外科学急性化脓性腹膜炎

外科学·急性化脓性腹膜炎Acutesuppurativeperitonitis1整理ppt教学目的要求掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法和治疗原那么。熟悉急性弥漫性腹膜炎的病理演变。熟悉急性弥漫性腹膜炎的病因及临床表现。熟悉腹腔脓肿的临床表现及诊断。了解腹腔间隔室综合征的相关病理生理、临床表现、诊断及治疗。2整理ppt急性化脓性腹膜炎的定义〔Definition〕细菌化学刺激→腹膜、腹膜腔→炎症物理损伤第33章急性化脓性腹膜炎3整理ppt病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性累及范围：弥漫性、局限性化脓性腹膜炎的分类(Classification)第33章急性化脓性腹膜炎4整理ppt腹膜(Peritoneum)1.壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面、盆壁2.脏腹膜覆盖于内脏外表将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。解剖学(Anatomy)第33章急性化脓性腹膜炎5整理ppt腹膜(Peritoneum)1.壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面、盆壁2.脏腹膜覆盖于内脏外表将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。解剖学(Anatomy)第33章急性化脓性腹膜炎6整理ppt腹膜腔(Peritonealcavity)壁腹膜与脏腹膜的潜在间人体最大的体腔腹腔内有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用第33章急性化脓性腹膜炎解剖学(Anatomy)7整理ppt腹膜腔(Peritonealcavity)

男性：密闭女性：与体外相通第33章急性化脓性腹膜炎解剖学(Anatomy)8整理ppt腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通第33章急性化脓性腹膜炎解剖学(Anatomy)9整理ppt大网膜(Greateromentum)丰富的血液供给大量的脂肪组织包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤第33章急性化脓性腹膜炎解剖学(Anatomy)10整理ppt压痛壁层腹膜受体神经支配：定位准确反跳痛肌紧张膈肌腹膜由膈神经支配呃逆、肩部疼痛。脏腹膜受自主神经支配：钝痛，且定位不准确。

神经支配(Innervation)第33章急性化脓性腹膜炎11整理ppt腹膜(Peritoneum)扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层〔含丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维〕皱襞多，面积1.7-2m2，与全身皮肤面积相等双向的半透膜解剖学(Anatomy)第33章急性化脓性腹膜炎12整理ppt腹膜炎渗出稀释毒素、减少刺激巨噬细胞→吞噬细菌、异物和破碎组织纤维蛋白→修复组织、纤维粘连吸收积液、血液、空气、毒性物质感染性休克病理生理(Pathophysiology)大量毒性物质肠梗阻第33章急性化脓性腹膜炎13整理ppt第一节急性弥漫性腹膜炎(Acutediffuseperitonitis)第33章急性化脓性腹膜炎概念：累及整个腹腔的急性化脓性腹膜炎根据病因不同分为：继发性腹膜炎原发性腹膜炎14整理ppt一、继发性腹膜炎〔Secondaryperitonitis〕最常见的腹膜炎常见病因腹腔空腔脏器穿孔外伤所致腹壁或内脏破裂腹腔内脏器炎症扩散腹部手术中腹腔的污染第一节急性弥漫性腹膜炎15整理ppt一、继发性腹膜炎〔Secondaryperitonitis〕常见致病菌：大肠埃希菌厌氧拟杆菌链球菌变形杆菌第一节急性弥漫性腹膜炎16整理ppt第一节急性弥漫性腹膜炎二、原发性腹膜炎〔Primaryperitonitis〕又称自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶。常见致病菌：溶血性链球菌肺炎双球菌大肠埃希菌17整理ppt第一节急性弥漫性腹膜炎二、原发性腹膜炎〔Primaryperitonitis〕细菌进入腹腔的途径：血行播散上行性感染直接扩散透壁性感染18整理ppt腹膜充血水肿大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积

病理生理(Pathophysiology)渗出液清亮浑浊脓性第一节急性弥漫性腹膜炎19整理ppt腹膜炎的结局取决于两方面病人全身的和腹膜局部的防御能力污染细菌的性质、数量和时间。第一节急性弥漫性腹膜炎

病理生理(Pathophysiology)20整理ppt腹膜充血、水肿、渗液急性腹膜炎发热、呕吐、肠麻痹细菌、毒性介质血容量明显减少肠管扩张胀气低血容量性休克膈肌抬高影响心肺功能死亡终末介质NO阻断三羧酸循环细胞缺氧窒息多器官衰竭影响血液循环及气体交换感染性休克入血第一节急性弥漫性腹膜炎

病理生理(Pathophysiology)21整理ppt年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈不同程度粘连无不良后果粘连性肠梗阻肠管扭转或形成锐角多数少数第一节急性弥漫性腹膜炎

