医院医疗管理制度汇编

PAGE医院医疗管理制度汇编－－PAGE1－目录TOC\o"1-2"\h\u26233第一章医疗质量管理制度 526424医疗质量管理制度 531804医疗质量评析制度 615361医疗质量管理和持续改进实施方案 721299医疗安全管理制度 365463医疗质量、安全责任追究制度 376265传染病管理制度 3931299执业资格审核与执业准入管理制度 4728418医疗安全（不良）事件管理制度 4918049重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 5425238新技术准入制度 5618353新技术新项目申报管理办法 5925721医疗技术管理制度 6222338医疗技术准入管理规定 654401医疗技术风险预警实施方案 672783对口支援县级医院实施方案 756223医院投诉管理制度 79933医疗纠纷处理制度 8016524医疗风险管理方案 8411387实验性临床医疗管理制度 9016237制定与更新医院临床指南/规范的相关规定与程序 927024第二章临床科室管理 9428542医师值班、交接班制度 941713辐射安全与防护管理制度 9531776医疗例会制度 9827771科室人员紧急替代制度 10027485医师定期考核管理办法实施细则（试行） 1018082医院科室管理制度 10925829科主任综合目标管理量化考核方案 11015792临床医技联席会议制度 11724467临床护理联席会议制度 11825630第三章住院诊疗管理 121298首诊负责制 12120237三级医师负责制 12212355查房制度 12315923查对制度 12517312术前讨论和大手术上报审批制度 12730485疑难、危重病例讨论制度 1286948危重病人抢救工作制度 12916834死亡病例讨论制度 1313346入院、出院、转科、转院、留观服务流程 13210873危重患者协调管理制度 13611999危急重症优先处置制度 1389312重症医学科管理规定 13931360医疗会诊管理制度 14011985病人跨科收治管理规定 14412078医患沟通制度 14611604疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法 1535790手术分级管理办法 15428571手术部位标示识别制度 15932306病理标本管理制度 16015614临床检验标本采集、储存、运送制度 1624212介入诊疗技术临床应用管理制度 16510957人工关节技术临床应用管理制度 16716373病历书写与管理制度 17015654住院病案管理 17621633病历书写基本规范 17818297电子病历使用管理制度 1942411医嘱制度 20214970临床路径管理实施方案 20423738临床路径管理工作制度 2128417高风险诊疗技术操作资格授权管理制度 21514925手术分级授权管理规定 2164478手术医师能力定期评价与再授权制度 21824375麻醉医师资格分级授权管理制度 22029916高风险诊疗技术资格许可授权考评管理办法 22630033非计划再次手术管理规定 22829142住院时间≥30天患者管理规定 23022919医院危急值报告制度 2317106超声科危急值项目 23219070关于缩短患者平均住院日的管理规定 23232681患者出院、随访及复诊预约制度 23520870特定患者定期随访制度 23721576患者健康教育制度 23818294危急重症病人管理措施与标准 24018244围手术期管理措施与标准 2425256医学检查、检验结果互认管理制度 2464139合理检查制度 2483934重大手术报告审批制度及流程 2508072特需医疗服务管理制度 25121688第四章患者安全目标管理 25524290患者安全目标实施方案 25516485患者身份识别措施 2612681患者病情评估制度 26221540维护患者合法权益管理办法 2661058鼓励患者参与医疗安全管理的规定 27020270患者知情同意制度 27115926尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度 273240保护患者隐私权的制度和措施 27424902术后患者安全管理制度 27928609手术安全核查制度和流程 28010198手术风险评估制度与流程 2828677第五章临床用血 2841650医院临床输血管理制度 28419518临床输血申请分级管理、审核、报批制度 28816189临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度 29128423临床输血前评估及输血后评价制度 2935907临床输血过程监护制度 2952531围手术期血液保护管理制度 29815696紧急抢救非配合性输血管理制度（RhD阴性患者输血管理制度） 30131261紧急抢救配合性输血管理制度（急诊输血管理制度） 30319029临床输血医学文书管理制度 30530757输血不良事件监测、上报制度 30828835控制输血严重危害（SHOT）的方案 31026450输血前检测管理制度 31520181交叉配血标本的采集与送检管理制度 317第一章医疗质量管理制度医疗质量管理制度一、医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，以最大程度满足不同人群的不同需求。二、医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。三、严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。四、树立质量管理的人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。五、质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。六、医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。七、质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。八、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。医疗质量评析制度一、医院成立医疗质量管理委员会，下设办公室，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识、知识水平、技术水平是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩，是质量改进有效手段。