糖尿病完整分

糖尿病

南阳医专一附院内分泌科

王磊

糖尿病的定义

糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或∕和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻

American

DiabetesAccosiation,2003

葡萄糖在体内的代谢糖尿病诊断新标准

1.

糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.

空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致诊断新标准的解释

糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量

OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)口服OGTT试验

早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后1小时、2小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）口服OGTT试验试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准

（静脉血浆糖值）空腹血浆糖(mmol/l)2小时血浆糖(mmol/l)正常<6.1<7.8IGRIFG6.1-<7.0<7.8IGT<6.17.8-<11.1IFG+IGT6.1-<7.07.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.1糖尿病的病因学分类一、1型糖尿病（B细胞破坏）

1、免疫介导2、特发性二、2型糖尿病三、其他特殊类型B细胞功能遗传性缺陷（MODY线粒体DNA等）胰岛素作用遗传性缺陷（A型胰岛素抵抗、妖精貌综合症等）胰腺外分泌疾病（胰腺炎、血色病、肿瘤等）内分泌病（肢端肥大症、库欣综合症、甲亢等）药物或化学品所致（糖皮质激素、vacor、二氮嗪等）感染先天性风疹巨细胞病毒不常见的免疫介导糖尿病（Stiffman

、抗胰岛素受体抗体）可能相关遗传性疾病（TurnerDown)四、妊娠糖尿病糖尿病分型临床阶段正常血糖—正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病起病急（幼年多见）或缓（成人多见）易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛β细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等1型糖尿病：自身免疫中介性（1A型）酮症起病，控制后可不需胰岛素数月数年起病时HbA1c水平无明显增高针对胰岛β细胞抗体阴性控制后胰岛β细胞功能不一定明显减退1型糖尿病—特发性（1B型）

years

1型糖尿病的自然病程典型缓慢进展型缓慢进展型2型糖尿病最多见：占糖尿病者中的90%左右中、老年起病：近来青年人亦开始多见肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗妊娠糖尿病（GDM）妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）

75gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病→重新分型2型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减2型糖尿病β细胞功能障碍AdaptedfromSaltiel&OlefskyDiabetes1996;45:1661胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理

胰岛素敏感性

胰岛素分泌大血管病变

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低减

出现胰岛素抵抗

正常糖代谢

LeslieRDG等，《糖尿病发病的分子机制》第22章，131~156页，1997）胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT

4—7年

“诊断糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000显性糖尿病2型糖尿病的自然病程微血管大血管代谢综合征的工作定义

具备以下4项组成成分中的3项或全部者:超重和(或)肥胖BMI≥25.0高血糖FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及（或）2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl),及（或）已确认为糖尿病并治疗者高血压SBP/DBP≥140/90mmHg,及（或）已确认为高血压并治疗者血脂紊乱空腹血TG≥17mmol/L(150mg/dl),及（或）空腹血HDL-C男性<0.9mmol/L(35mg/dl),女性<1.0mmol/L(39mg/dl)糖尿病发病机制B细胞功能衰竭肝脏葡萄糖输出增加肌肉组织葡萄糖脂肪利用障碍脂肪组织胰岛素抵抗A细胞功能亢进肠道肠抑胃肽活性降低脑组织中能量代谢激素-受体系统作用障碍肾脏钠-葡萄糖同向转运载体功能亢进C肽胰岛素释放试验糖尿病的并发症（1）（二）糖尿病急性并发症

l

糖尿病酮症酸中毒l

糖尿病非酮症高渗性昏迷l

乳酸性酸中毒低血糖症感染

（三）糖尿病慢性并发症

l

糖尿病眼部病变，视网膜病变导致失明

l

糖尿病肾脏病变，导致尿毒症

l

糖尿病神经病变

l糖尿病足

l心、脑血管病变：脑梗塞、脑出血，心肌梗塞、猝死、下肢血管病变。

糖尿病的并发症（2）

糖尿病并发症（3）(1).周围神经病变:

四肢感觉障碍或异常(痛觉、温度觉、触觉):麻木,针刺,灼热,踏绵感,肢痛分布对称(袜子,手套样)

