高质量的院内心肺复苏

高质量的院内心肺复苏急诊科、重症医学科2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新真实的案例瞳孔心电图血压2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新目录1、核心要点2、心跳骤停的识别及处置3、药物的选择4、心跳骤停复苏后的治疗5、小结2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新概述

心搏骤停一旦发生，如得不到即刻及时地抢救复苏，4～6min后会造成患者脑和其他人体重要器官组织的不可逆的损害，因此心搏骤停后的心肺复苏（

CPR）必须在现场立即进行。一、核心要点2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新生存链2020AHA指南更新2023/12/24可电击复律？心室停搏/PEA（机械电分离）可电击复律？若无自主循环恢复迹象，则进行第10/11步；若有恢复迹象，则进行复苏后管理可电击复律？可电击复律？CPR两分钟、建立IV/IO、3-5min肾上腺素、高级气道、CO2浓度监测CPR两分钟、治疗可逆性病因可电击复律？重复第5或第7步启动CPR、给氧、安置监护仪/除颤仪1CPR两分钟、建立IV/IO43CPR两分钟、建立IV/IO（骨内输液）、3-5min肾上腺素、高级气道、CO2浓度监测6CPR两分钟、胺碘酮/利多卡因、治疗可逆性病因89101112VT室速/PVT阵发性室速2是是是5是否否否否7是否流程仁爱、和谐、务实、创新2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新要素2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新第一人第二人第三人医务人员在患者一侧，识别并按压。跪在第一名的对侧，除颤，除颤完成之后立即接替第一名的按压工作。跪在患者头侧，管理气道。人员的分工2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新二、心跳骤停的识别及处置预防心跳骤停心跳骤停有很多病因，为了获得最佳的患者预后，针对不同原因的心跳骤停（比如，电解质异常、妊娠、心脏手术后）应该有不同的处置。2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新识别心跳骤停意识呼叫患者,轻摇患者肩部,轻拍其面颊,确认患者意识丧失,立即呼救,寻求他人帮助,记录抢救时间

呼吸1、用耳听无呼吸音,眼看胸廓无起伏,用面颊部皮肤感觉无气体呼出2、濒死样喘息（1/3的患者）按压人中？1、3-4%抽搐中的0.6-2.1%（不到千分之一）是心跳骤停2、抽搐停止后判断患者的反应和呼吸。而不应该给抽搐的患者实施心肺复苏！抽搐对于没反应的患者，判断呼吸比判断脉搏更重要！2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新触摸动脉判断患者生死（是否心跳骤停），摸大动脉，判断患者病情轻重，可以摸外周动脉。桡动脉or颈动脉？判断颈动脉搏动时，食指中指从喉结向一侧胸锁乳突肌方向水平滑动，直至受阻，这即为颈动脉触摸位置。触摸需在10秒内完成，若10秒无法确认有无搏动则认为无脉搏。且不应使用大拇指触摸搏动，以免手指内动脉搏动影响触摸感知2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新怎么按压？2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新早期除颤2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新早期除颤除颤除颤除颤除颤CPRCPRCPR0.2%生存2.8%生存20%生存30%生存ACLS生存率比较2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新除颤仪的选择单向波双向波双相波除颤器在终止心律失常方面的有效性更高，对于快速性的心律失常应该首选双相波的除颤器（2a）2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新电极板的选择电极板的尺寸1、成人10-13cm；儿童8cm；婴儿4-5cm2、增加电极板的尺寸可减少经胸的电阻

