病例讨论：综合病例

PAGE1PAGE病例讨论：综合病例病例1张某，男，26岁。主诉多发性胸腹部外伤术后肌酐升高2周，呼吸困难2天。现病史2周前患者以“胸腹部刀刺伤、失血性休克、双侧性气胸”为诊断在当地医院抢救并行手术治疗，术中发现肝破裂、胰腺破裂，行肝修补、胰腺修补、双侧胸腔闭式引流术。术前及术中输血计5000ml，术后意识恢复。术后第2天辅助检查提示HbsAg、HbeAg、抗HBeIgM均阳性、ALT及血淀粉酶稍高于正常，BUN10.5mmol/L，Scr220µmol/L。术后4天腹腔引流引出乳糜样物，每日约150~250ml，引流液中淀粉酶12600U/L。术后7天下腹部出现小儿头大小的包块，超声提示为液性，局部麻醉下切开引出大量白色分泌物，并置引流管。ALT1130U/L，血清白蛋白（ALB）28g/L。术后8天BUN31.4mmol/L，Scr530µmol/L,当地医院行血液透析治疗（计3次）。近2天自觉气短，转入本院。发病来有发热，晚间明显，最高达38.5℃，未曾进食。每日尿量1000~2000ml。既往史否认心脏病、肝炎、结核病史，无烟酒等嗜好。体格检查体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸28次/分，血压125/80mmHg。意识清楚，呼吸稍快，双侧肺部下野呼吸音弱、叩诊浊音，胸部可见两侧的闭式引流处瘢痕。心脏检查未见异常。腹饱满，正中见长约3cm切口，肝脾未触及，肠鸣音弱，胰腺区引流管处引出乳糜样物。周身浮肿，足踝压痕阳性。辅助检查胸片示双侧液气胸。诊治经过入院后，控制出入液量，纠正离子紊乱，抑制胰酶活性，保肝利尿。放置胸腔闭式引流，右侧胸腔引流出1000ml，患者自觉呼吸困难明显好转。24小时后，患者突然出现严重呼吸困难，表情痛苦，呼吸急促，端坐呼吸，发绀，口渴，脉搏110~125次/分，血压160/120mmHg，呼吸35次/分，给以高流量或面罩吸氧，无缓解。PaO2由起病时61mmHg逐渐降低至35mmHg，SaO2由92%降至55%，1小时后血压降低，意识不清。急行气管插管，呼吸机辅助通气，吸入氧浓度100%，SaO2升至80%，PaO2升至54mmHg，PaCO2稳定在35~38mmHg。但经过18小时呼吸机治疗仍无明显改善，胸片示双肺广泛浸润性片状影，心界不大。气管切开，呼吸机控制通气。血生化检查显示：[K+]6.4mmol/L，[Na+]154mmol/L，[Cl-]110mmol/L，[HCO3-]19mmol/L，pH7.31，BUN11.6~12.5mmol/L，Scr4000µmol/L且逐渐升高，尿量500~700ml/24小时，ALT明显升高，血清白蛋白（ALB）26g/L，血清总蛋白（TP）56g/L，中心静脉压（CVP）24cmH2O。患者高热，体温达40~41.8℃，SaO2在吸入纯氧的条件下仍难超过82%，PaO2小于58mmHg，只要稍降低吸入氧浓度，血氧即降低，而心率明显上升。补充血浆和白蛋白，控制入液量，给予抗生素、呋塞米（速尿）及强心剂等。患者多次有血压下降，经应用多巴胺等药物后缓解。1周时出现真菌感染。胃管引流出咖啡样物，积极处理后有所改善。呼吸机治疗一周后SaO2有所提高，尤以晚间改善明显，可达92%~94%，吸入氧浓度每日降低5%。每日尿量渐多，最多时4500ml/天，浮肿明显减轻，但同时出现离子紊乱，Scr、BUN明显增高，持续1周才开始回落，血浆白蛋白仍低（30g/L）。讨论问题分析患者发病过程中水电解质、酸碱平衡紊乱的类型。患者是否发生了缺氧？什么类型的缺氧？患者发生急性肾衰竭的原因是什么？该患者是否有呼吸衰竭？该患者心功能如何，肝脏功能是否有异常？该患者是否发生了应激性溃疡？机制是什么？该患者是否发生了多器官功能障碍综合征？病例2李某，女，20岁。主诉呕吐、发热伴脓血粘液样便4天，头痛头迷一天。现病史4天前，患者曾食用变质肉汤。次日，患者出现呕吐及发热，体温39.2℃，排脓血粘液样便5次，伴里急后重感。于当地医院诊断为“细菌性痢疾”，行抗生素等治疗。昨日上午，患者出现头痛、头迷。今日清晨，患者出现意识模糊而入院。既往史5年前患者患肾病综合征，此后间断性出现浮肿、蛋白尿等表现。体格检查体温39.0℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压85/40mmHg。意识模糊，呼吸急促，双侧肺部广泛干湿啰音。心脏检查未见异常。肝肋下两指，脾未触及，肠鸣音弱，移动性浊音阴性，双下肢浮肿。辅助检查便常规：RBC（+++），WBC（+++）；血常规：RBC3.5×1012/L，WBC12.3×109/L，PLT，161×109/L。尿常规：蛋白（+++）。血气：PaO254mmHg，PaCO242mmHg，SaO282%。诊治经过入院后给予抗生素、糖皮质激素、补液、多巴胺、改善肺部通气及吸氧等治疗。下午，患者血压升至100/85mmHg，PaO258mmHg，SaO284%。晚11时，患者咳出粉红色泡沫痰，X线片显示心影扩大，两侧肺水肿。自入院12小时内，患者共排尿120ml，BUN20.4mmol/L，Scr310µmol/L。给予患者西地兰及速尿，同时控制液体入量。第二日上午，患者出现极度呼吸困难，PaO2降至45mmHg，SaO2降至64%，急行气管插管，呼吸机辅助通气。入院24小时内患者共排尿280ml。第三日下午，患者鼻孔出血，并出现血尿、黑便，PLT：35×109/L，3P实验阳性。讨论问题试分析患者体内发生的病理生理过程。附录：与本手册相关的常用临床检验参考值血红蛋白（Hb）男性120~160g/L女性110~150g/L红细胞（RBC）男性（4.0~5.5）×1012/L女性（3.5~5.0）×1012/L白细胞（WBC）（4.0~10.0）×109/L血小板（PLT）（100~300）×109/L血浆凝血酶原时间（PT）11~13s（超过对照值3s为延长）血浆纤维蛋白原（Fg）2~4g/L血清总蛋白（TP）60~80g/L血清白蛋白（ALB）40~55g/L血清钾（K+）3.5~5.5mmol/L血清钠（Na+）135~145mmol/L血清氯（Cl-）95~105mmol/L血清钙（Ca2+）2.25~2.58mmol/L血清无机磷（P3+）0.97~1.61mmol/L血清总胆红素（STB）3.4~17.1µmol/L结合胆红素（CB）0~6.8µmol/L血尿