运动神经受累:肌张力

,肌力

,肌萎缩和瘫痪

(2).自主神经病变

胃肠功能紊乱：胃排空障碍，腹泻、便秘或二者交替

神经源性膀胱:残尿量

,尿潴留,尿失禁

阳痿、月经失调、性欲低下

体位性低血压

心动过速或心动过缓糖尿病运动治疗促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善病人的血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢改善患者对健康和生活质量的感受糖尿病运动治疗－基本作用原理运动对糖代谢的影响－即时反应 能量的消耗进行调节：运动强度，运动持续时间，运动类型，体质情况，营养状态肌糖元 肝脏糖异生 FFA分解胰高血糖素，儿茶酚胺，生长激素，皮质醇增加，血糖升高胰岛素分泌减少促使胰岛素和肌细胞膜上的受体结合，增加葡萄糖的转运和弥散，增加外周组织对胰岛素的敏感性。糖尿病运动治疗－基本作用原理运动对糖代谢的影响－慢性反应

长期锻炼可以增加各种酶活性，改善肌细胞的氧化代谢能力 －己糖激酶活性增加35％ －琥珀酸脱氢酶活性增加75%

－糖原合成酶活性增加－肌糖原贮存能力增加 在2型糖尿病患者，可改善糖耐量(体重减轻）

糖尿病运动治疗－基本作用原理运动锻炼对血脂代谢的作用运动可降低CHO，机制： －提高卵磷脂－胆固醇转酰基酶的活性，促使 胆固醇转化为胆固醇酯 －胆固醇酯容易和载脂蛋白结合而被转运，加 速清除和排泄，减少胆固醇在动脉内膜的沉积长期规律运动，可使HDL增加，LDL减少糖尿病运动治疗－基本作用原理运动对胰岛素抵抗的作用1、增加肌细胞膜上胰岛素受体的数量，提高胰岛素与受体的结合力2、增加肌细胞内GLUT-4含量，通过增加GLUT-4基因转录的过程3、提高肌细胞内糖原合成酶和氧化代谢酶的活性，使肌糖原的贮存能力和氧化代谢能力增强糖尿病运动疗法的适应证和禁忌证适应证：轻中度2型糖尿病患者肥胖型2型糖尿病患者－最佳适应证稳定期的1型糖尿病患者禁忌证：合并各种急性感染伴有心功能不全、心律失常，并且活动后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓血糖未得到较好控制（血糖>16.8mmol/L)有明显酮血症或酮症酸中毒运动类型------有氧运动大肌肉群运动消耗葡萄糖，动员脂肪，刺激心肺。常见的运动形式有：行走、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等运动类型------无氧运动特定肌肉的力量训练，如举重或一百米赛跑：O2

不足，乳酸生成增加，气急，肌肉酸痛。此种运动不主张采用运动治疗的方法和组成运动治疗方案包括3部分：准备活动：5－10分钟，如步行，太极拳，保健操。逐步增加运动强度，以使心血管适应，提高关节、肌肉的活动效应运动锻炼：通常为低、中等强度的有氧运动，包括步行、慢跑、游泳、跳绳等运动后的放松活动：5－10分钟的慢走，自我按摩等。可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常运动类型重点介绍－步行简便易行、有效不受时间、地点限制运动强度较小，比较安全特别适合年龄较大、身体较弱的患者 快速步行－90-100m/min

中速步行－70-90m/min

慢速步行－40-70m/min,能量消耗2-2.7kcal/min建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度时间可从10分钟逐渐延长至30分钟距离可自500米延长至1000－1500米中间可穿插一些爬坡或登台阶等运动类型重点介绍－慢跑优点：较为轻松、跑步中不至于出现明显气喘属中等强度，适合于较年轻、身体条件较好、有一定锻炼基础的糖尿病患者运动效果明显，运动量容易控制不受时间、地点或器械限制缺点：下肢关节受力较大，易引起膝关节和踝关节疼痛方式：间歇跑：慢跑和步行交替进行的过渡性练习常规慢跑：速度一般为30－40秒/100米运动强度强度决定了效果，只有当运动强度达到50%最大摄氧量时才能改善代谢和心血管功能。强度过低只起安慰作用，但可改善主观感觉强度过大，无氧代谢比重增加，治疗作用降低，且可引起心血管负荷过度或运动器官损伤，应予避免能获得较好运动效果，又确保安全的心率称为靶心率，即运动试验中最高心率的70-80%作为靶心率一般人，最高心率=220-年龄运动强度轻\中度重度\极重度30分钟在平地上快步行走平地上骑车园艺修枝,播种.植树拖地板擦窗慢跑钓鱼,高尔夫球跳舞轻,中度的体力锻炼排球打羽毛球10分钟骑车上坡劈柴擦地板搬重家具花园锄地较快跑步游泳足球篮球运动时间及频度运动时间：