二、医疗质量实行二级评析制度，即各级医护人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放的系数。每季度由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告，向院长报告。三、评析材料来源于三个方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房，管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准：各临床科室的临床医疗质量按三级医院评审标准检查评析。四、麻醉科、药剂科、检验科、放射科、CT、MRI室、功检科，病理科等科室均应达到室内质控的各项要求，并按三级医院评审标准检查评析。五、个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。六、院长查房是医疗质量评析的一个重要方面，凡查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。七、评析的目的是为了提高。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。医疗质量管理和持续改进实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务处、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责：（1）医院医疗质量管理委员会在院长领导下，定期对医院医疗质量进行研究，制定全院性的质量管理规划。（2）修订和完善医院医疗质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查和评比工作，促进医疗质量提高。（3）委员会有权监督各科室、各部门的医疗质量管理工作，特别是对病人的诊断、治疗可提出指导性意见和措施，以免发生医疗纠纷及事故。（4）收集、整理医院医疗质量管理信息资料，定期对医院医疗质量问题进行分析研讨，及时向院长办公会报告工作，提出提高医疗质量的具体措施和建议。（5）委员会每季度召开一次会议，报告每季度的医疗质量管理工作情况，并研究下季度工作计划，制定实施措施。遇到有特殊情况随时召开，研讨问题，总结工作。（6）委员会常设机构设在医务处，负责委员会日常事务工作。2、医务处部门职责：（1）在院长的领导下，负责医疗质量管理、医政管理工作。（2）负责拟定全院医疗工作计划，经院长批准后负责实施。定期检查，评价并总结。（3）督促全院医务人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，保证工作正常有序进行，防范医疗事故，减少医疗缺陷。（4）掌握各临床科室与医技科室的医疗业务工作情况，协调各科室间关系；组织重大抢救和院内外会诊；检查分析各科室工作质量，做好医疗质量管理。（5）负责全院医疗技术人员档案管理，协助人力资源部做好医务人员的晋升、奖罚工作。（6）负责全院医疗管理工作，协同有关部门做好医疗活动的人、财、物管理。（7）负责接待、处理医疗纠纷，对医疗纠纷、医疗缺陷进行原因分析，及时向分管院长、院长提出处理意见和改进措施。（8）负责组织医务人员完成院外医疗任务。负责安排医务人员对下级医疗单位进行对口支援、义诊等工作。（9）负责医疗工作的内外联系和日常医疗管理工作。（10）负责收集和整理医疗质量管理以及医政管理工作资料和数据，按要求立卷归档，提供利用。（11）完成院长交予的其它工作。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：1、各科室质量与安全管理小组负责监督管理科室各级医务人员，认真执行医院各项相关规章制度。各级医师（技药）认真履行自己的岗位职责。2、上级医师（技药）负责对下级医师进行技术性指导。3、科室主任及质控管理员严格检查督促全科医疗质量管理、输血管理质量及病案管理质量管理情况，每月至少定期组织一次科室医疗质量检查和考核，以保证医疗质量，确保医疗安全。4、检查方法和任务：（1）负责对本科室所有医疗、护理文书的书写质量检查并签名。（2）负责对院内感染病例感染环节的监控，采取有效措施，降低科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告预防院感科，并积极协助调查。（3）检查抗生素合理使用情况。（4）组织本科室的业务学习和技能考试。（5）检查传染病报卡情况，慢性病报卡情况，传染病隔离措施，发现传染病及时上报预防保健科。（6）检查各项医疗护理制度执行情况。（7）负责科室医疗安全的学习、预防。发现医疗差错事故要及时上报医务处、护理部、院领导。病历要妥善保管，严禁病历丢失。（8）严格按国家颁布的《医疗操作规程》及我院制定的《临床技术操作规程》、《临床诊疗常规》执行。（9）上级医师通过查房、讨论、检查病例等方式对下级医师的质量进行检查和控制。（10）科主任通过查房、病理讨论、检查病历、医疗制度执行情况、带教情况对全科医疗、护理进行检查。5、认真书写及保存各项质量检查记录、考核记录、会议记录。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、首次病程记录8小时内完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审签主治医师审查的转科、出院病历。三、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务处、医学工程部等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴抓好会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工作。⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查在岗情况。⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档。⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑼加强缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。（三）终末医疗质量管理：1、临床路径与单病种管理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。四、医疗质量控制目标1.