12cm的电极板成功率高于8cm的电极板电极板的位置

应用导电糊或盐水纱垫，把除颤电极板用力，（10kg）压于患者胸壁，减少胸部电阻抗，增加除颤效果酒精2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新能量的选择单相波：360J2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新能量的选择1、对于不同厂家（技术不同）的除颤器，使用固定能量还是递增能量处置顽固性的心律失常，应该尊重厂家的建议。如果不清楚厂家的建议，可以使用最大能量（2a）2、如果我们使用的除颤器，可以增加能量，对于顽固性的心律失常，我们可以考虑在后续除颤时使用更高的能量（2a）3、在非监测的心脏骤停时，单次电击策略优先于连续电击策略（2a）双向相波2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新除颤时病人有反应吗？2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新球囊or插管？1、多项研究证明，球囊面罩、喉罩和气管插管在抢救成功率方面都是一样的2、气管插管只建议有经验的人员实施3、在心肺复苏期间，应该从基础气道开始管理气道，后续应该以实现有效通气为目的进阶气道管理4、如果需要建立高级气道，如果两次插管可以95%成功的人才可以实施气管插管，是专家共识2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新球囊面罩辅助通气1、无氧源的球囊-面罩通气：潮气量大致为10ml/kg（700-1000ml）或成人球囊2/3体积被挤压陷，时间达2s以上。2、携氧（吸氧浓度>0.40，氧气流量从8-12L/min到30L/mim）球囊-面罩通气：较小的潮气量为6-7ml/kg（约400-600ml），或成人球囊1/2体积被挤压陷，时间1-2s3、按压与人工呼吸比30:22023/12/24仁爱、和谐、务实、创新怎么做？1、面罩封闭首先面罩外围的下缘置于下嘴唇和下巴之间的凹槽上，然后面罩可以放置于鼻梁上。临床医生的拇指和食指在面罩上施加足够的压力，以至于达到一很好的密闭效果（呈EC型或WC型）2、气道开放手指环绕地抓住病人的下颌骨骼突出的部位。小指头钩在下颌骨角下面，这三个手指提供了面罩贴近面部的反作用力，也抬高了下颌骨，帮助完成托颌开放气道（假如没有颈椎禁忌症）3、通气假如病人室息无自主呼吸，将以每分钟10~20次呼吸的速度给予通气，相当于5~6ml/Kg的潮气量，或者是500ml的成人平均水平（单手挤压）。有呼吸运动的病人，球囊-面罩通气将在病人的吸气相定时给予正压；假如病人呼吸急促，应该每3或4次呼吸给予一个简单的辅助呼吸。双人球囊面罩通气2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新ECMO2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新ECMO三、药物的选择2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新肾上腺素1、如果需要使用肾上腺素，早期给予肾上腺素很可能是有益的2、对于不可电击的心律骤停，肾上腺素的益处更大3、对于成人不可电击心律，应该尽早的通过静脉或骨内给与1毫克肾上腺素4、对于成人可电击心律，应该在三次除颤之后使用肾上腺素1毫克5、如果可电击心律持续，应该每3-5分钟重复使用1毫克肾上腺素6、肾上腺素静脉注射时需要稀释，其浓度是1：100002023/12/24仁爱、和谐、务实、创新胺碘酮

当实施心肺复苏、2次电除颤以及给予血管加压素后，如室颤、无脉性室速仍持续时，应考虑优先选用胺碘酮静注；若无胺碘酮时，可使用利多卡因75mg静注。

初始剂量为300mg溶入20～30ml葡萄糖液内快速推注，3～5min后再推注150mg，维持剂量为1mg/min持续静滴6h。利多卡因

利多卡因仅作为无胺碘酮时的替代药物。

初始剂量为1.0～1.5mg/kg静推。如室颤、室速持续，可给予额外剂量0.50～0.75mg/kg，5～10min1次，最大剂量为3mg/kg。硫酸镁

硫酸镁仅用于尖端扭转型室速和有低镁血症的室颤、无脉性室速。

对于尖端扭转型室速，紧急情况下可用硫酸镁1～2g稀释后静注，5～20min注射完毕；或1～2g加入50～100ml液体中静滴。碳酸氢钠

对于心脏骤停持续时间较长的患者，应用碳酸氢盐治疗可能有益，但只有在除颤、胸外心脏按压、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药

根据患者的临床状态应用碳酸氢盐，使用时以1mmol/kg作为起始量（每1g碳酸氢钠相当于12mmol碳酸氢根），在持续心肺复苏过程中每15min给予1/2量，最好参考血气分析结果调整剂量，防止碱中毒。四、心跳骤停复苏后的治疗2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新实现ROSC管理气道及早插入气管导管管理呼吸参数初始通气频率10次/分Spo292-98%，Pco234-45mmHg管理血流动力学参数SBP＞90mmHgMAP＞90mmHg12导联ECG12导联ECG初始稳定阶段2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新持续管理以下情况、考虑紧急介入手术STEMI不稳定心绞痛心源性休克需要机械循环支持听从指令昏迷TTM头部CTECG监测其它重症监护管理清醒其它重症监护管理快速评估和治疗可能病因咨询专家意见，以便持续管理2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新心跳骤停后的治疗是生命链的关键环节，这需要一个全面的、结构化、多学科的系统来实施，从而获得最佳的患者预后。ICUMDT对于恢复自主循环后不能听从指令的所有患者，应该及时的启动目标体温管理以恢复最佳的神经系统功能。对于心跳骤停后有脑损伤的患者，准确的神经功能预测十分重要，因为对于有明显潜在恢复可能的患者来说，终止治疗将意味着不良预后。对于经历过心跳骤停的幸存者，出院时应该告知患者和