可自10分钟开始，逐步延长至30－40分钟，其中可穿插必要的间歇时间，但达到靶心率的累计时间一般以20－30分钟为宜。运动时间和运动强度共同决定了运动量，两者可协调配合运动频度：

每周锻炼3－4次为最适宜。若运动间歇超过3－4天，则效果及蓄积作用将减弱运动的注意事项(一)有规律强度由低到中如果进行激烈长时间运动，应监测血糖并注意调整胰岛素和口服降糖药用量如运动前血糖较低，应先加餐餐后1-3小时后开始运动血糖高于14mmol/L,不要运动运动减体重亦缓慢进行，每周减重400g运动的注意事项(二)选择适合自己的运动避免高强度运动高血压-----不举重屏气周围血管病变----走---休息----走视网膜病变------不举重、不潜水、头不低于腰周围神经病变-----避免过度伸展，不负重运动会引起食欲增加，消化功能增强，应注意饮食控制注意足部护理口服降糖药分类促胰岛素分泌剂磺脲类药物: 格列吡嗪格列齐特非磺脲类药物:瑞格列奈那格列奈双胍类药物:二甲双呱胰岛素增敏剂:罗格列酮吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者1型糖尿病与胰岛素配合治疗磺酰脲类分类第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代

格列美脲(glimepiride)磺脲类药物分类磺脲类药物药代动力学化学成份

格列本脲

格列齐特

格列吡嗪

格列吡嗪

控释片

格列喹酮

达峰时间

3-4

3-4

1-2

6-12

2-3

半

衰

期

6-12

6-12

2-4

2-4

3

维持时间

16-24

10-20

8-12

8-12

清除途径

50%－尿

50%粪便

60-70%－尿

20%粪便

90%－尿

10%粪便

90%－尿

10%粪便

5%－尿

95%粪便

代谢物

代谢物有降糖作用

代谢物抑制

血小板聚集

降血脂

代谢物抑制

血小板聚集

降血脂

第三代磺酰脲类药物

（格列美脲）所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快降糖作用显著、有效药物剂量低刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）低血糖事件发生率低对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好增加体重不明显胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的GLUT4的活性（数量）每日服药一次，依从性好磺脲类药物的副作用

磺脲类主要副作用为低血糖---低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害可能的心血管不良反应--有争论

UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应瑞格列奈

模拟自然恢复生理性胰岛素分泌－安全性及耐受性无肾毒性作用无严重低血糖不影响心肌细胞，对心血管无负面作用*无肝毒性作用胃肠道反应罕见不加速

细胞功能衰竭*Diabetologia(2001)44:747-756双胍类药物种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换双胍类药物作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出增加肌肉葡萄糖摄取双胍类（二甲双胍）药物优点

降糖作用明显，存在剂量—效应关系最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，最大剂量2.5g治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞具有调脂、抗凝作用双胍类药物副作用常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见胰岛素增敏剂格列酮类的作用机制(1)高选择性激活PPARγ(peroxisome

proliferatoractivatedreceptorγ,过氧化物酶增殖体激活受体γ)PPAR为一组核转录因子，包括PPAR-α、PPAR-γ、PPARδ。其中PPAR-γ在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。Neworaltherapiesfortype2DM,SunderMudaliaretal,Annu.Rev.Med.2001TZD的常用剂量

药物 常用剂量罗格列酮 4-8mg(1-2次/天)

吡格列酮15－45mg(1-2次/天）

Rosiglitazonepackageinsert处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用噻唑烷二酮类药物的副作用头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水肿可引起贫血和红细胞减少α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---

－糖苷酶抑制剂竞争性抑制

－糖苷酶减慢葡萄糖吸收入血使餐后血糖峰值降低干预IGTa-糖苷酶抑制剂一线治疗药物肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用降低餐后血糖作用比空腹血糖更强可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用作用不会随用药时间推移而降低无严重的不良反应：对肝、肾无影响2型糖尿病实用目标和治疗（第3版）亚太地区2型糖尿病政策组2002年5月口服药物的联合应用

△联合治疗理论基础

单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差

△联合治疗的目的

改善糖代谢，长期良好的血糖控制保护细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗延缓、减少并发症的发生和死亡

各种降糖药物对造成高血糖各成份的影响

单一药物不能满意控制血糖不同作用机理的药物可以联合，扬长避短一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物考虑费用—效果因素2型糖尿病联合疗法的原则口服药物的联合应用

胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）

-糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类胰岛素结构胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量为5734道尔顿A链：21氨基酸；B链：30氨基酸酸性，等电点为5.3不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同胰岛素分泌和代谢基础分泌：24单位/天餐后分泌：24－26单位/天低血糖时(血糖＜30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍半衰期:内源胰岛素5分钟,

静脉注射外源胰岛素20分钟C肽:5%在肝脏代谢;C肽半寿期:11.1分钟;C肽外周血浓度是胰岛素的5倍胰岛素分泌与血糖的关系

2001000789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay胰岛素使用适应证1型糖尿病2型糖尿病 口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等胰岛素分泌模式

8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康对照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

岛

素

分

泌

速

率(pmol/min)2型糖尿病何时要用胰岛素?1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。2）有严重慢性并发症。3）创伤、大手术。4）肝、肾功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲类降糖药继发失效。7）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。8）显著消瘦的病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L时。各种胰岛素的药代动力学特点作用时间

（小时）高峰时间（小时）持续时间（小时）超短效胰岛素15分12短效胰岛素（速效）30分2—45—8中效胰岛素（低鱼精蛋白锌胰岛素）2—46—1224—28长效胰岛素（鱼精蛋白锌胰岛素—只有动物）（甘精胰岛素—来得时）4—64—2024—36预混胰岛素（30R、50R、30R特充）30分短效按短效的中效按中效的16—20不同胰岛素的药效动力学时间（小时）甘精胰岛素特慢效胰岛素锌悬液通过胰岛素泵持续皮下胰岛素输注4.03.02.01.00242016128400 4 8 12 16 2024mg/kg/minmmol/kg/minNPH胰岛素皮下注射AdaptedwithpermissionfromLeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.1型糖尿病20例胰岛素补充治疗补充治疗的适应证补充治疗的方法在T2DM中使用睡前NPH的理论依据能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）胰岛素水平高峰常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷胰岛素补充治疗的建议继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2IU/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化)

胰岛素补充治疗口服抗糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPHFPG控制满意后白天餐后血糖可以明显改善为改善晚餐后血糖，考虑早餐前NPH 联合口服抗糖药每日>2次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂健康人全天基础胰岛素需求量变化胰岛素需求量最低胰岛素需求量最高胰岛素需求量较低胰岛素需求量较高22:0022:002:006:0012:0018:00黎明现象黄昏现象胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药－改为INS替代治疗INS替代后，日剂量需求大（IR

状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a—糖苷酶抑制剂胰岛素替代治疗的注意点（1）替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合基础胰岛素设定：NPH:起效时间3小时，达峰时间6-8小时，持续时间14-16小时NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖胰岛素替代治疗的注意点（2）替代治疗要求：餐前设定

基础铺垫好，餐前R不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：

应在生理剂量范围。 －过低，不利于血糖控制 －过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加

替代治疗方案（1）两次注射/日两次预混胰岛素或自己混合短效＋中长效胰岛素优点：简单注意点：

1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右可能发生低血糖

2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a—糖酶抑制剂或二甲双胍，

3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖

4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意替代治疗方案（2）

三次注射早餐前午餐前晚餐前

RRR+NPH

接近生理状态注意点：量大时12Am-3Am低血糖

NPH晚餐前Ⓗ

量小时FBG控制不好替代治疗方案（3）四次注射

RRRNPH睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗

替代治疗方案（4）五次注射

RRR三餐前

NPH8Am左右NPH睡前Ⓗ两次NPH占30－50％日剂量，三次R占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法

CSII胰岛素泵治疗与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理需要，生活自由度增加。替代治疗方案（五）胰岛素强化治疗适应证1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病短期CSII强化治疗具有快速稳定控制血糖的作用2周的CSII治疗显著改善B细胞功能胰岛素第一时相分泌的部分恢复可能是经过短期CSII治疗的初诊2型糖尿病患者维持长期血糖控制的原因CSII治疗对初诊2型糖尿病患者血糖及胰岛B细胞功能的影响胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重:全胰切除病人日需要40～50单位；多数病人可从每日18～24单位。国外主张1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重

普通短效胰岛素治疗的不足达峰时间慢－90分钟达峰，较难与血糖达峰同步由于起峰慢，为控制餐后2小时血糖、往往用剂量偏大。餐后2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造成下餐前低血糖长期加餐体重不加餐进餐固定，生活局限性大低血糖发生较多

