健康教育学第二章：健康促进

健康教育学第二章健康促进一、健康促进的涵义健康促进（healthpromotion）一词最早见于上世纪20年代，近10年来受到广泛重视。WHO的定义：健康促进是促进人们维护和提高他们自身健康的过程，是协调人类与他们环境之间的战略，规定个人与社会对健康各自所负的责任。

美国健康教育学家Lawrence·W·Green：健康促进是指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育与环境支持的综合体。

其中环境包括社会的、政治的、经济的和自然的环境，而支持即指政策、立法、财政、组织、社会开发等各个系统。

1995年WHO西太区办事处发表《健康新地平线》（NewHorizonsinHealth）：健康促进是指个人与其家庭、社区和国家一起采取措施，鼓励健康的行为，增强人们改进和处理自身健康问题的能力。→健康促进的基本内涵包含了个人行为改变，政府行为（社会环境）改变两个方面，并重视发挥个人、家庭、社会的健康潜能。

二、健康促进的领域1986年在首届国际健康促进大会通过的《渥太华宣言》中明确指出，健康促进涉及5个主要活动领域：1、制定能促进健康的公共政策2、创造支持的环境3、加强社区的行动4、发展个人技能5、调整卫生服务方向澳大利亚学者提出：健康促进具体应包括三个方面：①预防性健康保护（preventivehealthprotection）以政策、立法等社会措施保护个体免受环境因子伤害的措施；②预防性卫生服务（preventivehealthservice）提供预防疾病保护健康的各种支持和服务③健康教育

三、健康促进的基本特征1、健康教育是以健康为中心的全民教育，它需要社会人群自觉参与，通过自身认知态度和价值观念的改变而自觉采取有益于健康的行为和生活方式。因此，从原则上讲，健康教育最适于那些有改变自身行为愿望的人群。健康促进是在组织、政治、经济、法律上提供支持环境，它对行为改变的作用比较持久并且带有约束性。

2、健康促进涉及整个人群和人们社会生活的各个方面，而不仅限于某一部分人群或仅针对某一疾病的危险因素。3、在疾病三级预防中，健康促进强调一级预防甚至更早阶段，即避免暴露于各种行为、心理、社会环境的危险因素，全面增进健康素质，促进健康。

4、社区和群众参与是巩固健康发展的基础，而人群的健康知识和观念是主动参与的关键。通过健康教育激发领导者、社区和个人参与的意愿，营造健康促进的氛围。因此，健康教育是健康促进的基础，健康促进如不以健康教育为先导，则健康促进是无源之水，无本之木，而健康教育如不向健康促进发展，其作用就会受到极大限制。

5、与健康教育相比，健康促进融客观的支持与主观参与于一体。前者包括政策和环境的支持，后者则着重于个人与社会的参与意识与参与水平。因而健康促进不仅包括了健康教育的行为干预内容，同时，还强调行为改变所需的组织支持，政策支持，经济支持等环境改变的各项策略。→健康促进不仅是卫生部门的事业，而且是要求全社会参与和多部门合作的社会工程。

四、健康促进的实施策略（一）健康促进策略制定的原则健康促进策略是指为了达到健康促进目的所采取的具体措施，通常也可以理解为一种健康促进的具体干预活动或者干预方法。策略与目标以及结果具有内在的联系，由目标产生策略，由策略的运行产生结果，这是一个逻辑发展的过程。为此，策略的制定是一项难度较高、相当关键的工作，故有人称策略制定是“一项健康促进的艺术”。在设计策略时应考虑到以下的原则：

1、策略的发展性原则策略的发展性原则是指在设计策略时必须充分运用创造性思维，以最有效者为宜。所谓最有效者，指的是最适合执行者情况，最容易达到目标以及最适合数据分析需要。2、策略的可行性原则策略的可行性原则是指为确保策略运行所必须的人（能力）、财（经费）、物（设备）等具备程度，为验证所设计的策略的有效性与执行过程中的可行性，通常要求对设计好的策略或策略活动在适当的范围进行预试验。需要注意的是，预试验的范围应该在以后执行该策略的领域和人群对象中进行。3、策略的针对性原则策略是确保达到具体目标而设置的活动，为此，必须经常审查策略与目标之间的逻辑关系，策略的运行应该是可以评价的。4、策略的整合性原则策略的整合性原则是指在筛选策略时，应该避免“就事论事”的倾向，不能单纯地为了某一策略而设计某项活动，而应该从综合效果考虑将各种策略有机地结合在一起，成为一个策略整体来发挥作用。（二）健康促进策略的实施1、制定健康的公共政策促进行为改变的动机与愿望以及与之相关的技能与资源的发展往往与法律、政治、环境状况有关。有时，它们并不是通过直接的健康教育方法所能解决的，而是在很大程度上受现有的政策、规章制度与某种组织行为的制约。因此，为确保健康促进顺利有效地开展，必须审视现有的政策与规章制度一类的行政规范，或者寻求政策与规章向有利于支持健康促进的方向改变的途径，从而创造一个良好的支持性环境。政策（包括规章制度）可包罗许多方面内容，原则上只要能控制并降低危险因素水平，并能建立与维护科学行为方式、良好环境条件的均可纳入。