病理生理(Pathophysiology)22整理ppt腹痛(Abdomianlpain)最主要的临床表现程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄及身体素质有关一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性深呼吸、咳嗽、转动身体是疼痛加剧病人多不愿改变体位先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹临床表现(ClinicalPresentation)--随病因不同，腹膜炎病症可突发或渐发第一节急性弥漫性腹膜炎23整理ppt临床表现(ClinicalPresentation)腹膜炎腹膜刺激→反射性呕吐→胃内容物麻痹性肠梗阻→肠内容物（胆汁、粪水样内容物）恶心、呕吐(Nauseaandvomiting)第一节急性弥漫性腹膜炎24整理ppt体温、脉搏(Temperatureandpulse)其变化与炎症的轻重有关开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快年老体弱者体温可不升高假设脉搏↑，而体温↓，提示病情恶化临床表现(ClinicalPresentations)第一节急性弥漫性腹膜炎25整理ppt感染中毒病症(Symptomsoftoxemia)表现为高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干随病情演变出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤枯燥、四肢发凉、脉细速、血压下降、神志不清等重度缺水、休克及酸中毒的表现。临床表现(ClinicalPresentations)第一节急性弥漫性腹膜炎26整理ppt腹部体征(Abdominalsign)望诊：腹胀、腹式呼吸减弱或消失，而腹胀加重常是病情恶化的重要标志。听诊：肠鸣音减弱或消失，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失触诊：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛叩诊：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩小或消失；腹腔积液→移动浊音直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿临床表现(ClinicalPresentation)第一节急性弥漫性腹膜炎27整理ppt实验室检查〔LabotoryStudies〕第一节急性弥漫性腹膜炎白细胞计数及中性粒细胞比例增高病情险恶或机体反响能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现28整理ppt影像学检查〔ImagingStudies〕第一节急性弥漫性腹膜炎腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面胃肠穿孔可见膈下游离气体29整理ppt超声可显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质

超声引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可帮助诊断第一节急性弥漫性腹膜炎影像学检查〔ImagingStudies〕30整理pptCT检查：对腹腔内实质性脏器病变〔如急性胰腺炎〕的诊断帮助较大对评估腹腔内液体量有一定帮助诊断准确率可达95%第一节急性弥漫性腹膜炎影像学检查〔ImagingStudies〕31整理ppt穿刺检查(Paracentesisstudies)腹腔穿刺(abdominocentesis)：定位：根据叩诊或超声检查定位，一般在两侧下腹部髂前上棘内上方进行穿刺腹腔内液体少于100ml时，可注入一定量生理盐水后再穿刺抽液检查第一节急性弥漫性腹膜炎32整理ppt腹腔穿刺(abdominocentesis)：抽出液性质：透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣或粪便结核性腹膜炎：草绿色透明腹水胃十二指肠急性穿孔：黄色、浑浊、含胆汁、无臭味，饱食后穿孔可含食物残渣急症重症胰腺炎：血性腹水，胰淀粉酶高急性阑尾炎穿孔：稀薄脓性略有臭味绞窄性肠梗阻：血性、臭味重腹腔内出血：不凝血第一节急性弥漫性腹膜炎穿刺检查(Paracentesisstudies)33整理ppt直肠指检发现直肠前壁饱满、触痛经肛门直肠前穿刺抽液经阴道〔超声〕检查或经后穹隆穿刺检查第一节急性弥漫性腹膜炎穿刺检查(Paracentesisstudies)34整理ppt诊断(Diagonsis)病史：腹痛典型体征：腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛实验室检查：白细胞计数及分类等辅助检查：X线、B超、CT等第一节急性弥漫性腹膜炎35整理ppt分为非手术治疗与手术治疗非手术治疗指征对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。作为手术前的准备工作。治疗(Management)第一节急性弥漫性腹膜炎36整理ppt非手术治疗(non-SurgicalManagement)体位一般取半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。腹腔渗液→盆腔〔减少吸收、减少中毒、利于引流〕腹肌松驰、膈肌↓→利于呼吸与循环禁食、胃肠减压减少腹腔内污染、减轻胃肠积气第一节急性弥漫性腹膜炎37整理ppt非手术治疗(non-SurgicalManagement)纠正水、电解质紊乱

