宫颈炎症及盆腔炎症

宫颈炎症

cervicalinflammation宫颈炎症（cervicalinflammation）教学大纲一、掌握宫颈炎的诊断和治疗。二、熟悉宫颈炎的概念、病因和病原体、临床表现。第一节急性子宫颈炎

Acutecervicitis

概

述

宫颈阻止病原体进入上生殖道宫颈易感染：损伤：性交、分娩及宫腔操作抗感染能力较差：颈管为单层柱状上皮宫颈炎病原体

性传播疾病病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒生殖支原体

内源性病原体

部分患者的病原体不清楚

细胞内见淋病奈瑟菌宫颈炎病原体淋病奈瑟菌菌毛宫颈炎病原体

衣原体包涵体荧光显示图宫颈炎病原体大部分无症状症状：阴道分泌物增多，呈粘液脓性；外阴瘙痒及灼热感；经间期出血、性交后出血等症状。尿急、尿频、尿痛泌尿系统症状。妇科检查：宫颈充血、水肿、黏膜外翻粘液脓性分泌物易出血。宫颈炎的临床表现宫颈炎的诊断两个特征性体征，具备一个或两个同时具备于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物。用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。白细胞检测宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色：中性粒细胞＞30/高倍视野阴道分泌物湿片检查：白细胞＞10/高倍视野。3.病原体检测：检测淋病奈瑟菌：分泌物涂片革兰染色阴性双球菌淋病奈瑟菌培养（金标准）核酸检测检测沙眼衣原体：衣原体培养（少用）酶联免疫吸附试验核酸检测检测有无细菌性阴道病及滴虫阴道炎宫颈炎的诊断宫颈炎的治疗主要为抗生素治疗。1、未获得病原体检测结果(具有性传播疾病高危因素，<25岁年轻女性):阿奇霉素1g，单次顿服或多西环素100mg，每日2次，连服7日2、获得病原体者，针对病原体选择抗生素:（1）单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎:大剂量、单次给药第三代头孢菌素:

如头孢曲松钠250mg，单次肌注，

或头孢克肟400mg，单次口服，

或大观霉素4g，单次肌注。

宫颈炎的治疗（2）.沙眼衣原体感染所致宫颈炎：

四环素类：如多西环素100mg，每日2次，连服7日红霉素类：如阿奇霉素1g，单次顿服，或红霉素500mg，每日4次，连服7日喹诺酮类：如氧氟沙星300mg，每日2次，连服7日，或左氧氟沙星500mg，每日1次，连服7日由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，因此，若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物。（3）.合并细菌性阴道病的宫颈炎：同时治疗细菌性阴道病宫颈炎的治疗随访治疗后症状持续存在者，应告知患者随诊。对持续性宫颈炎症，需了解有无再次感染性传播疾病，性伙伴是否已进行治疗，阴道菌群失调是否持续存在。对无明显病因的持续性宫颈炎症，尚无肯定有效的治疗方法。第二节慢性子宫颈炎

chroniccervicitis慢性子宫颈炎

（chroniccervicitis）

指子宫颈间质内有大量淋巴细胞、浆细胞等慢性炎细胞浸润，可伴有子宫颈腺上皮及间质的增生和鳞状上皮化生

可由急性子宫颈炎症迁延而来，也可以为病原体持续感染所致，病原体与急性子宫颈炎相似慢性子宫颈炎显示宫颈间质多量淋巴细胞及浆细胞浸润慢性子宫颈炎

（chroniccervicitis）病理表现：慢性子宫颈管黏膜炎子宫颈息肉子宫颈肥大慢性宫颈炎宫颈肥大宫颈息肉临床表现可无症状

少数患者阴道分泌物增多，淡黄色或脓性性交后出血或月经间期出血妇科检查

子宫颈呈糜烂样改变黄色分泌物覆盖宫颈口子宫颈息肉子宫颈肥大慢性宫颈炎鉴别诊断生理性柱状上皮异位多见于青春期、生育年龄妇女雌激素分泌旺盛者或口服避孕药或妊娠期由于雌激素的作用，鳞柱交界部外移，子宫颈局部呈糜烂样改变外观阴道镜下表现为宽大的转化区，肉眼所见的红色区为柱状上皮覆盖，由于柱状上皮菲薄，其下间质透出而成红色23子宫颈呈糜烂样改变病理情况炎症时的子宫颈柱状上皮充血、水肿子宫颈上皮内瘤变子宫颈癌早期表现