2、营造支持性环境根据行为学原理，环境对行为有着强烈的制约作用。良好的环境条件，将促使行为动机得以实现并能促进新行为的形成、巩固和维持，确保各种对健康产生影响的危险因素得以控制。相反，恶劣的环境条件将刺激各种危险因素的滋长。

世界卫生组织曾指出：有利于健康的支持性环境，能保护公众健康免受威胁，使公众发展健康能力并能自立。它包含公众居住地、所在的社区、家庭、工作或娱乐等场所，也包含人们为健康而利用资源的机会。营造支持性环境在行动上可包括：直接政治行动（以发展与执行支持环境的政策）、经济行动（特别是有关促进持续性的经济发展）、社会行动。

3、发展个人技能个人技能是指合适的与正向的行为能力，可促使个体有效地处理其日常生活的需求与挑战。技能包括个人的、个人与个人之间的、认知上的与体能上的、掌握并控制自己生活及发展适应与改变其生活环境的能力。个人技能包括：做决定、解决问题、创造性及批判性思考、培养自我意识与同情心、与人沟通的技巧、调节情绪及自我表现和压力控制等。个人技能发展策略实际上包括以下含义：①运用大众传播媒介与人际传播技巧，有针对性地把健康信息传播到目标人群，提高目标人群的健康知识水平；②运用人际传播与社区发展的技巧，提高人群对健康促进主动参与的积极性，促进人们主动建立健康的愿望与获取健康的信息；③运用示范、实际操作等技巧，指导人们参与个人与集体健康问题的实践，掌握促进健康的各种方法与技巧；④运用社区动员、社区活动以及部门间合作的技巧，开发社区的潜力，维护健康促进工作已建立的成果。

4、强化社区行动（社区组织和社区发动）国内外成功的经验已证实，采取单一的健康促进方法，比如试图只考虑改变那些处于高危险因素之中人们的某些行为，几乎不能改变社区整个人群的健康状况。因为，社区所具有的组织形式，对个人的行为和生活方式有着巨大的影响。良好的健康行为，通常在社区某些小人群中形成，通过社区的影响，逐步扩大到全社区人群并形成社区的行为规范，而且，在社区一般环境的支持和强化下，这种规范将进一步成为新的社会生活方式。**社区组织与社区发动作为健康促进的一项策略，是十分重要的。

社区组织：指的是社区内有关团体与人群围绕共同目标与利益形成一个活动联盟，开展部门间的合作。比如，目前开展的烟草有限销售活动。社区发动：指的是社区的早期参与。它包含3层含义：卫生工作者必须与社区共同讨论社区健康问题所在，共同确定计划的目标以及实现目标的策略与方法；共同落实策略干预活动并进行评价工作。其中重要的是应该提倡“社区以主人翁身份参与，而不能被动式地参与”。社区发动的方法，通常采取多种形式的培训以及寻求互动机会，同时也应注意到，对社区范围内各类不同人群的发动也应分别采取不同的方法。5、重组卫生资源（调整卫生服务方向）“预防为主”虽然是我国政府早已制定的卫生工作方针，但在执行过程中，常受某些因素的制约而不尽人意。作为健康促进的一项策略，就要强调预防工作的重要性，它包括三方面内容：①卫生工作者对预防工作的全方位参与所有卫生工作者将不再是单纯的治疗疾病，而是以较大的力度直接参与对目标人群的健康知识的教育、行为改变的指导.②扩展预防工作的内涵预防工作的内涵不再局限于单纯的生物性危险因素，而是应该延伸到环境、政策、健康意识、价值观、心理及行为等与健康有关的所有危险因素领域；③将“倡导”功能导入卫生工作者的基本职责预防工作的形式将不再仅仅是健康教育，而应将其延伸到倡导，即以有利的证据影响政府和各团体，促进和维护健康环境氛围的建立。（三）健康促进策略的评价健康促进策略包括设计、实施和评价3个部分组成。3者之间的关系是相互制约、密不可分的。策略的设计是基于研究目标人群有关健康问题及其特征，并形成该问题的理论假设，提出解决该问题的目标以及为实现这些目标所采取的一系列具体方法、步骤，为其实施奠定基础，同时又为科学的评价提供量化指标。