医疗质量标准1.1基础医疗工作质量指标1.1.1甲级病案率≥90%、无丙级病历1.1.2门诊病历书写合格率≥90%1.1.3处方合格率≥95%1.1.4医嘱合格率≥95%；1.1.5检查报告单合格率≥95%；1.1.6技术操作合格率≥95%；1.1.7每百张床位不良事件年报告率≥20件；1.1.8医务人员三基考核（平均60分）合格率100%；1.1.9院内感染漏报率≤10%；1.1.10院内感染率≤10%；1.1.11洗手正确率≥95%；1.1.12传染病报告率100%；1.1.13传染病报告及时率100%；1.1.14灭菌合格率100%；1.1.15主要责任医疗事故发生次数0；1.1.16病人满意度≥90%；1.2门急诊医疗工作质量指标1.2.1门急诊三日确诊率≥95%；1.2.2门诊患者满意度≥90%；1.2.3门诊预约率≥20%门诊量；1.2.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%；1.2.5留观病历甲级率≥90%；1.2.6急诊留观时间≤72小时；1.3住院医疗工作质量指标1.3.1入院诊断与出院诊断符合率≥95%；1.3.2手术前后诊断符合率≥95%；1.3.3临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%；1.3.4单病种治愈好转率处于同级别医院较高水平；1.3.5危重病人急诊抢救成功率≥80%；1.3.6I类切口甲级愈合率≥97%；1.3.7I类切口手术预防性抗菌药物使用比例≤30%；1.3.8I类切口手术切口感染率≤0.5%；1.3.9手术安全核查执行率100%；1.3.10手术离体组织病理送检率100%；1.3.11单病种死亡率低于同级别医院的平均值；1.3.12住院产妇死亡率≤0.02%；1.3.13活产新生儿死亡率≤0.5%；1.3.14麻醉死亡率≤0.02%；1.3.15住院患者抗菌药物使用率≤60%；1.3.16病原学标本送检率≥80%；1.3.17标本合格率≥95%；1.3.18抗菌药物合理使用率≥90%；1.3.19输血前9项（血常规、血型、肝功能、术前四项）检查率100%；1.3.20自体输血率≥35%；1.3.21介入治疗适应症符合率100%；1.3.22介入术后随访率≥90%；1.3.23血管造影严重并发症＜0.5%；1.3.24介入诊疗技术相关死亡率＜0.5%；1.3.25院内急会诊到位时间≤10分钟；1.3.26住院三日确诊率≥90%；1.3.27择期手术术前平均住院日≤3天；1.3.28病床周转次数≥19次/年；1.3.29临床路径入径率≥50%；1.3.30临床路径入径完成率≥70%；1.3.31单病种质量控制符合率≥70%；2.护理质量标准2.1优质护理服务病房覆盖率≥50%；2.2年护理计划目标达标率≥90%；2.3新护士岗前培训率100%；2.4护士、护师参加规范化培训≥95%；2.5护师及以上人员参加继续教育≥95%；2.6护士长及以上管理人员外出学习（省及省级以上）年培训率≥20%；2.7护理人员“三基”考核合格率≥95%；2.8护理文件书写合格率≥85%；2.9护患纠纷年发生次数≤5次，查处率100%；2.10基础护理合格率≥90%；2.11危重患者护理合格率≥90%；2.12专科技能培训率100%；2.13病人对护理工作满意度≥90%；2.14急救物品完好率100%；2.15医疗器械消毒灭菌合格率100%；2.16临床医护人员对手术、供应室工作满意度≥90%；2.17病房护理人员与实际床位比≥1：0.4；2.18ICU床护比≥1：2.5；2.19手术室手术间与护理人员比≥1：3；3.医技质量标准3.1优质服务，患者、医师、护理人员满意率≥90%；3.2常规X线片检查阳性率≥50%；3.3CT检查阳性率≥60%；3.4MRI检查阳性率≥60%；3.5常规X线优级片率≥40%，废片率＜3%；3.6DR优级片率＞90%，废片率＜1%；3.7DSA、CT、MRI优级片率＞95%，废片率＜0.5%；3.8门急诊血、尿、便常规检验报告时间≤30分钟；急诊生化、凝血及免疫项目（特殊免疫学检测除外）≤2小时；一般细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天；心电图报告时间≤30分钟；超声报告时间≤30分钟；影像常规检查项目报告时间≤30分钟；3.9影像科各类设备单机开机率≥95%；3.10影像诊断与术后诊断符合率≥90%；3.11成分输血≥85%；3.12急诊检验项目报告时间＜2小时；3.13临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；3.14血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3.15免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上；3.16细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%；3.17参加细菌质控（成绩合格）；3.18冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%；3.19常规切片优良率≥95%；3.20术中快速病理诊断准确率≥95%；3.21常规病理诊断报告准确率≥95%；3.22药品质量合格率100%；3.23投药出门差错率≤1/10000；3.25危急值报告率100%。4.医疗质量考核办法1）考核办法1.临床科室医疗质量考核由四部分组成（临床医疗、护理、院感控制、合理用药），考核总分为100分，临床医疗占50%，护理占30%，院感控制占10%，合理用药占10%，医技科室医疗质量考核总分为100分。2.医疗质量考核由医务处负责组织科主任、临床专家等，按照考核方法完成对各科室的考核和评分。3.考核过程中对科室存在的问题提出书面整改意见通知书，公布各科室的考核得分及存在问题，科室一周内将整改措施反馈医务处。每次督查时，对照上次检查中存在的问题重点进行检查，了解整改情况，以达到医疗质量持续改进的目的。2）奖惩办法1.每季度对医疗质量考核评分前5名的临床科室和前2名的医技科室给予全院通报表扬，并作为年度评优评先的重要参考指标。2.全年医疗质量考核评分后5名的临床科室和后2名的医技科室取消评优评先资格。3.科室医疗质量考核年度得分值占科室主任述职及科室年度考核总分的50%。4.重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。五、医疗质量管理与持续改进（一）临床医疗质量管理与持续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理：①贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。