腰间盘突出症课件

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系指因椎间盘变性纤维环破裂，髓核突出而刺激或压迫神经根，马尾神经所表现出的一种综合病症；是腰腿痛最常见的原因之一。又称腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症、腰椎间软骨盘突出症、腰椎软骨板破裂症等。

解剖与生物力学椎间盘位于两个椎体之间，由软骨终板、纤维环和髓核组成。解剖与生物力学软骨终板上下各一，为透明软骨，其平均厚度为1mm。作用是承受压力、保护椎体，防止椎体因压力而产生吸收，导致髓核突入椎体。解剖与生物力学纤维环分为内、外两层，外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨组成。纤维环的前部和两侧部分最厚，几乎等于后侧部分的2倍。纤维环紧密附着于软骨终板上，保持脊椎的稳定性。解剖与生物力学髓核是椎间盘中央的一种球样的胶冻样物质，占间盘成分的40％，被纤维环所包绕。髓核的成分主要是散在的胶原纤维、水分及蛋白多糖。其水分及蛋白多糖的成分大大多于纤维环组织。解剖与生物力学脊柱的运动节段由三个关节构成，即后方的两个小关节及前方的椎间盘。解剖与生物力学椎间盘是运动节段的轴心点，它类似于一个密闭的、可变形的球体，可以承受各个方向的应力并允许脊柱在各方向活动，这意味着椎间盘可能同时承受多种应力（压力、张力、弯曲力、剪切力及旋转力）。病理椎间盘是人体最早发生退变的结构。一般在20岁以后，椎间盘就开始发生退行性改变，随着年龄的增长，到50岁时，95％的人都会有不同程度的间盘退变。髓核和纤维环的水和蛋白多糖的成分减少，纤维环强度下降。椎间盘开始丢失高度和容积，并逐渐失去弹性和对外来负荷的阻抗力。病理椎间盘是人体最大的无血管结构，其营养摄取通过椎体终板的中心以被动弥散的方式完成。因椎间盘无血管，故不能以其他正常组织的方式自身愈合，所以椎间盘的撕裂和损伤是永久性的。病理在退变和积累损伤的基础上，遇外力作用时，易造成椎间盘突出。椎间盘突出通常发生在纤维环薄弱和缺乏后纵韧带支持的椎间盘后外区域。病理病理分型：

髓核疝出椎间盘突出髓核脱出髓核游离病理髓核疝出：指髓核经过纤维环的最内层纤维的裂口突出，但是纤维环的外层纤维是完整的。病理椎间盘突出：碎裂的髓核与纤维环最外层纤维突出。病理髓核脱出：纤维环完全裂开，髓核由此裂隙挤出，但被挤出髓核仍与纤维环中央的髓核组织连接在一起。病理髓核游离：脱出的髓核成游离碎块进入椎管，并可能自脱出的裂口处向上或向下移动。临床表现发病年龄多在20-50岁之间，约占80%。以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。临床表现腰痛是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

临床表现下肢放射痛：腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可引起股神经痛，临床少见。绝大多数患者是放射痛的肢体多为一侧，少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。临床表现产生根性疼痛的原因破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症。突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高。受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。临床表现马尾神经症状向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。临床表现腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。临床表现如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧。临床表现如突出物位于脊神经根外侧，脊柱向健侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎多向健侧弯曲。临床表现腰部活动受限大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。

临床表现压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。临床表现直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背伸患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。临床表现直腿抬高试验临床表现股神经牵拉试验患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。

临床表现神经系统表现

感觉障碍肌力下降反射改变临床表现感觉障碍受累脊神经根所支配区感觉异常。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小。如马尾神经受累，则感觉障碍范围较广泛。临床表现腰骶神经根感觉支配区临床表现肌力下降L4神经根受累—股四头肌肌力L5神经根受累—足拇背伸肌肌力S1神经根受累—小腿三头肌肌力临床表现反射改变L4神经根受累—膝腱反射减弱S1神经根受累—跟腱反射减弱临床表现定位体征L4L5S1感觉↓股前区及小腿内侧小腿外侧足背内侧小腿后侧足背外侧足底肌力↓股四头肌拇趾背伸趾及踝跖屈反射↓膝腱跟腱辅助检查腰椎X线平片单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸，还可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。辅助检查腰椎X线平片辅助检查CT检查CT检查可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值。

辅助检查CT检查辅助检查CT检查辅助检查CT检查辅助检查磁共振（MRI）检查MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。辅助检查MRI检查辅助检查辅助检查髓核脱出辅助检查髓核游离治疗非手术疗法

腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。治疗绝对卧床休息初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。治疗牵引治疗采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫。

治疗理疗和推拿、按摩可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。

治疗皮质激素硬膜外注射皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2-4周后可再用一个疗程。治疗微创治疗化学溶核术经皮椎间盘髓核切除术经皮激光椎间盘减压术射频消融髓核成形术椎间盘内电热凝纤维环成形术

经皮穿刺臭氧溶核术后路显微内窥镜下椎间盘切除术