对于子宫颈糜烂样改变者需进行子宫颈细胞学检查和/或HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检查以除外子宫颈上皮内瘤变或子宫颈癌鉴别诊断24子宫颈腺囊肿：子宫颈转化区中，鳞状上皮取代柱状上皮过程中，新生的鳞状上皮覆盖子宫颈腺管阻塞，导致腺体分泌物引流受阻、潴留形成囊肿深部的子宫颈腺囊肿，子宫颈表面无异常，表现为子宫颈肥大，应与子宫颈腺癌鉴别，行子宫颈管搔刮术，病理确诊子宫颈腺囊肿鉴别诊断25子宫恶性肿瘤：可呈息肉状，从子宫颈口突出，鉴别行息肉切除，病理确诊子宫颈息肉鉴别诊断26不同病变采用不同的治疗方法对表现为糜烂样改变者，若为无症状的生理性柱状上皮异位无需处理对糜烂样改变伴有分泌物增多、乳头状增生或接触性出血，可给予局部物理治疗治疗前必须经筛查除外子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌治疗27

对慢性子宫颈管粘膜炎症，需了解无沙眼衣原体及淋病奈瑟菌的再次感染性伴是否已进行治疗阴道菌群失调是否持续存在

针对病因给予治疗

对病原体不清者，尚无有效治疗方法治疗28子宫颈息肉的处理行息肉摘除术术后将切除息肉送病理组织学检查子宫颈肥大的处理一般无需治疗子宫颈息肉子宫颈肥大治疗第一节盆腔炎性疾病（Pelvicinflammatorydisease，PID）盆腔炎性疾病及生殖器结核病例讨论杨某某，女，25岁，未婚，因“人流后一周，下腹痛伴高热一天”入院。病例特点：育龄期女性，平素月经周期规则，无痛经。一周前因早孕予私人诊所行人流术，手术顺利，术后4天阴道流血止。今日起觉下腹胀痛，逐渐加重，伴肛门坠胀感，自测体温39度。病程中无腰酸、尿痛，食纳睡眠好，二便正常。病例讨论体格检查：T39℃，BP110/70mmHg，心肺（-），腹部轻度肌卫，下腹压痛及反跳痛.妇检：外阴（-），阴道畅，宫颈Ⅱ糜烂，举痛；子宫前位，略大，质软，压痛明显。双侧附件压痛拒按。问题

1.我是什么病？2.我为什么会得这个病？3.我该怎么治？4.会有什么后遗症吗？教学大纲熟悉女性生殖器的自然防御机能掌握盆腔炎性疾病的发病诱因、病理、临床表现、诊断和治疗。了解盆腔炎性疾病后遗症。女性骨盆正中矢状图宫颈炎症外阴及阴道炎症盆腔炎症

外阴自然合拢阴道阴道口闭合，阴道前后壁紧贴生态平衡雌激素、乳杆菌、PH宫颈内口紧闭

粘液栓--机械屏障栓内含乳铁蛋白、溶菌酶等抑菌成分

女性生殖道的自然防御功能第一节盆腔炎性疾病子宫内膜周期性剥脱分泌液含有乳铁蛋白、溶菌酶输卵管黏膜上皮纤毛分泌液含有乳铁蛋白、溶菌酶生殖道的免疫系统

女性生殖道的自然防御功能第一节盆腔炎性疾病第一节盆腔炎性疾病

防御功能遭到破坏机体免疫功能下降内源性菌群发生变化或外源性致病菌侵入盆腔炎性疾病

下生殖道炎症盆腔炎性疾病

子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎盆腔结缔组织炎生殖器结核第一节盆腔炎性疾病概述

盆腔炎性疾病（PID）：

女性上生殖道及其周围组织

的一组感染性疾病主要包括子宫内膜炎（endometritis）输卵管炎(salpingitis)输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarianabscess,TOA）盆腔腹膜炎(peritonitis)PID可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎；PID多发生在性活跃期、有月经的妇女初潮前、绝经后或未婚者很少发生PID，若发生PID也往往是邻近器官炎症的扩散。概述

PID病原体有两个来源：外源性病原体内源性病原体往往是两者同时合并存在病原体及其致病特点外源性病原体主要为性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体支原体

支原体-人型支原体生殖支原体解脲支原体内源性病原体来自原寄居于阴道内的菌群需氧菌及厌氧菌（多见）可以仅为需氧菌感染也可以仅为厌氧菌感染：容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡

1、沿生殖道黏膜上行蔓延是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径；主要病原体淋病奈瑟菌衣原体葡萄球菌感染途径2、经淋巴系统蔓延是产褥感染、流产后感染的主要感染途径。主要病原菌：链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌感染途径3、经血循环传播是结核菌感染的主要途径感染途径4、直接蔓延腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。感染途径急性盆腔炎症高危因素：宫腔内手术操作后感染下生殖道感染性活动：不良的性行为性卫生不良邻近器官炎症直接蔓延

慢性盆腔炎症急性发作子宫内膜炎及子宫肌炎输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎盆腔结缔组织炎败血症及脓毒血症Fitz-Hugh-Curtis综合征：肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎病理双侧输卵管积脓输卵管卵巢脓肿可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现轻者无症状或症状轻微；常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多；若病情严重可有寒战、高热及消化系统症状PID的临床表现盆腔脓肿急性盆腔炎感染病原体不同，临床表现也有差异：淋病奈瑟菌感染：年轻经期或经后7日内急高热脓肿厌氧菌感染：年龄大易复发脓肿衣原体感染：病程长低热久治不愈体征差异较大全身检查：典型体征：TP腹膜刺激征盆腔检查：阴道：充血，分泌物多，穹窿触痛宫颈：充血，举痛子宫：压痛双附件区：增厚（包块），压痛PID的诊断(2006,美国CDC)最低诊断标准

：可经验性抗生素治疗

宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛

附加标准：增加诊断的特异性体温超过38.3℃（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞（2002开始）红细胞沉降率升高血C—反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性PID的诊断(2006,美国CDC)

特异标准：基本可诊断子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现PID征象PID的诊断(2006,美国CDC)主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈PID的治疗抗生素选择的原则广谱及时个体化经验PID的治疗经验用药根据药敏试验选用抗生素较为合理但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗初始治疗往往根据经验选择抗生素PID的治疗广谱抗生素由于PID的病原体多为淋病奈瑟菌、衣原体以及需氧菌、厌氧菌的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，故抗生素的选择应涵盖以上病原体，选择广谱抗生素以及联合用药。广谱抗生素早用PID的治疗及时治疗在PID诊断48小时内及时用药将明显降低后遗症的发生。PID的治疗个体化具体选用的方案根据医院的条件、病人的接受程度、药物价格以及药物有效性等综合考虑，达到个体化；在抗生素治疗前，了解患者的抗生素用药史、药物过敏史以及常用抗生素的抗菌谱及其副作用。PID的治疗适应证：一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，有随访条件常用方案(口服用药)氧氟沙星0.4g，po，bid或左氧氟沙星0.5g，po，qd+甲硝唑.0.4g，bid×14头孢西丁钠2g，imst＋丙磺舒1g，post+多西环素0.1g，po，bid×14+甲硝唑0.4g，po，bid×14头孢曲松钠0.250g，imst+多西环素+甲硝唑一、门诊治疗PID的治疗适应证一般状况差，病情严重；输卵管卵巢脓肿或盆腹膜炎；诊断不清；不能耐受口服抗生素。1、支持治疗：避免不必要的妇检卧床休息，半卧位营养支持、纠正水电解质平衡退热对症处理2、抗生素治疗（静脉用药）二、住院治疗PID的治疗［静脉给药A方案］G-杆菌、淋球菌：

第二、三代头孢菌素的药物：如头孢替坦2g,静滴,1次/12h或头孢西丁2g，静滴,1次/6h合并衣原体或支原体感染：

加服多西环素100mg,口服，1次/12h×14或阿奇霉素500mg，静滴或口服，1次/d×3

PID的治疗：14天克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案：14天

克林霉素900mg,静滴,1次/8h,

加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h

此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿。［静脉给药B方案］PID的治疗［静脉给药C方案］喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案：氧氟沙星400mg，静滴，１次／12小时,或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/d

加用甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴,1次/d不用加用甲硝唑

PID的治疗青霉素类与四环素类药物联合方案：少用

氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用多西环素100mg,口服，1次/12h或

米诺环素100mg,口服,1次/12h或

阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。［静脉给药D方案］PID的治疗手术指征药物治疗无效（48-72小时）脓肿持续存在脓肿破裂手术范围原则：以切除病灶为主年轻妇女：保守性手术年龄大、双附件受累或附件脓肿屡次发作者：全子宫及双附件切除术3、手术治疗PID的治疗三、中药治疗清热解毒、活血化瘀；灌肠PID的治疗1、不孕盆腔炎后不孕发生率为20%～30%