②医疗文书书写及时、准确、完整、规范。③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。④加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。3、单病种质量管理和临床路径管理：重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。①住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。②持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。③外科系统还应：A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4、医疗技术管理：医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。①医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。②具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。③对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。④建立新开展的医疗技术档案，以备查。⑤进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。⑥不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）急诊质量管理与持续改进：1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7、应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。（三）门诊质量管理与持续改进：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周2.5天有副高以上医师出诊。3、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。4、三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。5、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。（四）病理质量管理与持续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理管理制度。3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、努力冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。5、病理切片、蜡块保存符合规定。6、室内质控：①严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。②每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。③病理报告及时、准确、规范，有审核制度。④定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。（五）医学影像质量管理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。3、医学影像资料质量符合临床工作要求。4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。5、环境保护与个人防护达到标准。6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。7、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。（六）检验质量管理与持续改进：1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。7、室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。（七）输血质量管理与持续改进：1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。3、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。（八）药事质量管理与持续改进：1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。4、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。5、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。10、每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。11、每季检查分析临床用药及合理用药情况。12、努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。（九）其他辅助科室质量管理与持续改进：1、B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。六、质量管理与持续改进控制办法：（一）医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。（二）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查的情况由分管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。（三）医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。（四）科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每季度自查措施落实情况。（五）医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按《医疗服务质量管理考核评分标准》进行检查，并将检查结果与奖金挂钩。（六）结合卫生部“医院管理评价指南”以及省卫生厅“医院评审标准”质量管理规范，逐步完善我院的医疗质量管理。医疗安全管理制度一、对医务人员加强职业道德、职业纪律教育，不断提高职业素质，增加质量安全意识。