策略的实施是按照策略设计所规定的方法和步骤来组织具体活动，并在实施过程中对其加以修正和完善。策略的评价是对策略所规定的目标是否达到以及达到的程度进行考核、评估策略的评价工作不是孤立的环节，而是健康促进策略设计的重要组成部分，贯彻于整个课题设计、实施、评价的始终，而不是完成整个策略后再考虑评价问题。健康促进策略的评价是客观实际与规定标准的比较，是全面检测、控制、保证策略方案设计先进、实施成功并取得应有效果的关键性措施。是否执行严密的策略评价已成为衡量一项策略是否成功，是否科学的重要标志。完整的策略评价应包括以下4个类型：1、形成评价形成评价（formativeevaluation）是在策略执行前或执行早期对规划内容所作的评价。包括为制定干预策略所做的需求评估及为策略设计和执行提供所需的基础资料。形成评价总目的是决定需求以便于制定策略的目标和干预措施；策略实施前对靶人群的了解，以决定适用于该人群的最佳干预方法；产生新观念探索新策略。

形成评价的具体内容包括：（1）了解目标人群对于各种措施的看法。（2）选择教育信息并做预试验。（3）了解教育资料发放系统，包括生产、贮存、批发、零售以及免费发放渠道。（4）通过调查获得有价值的信息（如文盲率、方言、术语用词），为制定评价问卷提供依据。（5）问卷的项目通过预调查做修改。（6）提供定性资料为定量资料作解释或补充说明。（7）规划实施早期阶段可能出现的问题。形成评价是评估现行策略目标是否明确合理、指标是否恰当，执行人员是否具完成该策略的能力，资料收集的可行性等。总之，形成评价是使策略更完善、更合理、更可行、更容易为群众所接受。2、过程评价过程评价（processevaluation）是策略实施过程中监测策略各项工作的进展，了解并保证策略的各项活动能按策略的程序发展，即对各项活动的跟踪过程。过程评价是了解是否按规划的程序进行，策略活动中存在什么缺陷，应如何改进等。常规地监测、反馈各项活动的进展情况以期及时地调整策略的不合适部分。过程评价包括对策略的设计、组成、实施过程、管理及工作人员工作情况等进行评价。有人也把形成评价列入过程评价。过程评价是评估项目活动的质量与效率，而不是评估策略的结果和行为效应，目的在于控制策略的质量，因此，又称为质量控制或策略质量保证审查（qualityassurancereview，QAR）。过程评价的具体内容包括：（1）评估策略实施情况并随时了解现场反应教育干预是否适合于教育对象，并为他们所接受？教育干预是否按既定程序得以实施（时间、频率）？干预实施质量如何，是否出现敷衍了事、不负责任的工作作风？教育材料是否全部发放给目标人群？教育干预的覆盖率多少，是否覆盖全部目标人群？目标人群参与情况如何，是否愿意或有可能参与策略，原因何在？干预方法是否有效，何种方法为佳，针对教育对象，应如何调整干预方法？教育服务利用情况，如设立各类展览，咨询等服务项目，应了解其利用情况、利用率低原因何在？信息反馈系统是否健全，是否建立完整的信息反馈体系，及时有效地反映策略情况，是否建立必要的记录保存制度，记录的完整性和质量如何？评估策略的现场反应（实质上就是策略监测），目的在于及时了解策略实施情况，适时作出调整。因此，应准备详细的策略任务书、进度表和各项工作的完成标准，以便对照检查。

（2）评估工作人员工作情况工作人员的责任心与热情，工作人员之间与教育对象之间的配合团结情况，应了解各有关部门是否能良好协作高效工作，工作人员对教育对象是否热情、耐心、以诚相待，工作人员的职业技能如何等。可通过内部、同行、领导及教育对象等各种形式进行评估。

（3）项目预试验对教育材料（文字和形象教育资料）、传播媒介、资料收集表（调查表）等进行预试验。3、效果评价效果评价（effectivenessevaluation）的目的是确定干预的效果，包括近期、中期和远期效果评价，其中远期效果评价又称为结局评价。由于时间和资源有限，有些策略主要侧重于过程评价，评估干预措施进行的力度。而实施时间较长和实施范围较广的策略，应该进行较完整的效果评价。

（1）近期和中期效果评价（impactevaluation）近期和中期效果评价又称效应评价。评价的重点在于策略或策略的某方面对参与者的知识、态度、行为的直接影响。①那些影响有关健康行为的倾向因素（包括知识、态度、信念等）、促成因素（资源、技术）及强化因素改变的程度。②行为改变情况：有益健康的行为有无增加？有损健康的行为是否得到控制？如人群的吸烟率下降了多少？疾病是否较早得到诊断？暴露于危险环境的机会是否减