纠正缺水和酸碱失衡、低蛋白血症、贫血等，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等抗生素选用广谱抗生素，并根据药敏试验结果调整抗生素不能替代手术治疗，有些病例单独通过手术即可治愈第一节急性弥漫性腹膜炎38整理ppt非手术治疗(non-SurgicalManagement)补充热量和营养支持给予高能量静脉营养，长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养镇静、止痛、吸氧可减轻病人的痛苦与恐惧心理第一节急性弥漫性腹膜炎39整理ppt经非手术治疗6-8小时后〔一般不超过12小时〕，腹膜炎病症及体征不缓解反而加重者。腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒病症，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。手术治疗的适应证〔Indicationsofsurgicalmanagement〕第一节急性弥漫性腹膜炎40整理ppt处理原发疾病彻底清洁腹腔建立充分引流积极术后处理手术治疗的原那么(Principlesofsurgicalmanagement)第一节急性弥漫性腹膜炎41整理ppt手术治疗〔SurgicalManagement〕原发病的处理胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术；化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除；坏死的肠管应尽早切除。积极手术探查，确定原发病。第一节急性弥漫性腹膜炎42整理ppt彻底清洁腹腔去除腹腔内的脓液及渗出液，食物残渣、粪便和异物等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。手术治疗〔SurgicalManagement〕第一节急性弥漫性腹膜炎43整理ppt充分引流将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。手术治疗〔SurgicalManagement〕第一节急性弥漫性腹膜炎44整理ppt留置腹腔引流的指征：坏死病灶未能彻底去除或有大量坏死组织无法去除为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏手术部位有较多的渗液或渗血已形成局限性脓肿手术治疗〔SurgicalManagement〕第一节急性弥漫性腹膜炎45整理ppt术后处理

继续禁食、胃肠减压、合理应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅，密切观察病情变化。手术治疗〔SurgicalManagement〕第一节急性弥漫性腹膜炎46整理ppt腹腔镜的应用

腹腔镜探查具有诊断作用、同时在明确诊断后可行相应治疗，如胃十二指肠溃疡穿孔修补、阑尾切除、胆囊切除术。手术治疗〔SurgicalManagement〕第一节急性弥漫性腹膜炎47整理ppt分类膈下脓肿Subphrenicabscess盆腔脓肿Pelvicabscess肠间脓肿Interloopabscess腹腔脓肿Abdominalabscess第二节腹腔脓肿48整理ppt腹腔脓肿好发部位第二节腹腔脓肿49整理ppt膈下脓肿——定义膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿肝左后下间隙——网膜囊50整理ppt膈下脓肿——病因、病理脓液积聚经门静脉/淋巴系统到达膈下吸收影响胸腔影响腹腔51整理ppt膈下脓肿——临床表现全身病症：发热、中毒病症局部病症：腹痛、咳嗽、胸痛并发症：穿破膈肌引起脓胸、支气管胸膜瘘、严重者败血症、中毒性休克等52整理ppt膈下脓肿——辅助检查血常规：WBC、中性粒比例升高X-ray：患侧膈肌抬高超声、CT：意义大53整理ppt膈下脓肿——治疗抗炎、支持经皮穿刺置管引流切开引流54整理ppt盆腔脓肿——特点位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差，全身病症轻，局部病症明显继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染55整理ppt盆腔脓肿——病症全身病症轻、局部病症明显盆腔手术或腹膜炎后体温又上升下腹部坠胀不适直肠刺激征：里急后重、便频量少、粘液便膀胱刺激征：尿频、尿急、排尿困难56整理ppt盆腔脓肿——体征腹部无特殊阳性体征直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感阴道检查：适于已婚女性57整理ppt盆腔脓肿——辅助检查血常规：WBC、中性粒细胞比例增加B超和CT：显示脓肿大小和部位经直肠或阴道后穹隆穿刺58整理ppt盆腔脓肿——穿刺术经后穹窿穿刺经直肠穿刺59整理ppt盆腔脓肿——非手术治疗中小脓肿，大多经治疗后消退吸收选用适宜抗生素热水坐浴、温热水灌肠局部理疗60整理ppt盆腔脓肿——手术治疗脓肿较大者需手术引流经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流61整理ppt肠间脓肿病症：腹痛、发热、不全肠梗阻辅助检查：实验室、X线、B超、CT等治疗：非手术治疗为主，无效或完全梗阻时考虑手术62整理ppt第三节腹腔间隔室综合征

〔abdominalcompartmentsyndrome,ACS〕63整理ppt几个概念IAP(intra-abdominalpressure,腹内压)IAH(intra-abdominalhypertension，腹内高压)ACS

(abdominalcompartmentsyndrome，腹腔间隔室综合征)APP(abdominalperfusionpressure，腹内灌注压)第三节腹腔间隔室综合征64整理pptWSACS诊断标准：IAH为持续的或反复的病理性IAP≥12mmHgACS为IAP持续>20mmHg伴随进行性器官功能障碍/衰竭APP指平均动脉压〔MAP〕与IAP之差第三节腹腔间隔室综合征65整理pptACS——分级分级：Ⅰ：12-15mmHgⅡ：15-20mmHgⅢ：21-25mmHg