超短效胰岛素的特点优点：A)起效快，达峰快，更符合生理需求

B)克服了普通胰岛素的缺点:低血糖，加餐，进食固定等

C)可能使用更合理的剂量注意事项：

1型DM:基础及餐后胰岛素缺乏严重

2型DM：胰岛功能衰退明显时,基础状态INS超短效胰岛素的优点与血糖的同步性最好低血糖发生极少最理想的泵用胰岛素血浆葡萄糖（mmol/L）空腹4.4-6.1

≤7.0>7.0

非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血红蛋白（%）<6.56.5-7.5>7.5血压（mmHg）<130/80>130/80≥140/90

体重指数（Kg/m²）M<25M<27M≥27BMI<24BMI<26BMI≥26

总胆固醇（mmol/L）<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯（mmol/L）<1.5<2.2≥2.2LDL-C<2.52.5-4.4>4.52型糖尿病控制目标良好一般不良IDF/WPR2002糖尿病治疗-科学和艺术的结合要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、避害，注意使用方法早：才能保护β细胞巧：适应患者的生理情况，对病情做一个全面的评估活：灵活地选用不同药物，单或联用，合理的剂量，及时增减，实现达标避害：尽量避免药物副作用方法：先控制空腹血糖，避免发生低血糖，在控制餐后血糖谢谢大家！让我们都来关爱糖尿病1型糖尿病病例分析一般情况：患者时某，女26岁，以消瘦口干3月，恶心呕吐3天，突发昏迷5小时为代主诉入院。体格检查：BP：75/45mmhg，深昏迷，全身皮肤粘膜干燥，弹性差。呼吸深快次/分，45双肺呼吸音粗，可闻及大量干罗音，心率144次/分。腹部检查（-）。足背动脉搏动（＋），颈项强直，四肢屈曲，肌张力升高。实验室检查：血常规：WBC：18.7×109/L,血气分析：PH：6.779，BE：-24.6，PO2：67mmhg，PCO2：12.4mmhg，血糖：44.3mmol/L，Na：134.3mmol/L，K:5.3mmol/L，BUN：13.4mmol/L，CR：127.6umol/L。头颅CT（-）。尿常规：GLU4+，KET4+，PRO1+，WBC2+，管型2+病人的诊断？如何进行急救？抢救措施迅速建立三条液体通道，2条外周静脉，1条中心静脉迅速补液：NS800ml/h，10小时内6000ml静脉胰岛素应用：6u/h，根据血糖调速补碱：5%SB250ml，补碱后立即复查血气抗感染：亚胺培南1gQ6h监测：血糖Q1h，电解质Q2h，血气分析Q2h，尿量Q1h诊断1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒（重度）糖尿病高血糖型高渗状态低血容量性休克代谢性酸中毒1型呼吸衰竭疑问：是否存在感染，尤其是泌尿系统和呼吸系统感染？预后意识：10h后清醒BP：逐渐上升，10小时后110/65mmhg血糖：逐渐下降，10小时后14.1mmol/L电解质：K逐渐降低，3.9mmol/L血气分析：补碱后复查PH：7.15，PO2：81mmhg，PCO2：31.6mmhg血常规：WBC：10.1×109/L体格检查：双肺干罗音消失，R：24次/分心率下降95次/分糖尿病酮症酸中毒治疗的一般原则积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾补充镁热量的补充适当和有必要时补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理补充液体充分的液体补充可使血糖下降25～50%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为3000～6000ml；头4h补充全天量的1/4～1/3，严重者第1h补充1000ml，前8～12h补充全日量的2/3液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则使用小剂量胰岛素的理论基础正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8min静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/mlDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml，其半衰期为24uU/ml静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/h即可纠正酮症且不引起低血钾该患者特殊性补液量大于体重的10%，原因：除高渗造成脱水外，严重酸中毒造成血管反应性降低，外周循环扩张，有效循环血量减少WBC升高系由酸中毒及应激所致，酸中毒、休克纠正后WBC下降尿常规肾功能异常系由肾灌注量下降肾小管缺血所致急性肾功能不全后续治疗补液：5%葡萄糖+INS补K：不小于6g/d开始进食后皮下胰岛素注射方案：甘精胰岛素10uQD，门冬胰岛素早6u中4u晚4u餐前注射后续检查体格检查：BMI、腰围、臀围、立卧位血压、下肢血压、10g单丝实验，128Hz音叉实验实验室检查：HbA1c、甲状腺功能、C肽胰岛素释放试验、胰岛自身抗体：GAD、IAA、ICA、尿微量白蛋白、肾小球率过滤、尿β2微球蛋白、尿NAG影像学检查：腹部超声：包括肝胆胰脾肾输尿管膀胱、残余尿量胸部CT2型糖尿病病例分析一般情况：患者魏某，男，58岁，以发现血糖升高15年，右足小指坏死1月，发热5天为主诉入院。