做到“警钟长鸣”，牢固树立“病人第一、质量第一”的理念。二、认真执行首诊负责制。认真把好急、危、重病人的抢救关。急诊医师有直接邀请医院内各科医师会诊和接受危重病人住院的权利。病房医师不得借故推诿或拒收。急、危、重病人所需急诊检查时，有关科室不得借故拒绝，或拖延检查。涉及多科抢救的危急重病患者，由病情或伤情为主的科室负责收治，涉及科室协同抢救，坚决杜绝科室间和医生间的相互推诿现象，确需转科时，应先联系并征得相关科室同意。转科前应进行必要的处理，对转送途中有危险的病人，需有医护人员护送，以防发生意外。三、为提高门、急诊质量，必须确保一定数量的技术骨干在门、急诊工作，并保持稳定。进修医生、实习医生不得单独值班，进修医生、低年资住院医生进行各项医疗操作时，必须在有临床经验丰富的主治医生指导下进行。医疗技术骨干在门、急诊工作期间，不得安排体检和外出会诊任务。各临床专业科室，要有一名科主任负责管理门急诊工作，定期检查门诊工作质量，制定切实有效地医疗安全措施，确保医疗服务质量。四、各科室人员（包括收费、药房、检验等科室）不得擅自脱岗、离岗，以保持应急状态。门急诊凡需会诊、转诊病人，首诊医师必须按《病历书写规范》写好病历，坚决杜绝空白病历会诊、转诊等现象。凡因病人抢救或会诊，被邀请医师必须随即赶到现场，参加抢救，不得推诿、拒绝。五、严格执行有关手术分类、手术权限的规定，除抢救病人外，不得越权手术。如原定的手术方案需要调整，必须及时告知患者家属并重新签字。六、完善必要的辅助检查，如病人拒绝检查，必须在病程录中记录，并请其签字确认。七、重、危患者必须床头交接班，加强巡视，随时了解病情变化，及时处理。八、努力学习新知识、新技术，不断提高医护人员自身素质，不擅自应用不成熟的“新经验”。必须使用时，应及时告知其家属并签字。医疗质量、安全责任追究制度为提高医疗质量、加强医疗安全，减少医疗差错、事故的发生，经院办会研究决定制定我院医疗质量、安全责任追究制度。一、医疗质量、安全保证措施（一）加强医疗安全教育，强化医务人员岗位责任制，严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程。向新上岗的同志严格进行岗前教育和技术培训。门急诊工作坚持首诊负责制，首诊科室必须严格遵守临界病员处理规定，妥善处理危重急诊、多发伤及疑难病例。不允许科室之间互相推委。医技科室必须树立为病人热情服务的观点。各种急诊及日常检查项目，应及时作出安排。坚持质控管理制度，提高医技检测质量水平，为临床科室提供优质服务。临床科室必须加强对重点病员的医疗管理（重点病员包括：危重急诊、疑难、高龄术后及高干病员），认真组织病例讨论，解决诊疗难题。各临床科室要做好各项抢救工作，保证各种抢救设施完好，抢救药品齐全。重大抢救工作要成立抢救小组，各班之间应做好床头交接。对突发性事件，应反应迅速，不得延误拖延，要加强毒剧药品的管理。高层病区应注意意外事件的防范。各行政职能科室，后勤保障部门要做好为第一线的服务工作，对影响工作的关键部门（如水、电、氧、重要诊疗设备）加强定期保养、维修，保证医疗工作正常运转。医院总值班及医务处、护理部应做好各项抢救医疗任务的调度。各部门应服从裁决，有不同意见时，执行后再反映讨论，但不得抵制。分管院长负有总的指挥、组织责任。二、医疗安全责任追究制度科室负责人负责科室的医疗质量、安全，应做到督促科室质控小组和各位工作人员严格遵守各项规章制度和技术操作规程，参与协调和处理发生的医疗纠纷。对可能是医疗事故的应及时报告医务处。在落实经济补偿时承担相应比例的扣款。医务处、护理部应定期对各科室的各项规章制度执行情况进行督促检查，及时反馈。医务处、护理部负责医疗纠纷的日常接待，调查事宜。应做到及时调查医患双方反映的问题，总结后书面报告分管院长。医务处负责组织院医疗事故鉴定委员会对医疗责任进行鉴定。负责向主管部门汇报医疗事故发生经过、鉴定意见及处理办法。呈请指示意见，落实善后处理事宜。分管院长在接到汇报后，应及时向院长汇报调查处理情况。根据医疗纠纷的性质分析鉴定结论，依据医院《医院医疗纠纷（事故）责任追究制度》及职代会文件，由相关科室、个人承担相应的责任，如因管理因素的，由相关职能科室、分管领导、直至主管领导承担相应的责任。传染病管理制度为确保传染病患者得到及时、有效的救治，防止传染病疫情扩散，确保市民身体健康，根据《中华人民共和国传染病管理法》，结合本院实际，特制定传染病管理制度，具体如下：一、成立医院传染病管理领导小组负责全院传染病管理的监督、管理、实施、奖惩，方针政策的制定，重大传染病救治的组织协调。领导小组下设办公室，办公室负责传染病日常管理工作，其中，传染病的救治、会诊、转诊等工作由医务处管理；传染病的预检分诊由护理部管理；传染病登记报告、网络直报、门诊、医技、住院登记、考核奖惩、报告培训工作由预防保健科负责。二、预检分诊制度（一）设立传染病预检分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。（二）从事预检、分诊的人员了解卫生管理法律、法规和有关规定，熟练掌握临床技术操作规范、常规以及有关工作制度的人员担任。（三）根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。预检分诊人员初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。（四）对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。三、诊断及转诊制度（一）对疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的诊室进行初诊；（二）接诊医师按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施；对不能确诊的疑似传染病病人应上报医务处，由医务处组织全院专家组会诊，明确诊断，同时上报铜官山区疾控中心，按照规定报告传染病疫情。（三）按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，按照传染病管理相关规定进行报告，对确诊的传染病人视病情酌情转诊至市传染病医院进一步治疗。（四）对传染病病人或者疑似传染病病人书写病历记录以及其他有关资料。（五）尊重患者隐私权，不外泄传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。四、登记报告管理制度（一）疫情管理、直报人员必须认真学习《传染病防治法》和其他相关法律法规以及规范性技术指导文件，严格按要求进行本院的疫情报告管理工作。（二）报告的方式：本院的传染病疫情信息实行网络直报，并按要求进行电话报告。