理生理学改变中枢神经系统IAP↑

胸腔内压↑颅内压↑CPP=MAP-ICPCPP↓脑组织灌注不良3031病理生理学改变肝脏胸腔内压升高回心血量减少心脏顺应性下降心脏收缩力减弱CO下降心率增快IAP↑肝动脉血流减少腹腔内压升高肝静脉门静脉血流减少肝细胞功能障碍Lac上升3132腹腔间室综合征ACS的诊断1、IAP≥20mmHg，伴或不伴腹腔灌注压APP<60mmHg2、出现一个或一个以上IAH相关的新器官功能障碍/衰竭有常见的诱因临床表现：急性腹胀和腹壁紧张液体复苏后心率加快或血压下降气道峰压逐渐增加，出现低氧血症，出现少尿或无尿，液体复苏后使用利尿剂无效3233ACS的预防循环、尿量能维持稳定的前提下尽可能减少液体量输注晶体液超过1000ml腹部手术关腹困难需检测IAP巨大切口疝的患者采取分期关腹有ACS趋势时，保持胃肠减压3334ACS的监测腹腔穿刺经胃经膀胱3435有创IAP测定腹腔留置引流管或穿刺针，接压力传感器禁忌症：DIC、既往手术后腹腔粘连、晚期妊娠、膀胱充盈未行导尿、手术瘢痕部位、粘连性结核性腹膜炎、卵巢肿瘤穿刺点可选择脐与左髂前上棘 连线中、外1/3处如腹腔有腹水可直接测定如腹水较少，先向腹腔内注入50-100ml无菌等渗盐水再测定36经膀胱监测IAP间接膀胱测压操作最简单重复性最好WSACS推荐：排空膀胱内尿液,注入不多于25ml生理盐水（30-60s），通过另一根管道与水压计或压力转换器相连在病人完全平卧位,消除腹肌收缩影响的情况下，以腋中线为零点(耻骨联合），取呼气末的数值3637IAP升高胸腔内压（ITP）增加此时增高存在误差对CVPPCWP的校正跨壁CVP=CVP-0.5*IAPCVPPAPPCWP↑3738腹腔灌注压APP腹腔灌注压=平均动脉压-腹腔内压研究表明APP较IAP更精确患者的灌注和预后APP≥60mmHg及以上具有良好的预后判断价值APP可能是很好的液体复苏的重点指标早期使用血管活性药，将APP≥60mmHg，可减轻腹腔脏器低灌注，避免大量液体加重水肿3839ACS的处理ACS/IAH治疗原则动态监测腹腔内压非手术治疗手术治疗3940非手术治疗减少腹腔内容物：胃肠减压、灌肠、缸管；促胃动力药减少腹腔内液体聚集：穿刺引流减少液体负荷：在维持循环的前提下，使用胶体+利尿，负平衡气道开放，压力支持通气抗感染营养支持CRRT生长抑素：有研究表明可减少胃肠道消化液分泌降低IAP，并抑制中性粒细胞浸润4041手术治疗Ⅰ级：10～14mmHg无须处理Ⅱ级：15～24mmHg严密监护Ⅲ级：25～35mmHg一般手术减压Ⅳ级：>35mmHg需立即减压术4142手术治疗筋膜开放法，即只缝合皮肤而不缝合主要筋膜；将硅橡胶Bogota袋缝合固定于腹壁切口两侧的筋膜或皮肤上而暂时关腹，这是最简单有效且经济实惠的方法将无黏性透明塑料布缝合于伤口周围皮肤上，在观察腹腔情况的同时，还可避免筋膜的损伤而影响后期伤口的关闭。4243CASEREPORTAbdominalcompartmentsyndromecausedbyabulimicattackinabulimianervosapatientJKoreanSurgSoc2011;81:S1-5434419岁女性身高：168厘米体重：47公斤大量饮食后腹胀腹痛4H不能呕吐自觉身体不适，双腿苍白既往有暴饮暴食习惯从未接受过治疗生命体征正常图片来自百度4445体格检查：腹部明显扩张轻度的压痛和紧张肠鸣音消失足背动脉搏动缺如两侧股动脉脉搏弱全血计数正常其他化验均在正常4546腹部平片：大量食物气体未见肠道气体4647CT提示：胃膨胀，从膈腔占据到骨盆扩张的胃压迫主动脉及其主要分支血管已经塌陷左肾、脾，胰腺、左肝叶、小肠、结肠有缺血坏死4748立即行鼻胃管减压与鼻胃管灌洗管鼻胃管置入引流减压失败考虑该管在食管胃交界部扭曲继续尝试插入一个灌洗管但灌洗管未能超过40厘米不能通过胃食管交界处病人被送到手术室4849在全身麻醉下，插入一个针头进入中腹部通过皮肤，在释放了大量的空气之后，通过一个5厘米的皮肤切口进行减压术4950抽离5000多毫升的食物后腹部变得平而柔软足背侧脉动恢复而此时患者胃壁上出现出血点血压下降：70/40mmHgHR160bpm麻醉师增加输注晶体

血压没有纠正加用血管活性药物胃腔开始渗血

不能控制由于DIC胃壁渗血再出血从腹膜腔发生送ICU，一直处于不稳定的血流动力学状态难以控制的胃粘膜和腹腔内出血（DIC）12小时后

患者因顽固性休克死亡5051CASEREPORTTransverselaparostomyisfeasibleandeffectiveinthetreatmentofabdominalcompartmentsyndromeinsevereacutepancreatitisWorldJournalofEmergencySurgery2008,3:6doi:10.1186/1749-7922-3-6515229岁男性患者颈椎骨折（C6），手术治疗后康复6个月前因饮酒后上腹疼痛一天伴呕吐查体：上腹张力增加肌紧张，血浆淀粉酶升高诊断：酒精性胰腺炎辅助检查：超声检查未发现胆囊结石或胆管扩张周围有明显的水肿胰腺CRP水平正常，但在随后的几天治疗：镇痛药输注晶体5253腹部CT提示：胰周水肿、左侧肾筋膜增厚、积液5354第一个12小时7018ml第一个12小时7200ml在最初的24个小时总共超过14升晶体在入院当天，血液压力为162-182/113-95，心脏率122-130/分钟和尿量下降到50毫升/小时PH值为7.31Ranson评分为4分APACHEII评分为10（入院），13（1天）和12（2天）5455呼吸困难，气管插管和机械通气，无尿去甲肾上腺素（0.4μg/kg/min）BE下降到8，16小时后病人转入SICUIAP通过膀