2年前曾因下壁心肌梗死、三度房室传导阻滞、全心功能衰竭在我科住院体格检查：T：38.6℃，BP160/85mmhg，下肢血压34/20mmhg,立位BP125/65mmhg，一般情况可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率56次/分，心尖部可闻及SM4/6杂音。腹部（-）。双下肢无水肿，双足背动脉搏动（-），10g单丝实验（+），128Hz音叉（+），检查双下肢膝以下深浅感觉均减退，减反射消失，左足第5趾骨坏死，局部水肿，有大量脓性分泌物，有恶臭实验室检查：血常规：WBC：16.5×109/L，GLU（随机）：14.6mmol/L，RBC3.12×1012/L，Hb：96g/L，PLT：213×109/L。HbA1c：9.1%，尿常规：GLU:1+，KET（-），PRO（-），WBC：（-）影像学检查：胸部正侧位片：双肺（-），心影增大，主动脉球突出左足正侧位片：左足第4、5趾骨骨髓炎心脏超声：左房室增厚肥大，EF:43%，二尖瓣主动脉瓣关闭不全下肢血管超声：股动脉、腘动脉多处管腔内可见斑块形成诊断2型糖尿病糖尿病足5级趾骨骨髓炎冠心病陈旧性下壁心肌梗死心功能三级治疗措施左足清创细菌学检查抗生素应用胰岛素强化治疗抗血小板调脂改善下肢循环预后体温下降左足水肿减轻，局部分泌物减少，肉芽组织生长不良进一步治疗措施下肢血运重建：介入治疗：微小球囊扩张+支架植入术手术治疗：血管旁路糖尿病足病变的分类、分期常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽少见的足病变：Charcot关节病和神经性水肿溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染，坏疽可以是局部的，也可是整个足。糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因：病因分类：病情的严重程度分级：神经病变、血管病变、感染。神经性、缺血性和混合性。Wagner分级法糖尿病足的Wagner分级法0级：有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级：表面溃疡，临床上无感染。2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎。4级：缺血性溃疡，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级：全足坏疽。坏死组织可合并感染；合并神经病变足溃疡和坏疽的高危因素神经病变：感觉、运动、自主周围血管病变以往有足溃疡史足畸形，如鹰爪足、Charcot足胼胝失明或视力严重减退并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭老年人，尤其是独立生活者不能观察自己足的患者糖尿病知识缺乏用特殊尼龙丝检查时，缺乏知觉糖尿病足病变的病因和危险因素周围神经病变、缺血性血管病变和感染共同作用的结果。微循环障碍是病变的重要因素。吸烟、穿鞋不合适等危险因素。糖尿病足病变的其他危险因素有足溃疡史和截肢史有视网膜病变、肾脏病变、神经病变糖尿病基本知识缺乏生活条件较差老年糖尿病足病变的其他危险因素65岁以上的老人中有三分之一不能自行进行足的保护。Masson等发现，在新发生足溃疡的患者中，只有不到25%的人认识到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行过足的检查。Reiber等发现，从未接受过糖尿病教育的患者，他们的溃疡导致截肢率增加两倍。神经病变感觉神经病变----感觉减退或消失运动神经病变----肌肉萎缩、压力改变自主神经病变----出汗少、皮肤开裂、

动静脉短路开放都可促发糖尿病足溃疡血管病变动脉粥样硬化、组织缺血感染--组织需氧和营养物质增加缺血性病变--局部缺氧与营养物质溃疡--微循环不良缺血往往与神经病变、轻度的创伤或感染共同起着作用。大动脉阻塞性病变恶化原已存在的微血管异常。研究发现，下肢组织血液灌注下降者的足溃疡往往不能愈合。足的压力异常身体压力集中在跖骨头、足跟和胼胝部分。压力增高，角化细胞的活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了压力负荷，特别容易发生溃疡。神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡。足的其他畸形：足趾外翻；Charcot关节病所致关节畸形；糖尿病有关的关节运动受限等。压力异常可用以预测足溃疡。文献报道，28%的合并神经病变和