（三）报告的程序为：传染病病例的报告由首诊医师或其它执行职务的人员负责填写报告卡（按要求电话报告）—>疫情管理人员收卡、登记—>网络直报（需电话报告铜官山区疾病预防制中心的按要求报告）。（四）报告病种和报告时限：1．责任报告人发现甲类传染病、和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎的病人、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快方式向铜官山区疾控中心报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时也应及时报告。同时，通过传染病疫情监测信息系统进行报告；2．对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾等的病原携带者在诊断后24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告；3．对其它符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求进行报告。4．个别病种的确认须由相关单位认可后方能上报：（1）脊髓灰质炎，要由国家确认实验室进行审核确认；（2）甲类传染病及按甲类管理的传染病（如传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感等），须由省级有确认权限的单位或实验室进行审核确认；（3）艾滋病，应由省级有确认权限的单位或实验室进行审核确认。5．在传染病漏报自查、检查和暴发调查中发现的未报告病例，要及时补充录入。（五）疫情报告管理工作职责1.建立健全各种疫情管理制度，并认真实施。2.加强培训工作，提高医务人员的疫情报告意识。3.健全门诊日志、住院登记本、传染病登记本、检验、检查传染病登记本等，备足报告卡，以保证疫情报告工作的正常开展。4.每月对全院进行一次疫情报告情况进行检查。内容为：门诊日志、传染病登记本、住院病人登记本及传染病登记本、检验科的传染病检验登记本、放射科的传染病检查登记本。把疫情检查情况纳入医院全年目标考核体系中，并将每月检查结果进行公布，按制度进行奖惩。5.负责对全院传染病报告卡的收集、核对、网络直报、登记、卡片保存等工作。6．负责对全院医务人员的传染病知识及相关法律法规的培训，对新入人员传染病知识的岗前培训。7．配合疾病控制中心的流调及采样工作。五、网络直报制度（一）计算机网络管理维护及人员配置1．配备专用计算机1台进行疫情网络直报工作；2．配备2名工作人员负责传染病疫情报告卡的收集、录入、初审及相关传染病管理工作（1名为专职）；3．信息管理中心负责我院网络直报系统硬件与网络维护，以保障其正常运行；（二）责任报告人填卡要求。责任报告人在首次诊断传染病病人后，应立即填写完整的合格的传染病纸质报告卡。包括初次报告、订正报告（含死亡订正）。医师填卡时，尽力询问病人的详细现住地址，得到病人的准确可靠地址，具体到乡镇、街名和门牌号。（三）直报人员职责及网络填报要求。1．直报人员之一必须为疫情管理人员。负责传染病疫情、突发公共卫生事件、以及性病、慢病、居民病死亡原因、症状监测等项工作的网络直报及电话报告工作；2．直报人员负责每日的收卡、录入、初审工作。常规收卡一次，如有特殊情况随时收卡；常规录卡应在17点30分前完成；特殊情况立即录入，不得延误；3．将“现住址国标”下拉框逐级选至乡镇级，以避免红卡的出现；如遇到现住地址不详的卡片，即作为市内、省内和省际流动人口处理：录卡操作时，在“现住址国标”栏逐级选中“不详”，并在“现住详细地址”栏填写“不详”或已获得的内容。系统会自动将此类卡片统计在本地流动人口发病数内；4．若病人为学生，必须在患者单位栏内填写学校正式全称及班级名称，勿用简称；5．妥善保管好用户编码及密码，确保直报系统处于正常、安全的运行状态；6．纸质卡片是电子疫情资料形成的重要原始依据，要保留三年备查。六、门诊住院登记管理制度（一）门诊日志1．门诊日志包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、住址或单位、初诊和复诊、发病日期、临床诊断、医生姓名等基本内容，必须逐项录入完整，不能用症状代替诊断。2．门诊日志由首诊医生录入。（二）住院病人登记：住院登记包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况，须逐项填写，由各病区妥善保存。七、检验放射登记管理制度（一）检验科登记及反馈：登记项目包括送检科室或医生、送检日期、姓名、性别、送检样品、化验项目、化验结果、检验人员和报告日期，异常结果必须反馈送检医生处，并有记录。（二）放射科登记及反馈：登记项目包括开单科室、检查日期、病人姓名、性别、检查结果、初步诊断和报告日期，异常结果必须反馈送检医生处并有记录。八、特定传染病、特定人群医疗救助及保障制度（一）医院应对特定传染病病人或者特定疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。（二）实行对特定传染病预检、分诊制度；对特定传染病或疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。（三）医院医务人员要主动为前来就诊的患者提供HIV检测咨询，遵循“知情不拒绝”的原则，尽多尽早地发现感染者。（四）医务人员对HIV感染者提供咨询、关怀服务，不得随意泄露患者HIV感染隐私。（五）对在我院就诊的疑似或确诊肺结核病例，及时开具到市结核病定点医院就诊的转诊单，并告知部分项目实行免费政策。（六）出现重大传染病疫情时，要严格执行先诊疗、后结算费用的规定，简化入院手续、及时开展救治工作，严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。（七）经费及物资保障：出现重大传染病疫情时，所需物资由院医学工程部、总务处、物流中心、药剂科调配。（八）在发生突发公共卫生事件及特定传染病时，要严格按照上级部门要求执行相关救治及救助措施。九、报告培训制度（一）培训工作由预防保健科牵头（重大突发性传染病可由医务处牵头），科研教学处配合。培训对象为所有医务人员。（二）培训计划：每年对所有医务人员至少培训一次，新来人员在岗前培训时必须进行《传染病防治法》及传染病报告相关内容培训。（三）培训时间：每年上半年或下半年培训，新进人员根据到院时间安排培训。（四）培训内容：根据需要选择性的培训《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗机构预检分诊管理办法》、《突发公共卫生事件与传染病监测信息报告管理办法》、《食物中毒事故处理办法》、《传染病信息报告与管理（修订版）》、部分《传染病诊断标准》等。（五）考核：根据培训内容对参训人员进行考核（答卷），不合格者需补考至合格为止。十、考核奖惩（一）医院预防保健科每月对全院传染病报告情况进行自查，主要对传染病登记本、门诊日志、住院病人及卡片对照，看是否符合，有无漏报、迟报现象。（二）查登记本、日志及卡片是否填写完整，清楚，及时。对在自查中发现的问题根据医院奖惩条例给予奖惩。（三）出现传染病迟报扣科室质量考核分0.5分，当事人扣300元。（四）出现传染病漏报，扣科室质量考核分1分，当事人扣出500元。（五）卡片填写不准确或缺项酌情扣科室质量考核分。执业资格审核与执业准入管理制度一、医师、医技类人员资格准入管理制度（一）严格按照《中华人民共和国执业医师法》和国家中医药管理局制定的《中医师、士管理办法（试行）》执行医师注册执业管理。（二）医务处严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。（三）严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。（四）对取得医师资格证的人员，医务处协助其办理注册手续并授予处方权，《执业医师证书》交医务处留档。（五）对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务处授予处方权后报信息管理中心开通，方能独立执业。（六）新招聘来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注册，申请处方权。（七）已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。（八）医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务处，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。二、药师资格准入管理制度（一）严格按照《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》等法规管理医院药学专业技术人员（以下称药师）。（二）药剂科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工作。确因医院工作需要需独立执业，对取得药士而未达药师职称的药剂人员，应从事药学专业技术工作满3年，并对其人文素质、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核，合格者，药剂科报分管院长同意，并以书面形式报医务处备案后，可以独立从事药学专业技术工作。（三）对新调入有药师以上专业技术任职资格人员，先试用3个月，试用期满后，药剂科进行必要的综合考试，考核合格后，药剂科报分管院长同意，并以书面形式报医务处备案后，可以独立从事药学专业技术工作。（四）新到院的高校毕业生，见习期为1年，不能独立执业，在上级药师指导下从事普通处方调配工作，并在药房、制剂、库房间轮转。见习期满后，如取得专业技术任职资格，由本人将资格证书复印件报医务处备案；如未取得专业技术任职资格，同见习期管理。医疗安全（不良）事件管理制度一、目的1、通过对医疗安全不良事件的揭露，进行资料收集、原因分析、制定改进方案，以促进达到患者安全的目标，并有效、及时地纠正存在的问题及杜绝潜在的风险。2、为了维护患者安全的医疗环境，建立“自愿上报的危机管理意识”，凡发生或发现有关患者的不安全事件，以及任何有潜在危害患者安全的事件，均有责任上报。3、医院鼓励员工人人参与医院管理，上报可能导致患者不安全的事件，并提高警觉及事先预防。二、不安全事件分类1、意外事件（Accident，Ⅰ级事件）是指非因当事人故意、过失、行为不当或不做所导致不可预见的事故或不幸，通常有不良的后果。2、重大不良事件（SentinelEvent，Ⅱ级事件）是指实施医疗行为后导致患者意外死亡或主要功能永久性丧失（与患者自然疾病过程或患者基础状况无关），或发生下列事件：如患者自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血制品导致溶血反应、患者手术部位辨识错误等。3、未造成伤害的不良事件（NoHarmEvent，Ⅲ级事件）是指错误或异常事件虽发生于患者、员工及其他人员身上，但是并未造成伤害，或情况并未真正发生。4、接近差错（NearMiss，Ⅳ级事件）是指由于不经意或是即时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的时间或情况并未真正发生。5、不良事件件包括：可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件；可能（或已）引起患者额外经济损失的事件；可能（或已）引发医疗纠纷的事件；可能（或已）给医院带来经济损失的事件；可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件；其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。三、不安全事件处理原则1、事件发生时，现场医务人员应迅速抢救患者及伤员，安抚家属情绪，以降低伤害、维护患者安全为原则，妥善保护有可能会引发事件的所有物品和现场，发生纠纷时报警。2、意外事件：告知相关部门/科室负责人，若涉及财物损失，则需告知院保卫部门，由该部门/科室提出改善方案，纳入患者安全项目持续监测。3、重大医疗不良事件：告知院部，立即采取抢救措施，填写不安全事件报告表，并由医疗安全管理委员会进行根本原因分析，研究改进措施。4、未造成伤害的不良事件与接近差错：经由常规程序处理，有该部门/科室提出改进方案，并纳入患者安全项目持续监测。四、处理流程1、及时补救对发生的任何不安全事件，特别是对患者造成伤害的不良事件，要当机立断，及时补救，对员工进行不安全事件报告流程的培训，一旦发生，相关人员及部门应按照政策要求及时进行报告。2、及时上报：（1）上报内容：按不良事件上报表填写，该表一式两份，一份上报职能部门，一份科室留存。后期网上直报。（2）上报流程：1）早发现早报告：（一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24~48小时以内；（二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在24~48小时内补填《不良事件报告表》。2）紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。3）工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首先报总值班，由总值班通知相关科室处理。4）上报部门：医务处：医疗安全（不良）件；护理部：护理安全（不良）事件；院感办：感染相关安全（不良）事件；药剂科：药品安全（不良）事件；设备科：器械、设备安全（不良）事件；总务科：设施安全（不良）事件；医务科：服务及风纪安全（不良）；保卫科：消防或医院人员安全不良事件。3、调查分析、持续改进（1）部门/科室负责人、医务处、护理部及其他职能部门根据事件的严重程度进行讨论，并根据各项不安全事件的处理原则进行处理、提出整改方案。（2）对不安全事件的调查、分析、处理过程中要协调一致，密切配合，做到客观公正，对事不对人。4、做好保密工作，不得向任何无关人员透露，不得复印不安全事件表，所有对患者及家属的谈话均应由患者的主管医生或医院指定人员来完成。五、建立“鼓励上报”机制1、医院倡导“鼓励上报”不安全事件的氛围，凡发生或发现有关患者的不安全事件，以及任何有潜在危害患者安全的事件，均有责任上报。尤其是接近差错，虽然事件尚未发生，但有可能危及患者安全，如医疗仪器设置或维护不当、环境设施不安全、作业流程有潜在缺失等。2、对事件的处理应从医院运作系统方面查找原因、改进流程，而不应以单纯惩罚个人为解决问题的主要手段。3、医院鼓励所有工作人员自愿（可匿名）上报不安全事件至医务处、护理部及其他职能部门；对上报人员的资料采取相应保密措施，不得泄露员工的任何信息。4、对非当事人的上报人员给予奖励（同一事件的第一上报人者，按色总院（2012）86号文执行）。5、对当事者隐瞒不报者采取处罚措施，对非当事者而知晓事件不报者均采取教育批评措施。6、在不良事件上升为纠纷前报告的，在医疗侵权赔偿责任处罚中可给予减轻处罚。7、隐瞒不报，导致损害后果扩大、医患冲突升级的，严格依照医疗侵权赔偿责任分配规定进行处罚，不能再以任何理由减轻处罚。重大医疗过失行为和医疗事故报告制度一、科室发生或发现重大医疗过失行为后，应参照《医疗安全（不良）事件报告制度》立刻向医务处（医患协调办公室）报告，医务处（医患协调办公室）应于12小时内向卫生行政管理部门报告。报告的内容包括：（一）科室、病区（医院）名称；（二）当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；（三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；（四）重大医疗过失行为发生的时间、经过；（五）采取的医疗救治措施；（六）患方的要求；（七）卫生行政部门规定的其他内容。二、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医务处（医患协调办公室）应当自协商解决之日起7日内向卫生行政管理部门作出书面报告。报告的内容包括：（一）双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗损害、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；（二）协议执行计划或执行情况；（三）医院对当事医务人员的处理情况；（四）医院整改措施；（五）对当事医务人员的行政处理建议；（六）卫生行政管理部门规定的其他内容。三、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医务处（医患协调办公室）应当在协商（调解）解决后7日内向卫生行政管理部门书面报告。报告的内容包括：（一）医疗事故技术鉴定书；（二）双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；（三）双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；（四）医院对当事医务人员的处理情况；（五）医院整改措施；（六）对当事医务人员的行政处理建议；（七）卫生行政管理部门规定的其他内容。四、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医务处（医患协调办公室）应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内卫生行政管理部门做出书面报告。报告的内容包括：（一）人民法院的调解书或判决书；（二）人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况；（三）医院对当事医务人员的处理情况；（四）医院整改措施；（五）对当事医务人员的行政处理建议；（六）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。五、科室违反本规定未按时上报，将严格按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》加倍处罚。新技术准入制度一、为了加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展，制定本制度。二、本制度所指的医疗新技术，分为探索性技术、限制性技术和一般技术三类：（一）探索性新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。（二）限制性新技术：指技术难度大、技术要求高，国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。（三）一般性新技术：指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。三、医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。四、科室开展医疗新技术应向医院提交相应申报资料：（一）新技术项目负责人资质证明材料；（二）新技术项目组人员资质证明材料；（三）国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料；（四）新技术开展的必要性和可行性；（五）新技术开展的实施方案和风险预案；（六）如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件；（七）以及需要提供的其他相关资料。五、开展医疗新技术必须履行下列程序：（一）开展一般性新技术由科室向医务处申报，填写申请审核表，医院科学技术委员会组织专家论证，经医院科学技术委员会批准后实施；（二）开展限制性新技术由科室向医务处提交申请资料，医务处审核该申请符合国家或者卫生行政部门规定的准入条件后，经医院科学技术委员会同意，医务处根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施；（三）开展探索性新技术，由科室向医务处提交可行性报告，经医院科学技术委员充分论证同意后，医务处根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施。六