不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关盆腔炎发作PID的后遗症-临床表现PID的后遗症

2、异位妊娠盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8～10倍异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关盆腔炎发作PID的后遗症-临床表现PID的后遗症3、慢性盆腔痛约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛慢性盆腔痛常发生在PID急性发作后的4～8周慢性盆腔痛与盆腔炎发作次数有关PID的后遗症-临床表现PID的后遗症4、盆腔炎反复发作

由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部防御机能减退若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染，导致反复发作有PID病史者，约25%将再次发作PID的后遗症-临床表现PID的后遗症

［妇科检查］若为输卵管病变，则在子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗输卵管，并有轻度压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限；若为盆腔结缔组织病变，子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。

PID的后遗症-临床表现PID的后遗症有PID史以及体征明显者，诊断多无困难但不少患者自觉症状较多，而无明显PID病史及阳性体征，诊断困难时，可行腹腔镜检查鉴别诊断子宫内膜异位症卵巢囊肿卵巢癌PID的后遗症-诊断及鉴别诊断PID的后遗症

根据不同情况选择治疗方案不孕患者，多需辅助生育技术协助受孕；慢性盆腔痛，对症处理或给予中药、物理治疗等综合治疗，

治疗前需排除子宫内膜异位症等疾病；PID反复发作者，抗生素药物治疗基础上可根据情况选择

手术治疗；输卵管积水者需行手术治疗。PID的后遗症-治疗PID的后遗症随

访对于药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况

的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、

宫颈举痛减轻；在此期间病情无好转的患者需进一步检查，重新进行评价，必要时腹腔镜或手术探查；建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，在治疗

结束后4～6周重新筛查上述病原体。注意性生活卫生，减少性传播疾病；及时治疗下生殖道感染；公共卫生教育，提高公众对生殖道感染的认识，宣传预防感染的重要性；严格掌握妇科手术指征，做好术前准备，

术时注意无菌操作，预防感染；及时治疗PID，防止后遗症发生。预防第二节生殖器结核（genitaltuberculosis）教学大纲掌握生殖器结核的临床表现及诊断方法、鉴别诊断和治疗原则［概述］生殖器结核（genitaltuberculosis,GT）

—指由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，

又称结核性盆腔炎。多见于20～40岁妇女，也可见于绝经后妇女近年其发病率有升高趋势耐药结核、艾滋病的增加对结核病控制的松懈生殖器结核生殖器结核是全身结核的表现之一，常继发于身体其他部位结核肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核生殖器结核潜伏期很长，可达1～10年，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发病灶多已痊愈。［传染途径］生殖器结核

生殖器结核常见的传染途径如下血行传播青春期生殖器发育，血供丰富，结核分枝杆菌

易借血行传播结核杆菌感染肺部约1年内可感染内生殖器结核杆菌首先侵犯输卵管，再扩散至子宫内膜、卵巢直接蔓延：腹膜结核、肠结核→内生殖器淋巴传播：消化道结核→内生殖器，较少见性交传播：极罕见［传染途径］生殖器结核［病理］

输卵管结核占女性生殖器结核的90%～100%双侧居多特有表现:输卵管增粗肥大，其伞端外翻如烟斗嘴状与非结核性炎症相鉴别：在输卵管管腔内见到干酪样物质

子宫内膜结核占女性生殖器结核的50%～80%常由输卵管结核蔓延而来子宫内膜受到不同程度结核病变破坏，形成瘢痕组织，

可使宫腔粘连变形、缩小生殖器结核

卵巢结核占女性生殖器结核的20%～30%亦由输卵管结核蔓延而来通常仅有卵巢周围炎

宫颈结核占女性生殖器结核的5%～15%常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播可表现为乳头状增生或溃疡，此时外观易与

宫颈癌混淆［病理］生殖器结核盆腔腹膜结核输卵管结核多合并盆腔腹膜结核

两型---------------------------------------------------

渗出型粘连型---------------------------------------------------特点以渗出为主以粘连为主腹膜及盆腔脏器浆膜面腹膜增厚布满无数大小不等的散常发生干酪样坏死在灰黄色结节易形成瘘管---------------------------------------------------［病理］生殖器结核［临床表现］不孕月经失调下腹坠痛全身症状发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻经期发热：生殖器结核典型临床表现之一全身及妇科检查腹部有柔韧感或腹水征子宫发育较差，活动受限双侧输卵管增粗、变硬如条索状生殖器结核［诊断及鉴别诊断］详细询问结核病史，尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚女性有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；PID久治不愈时；患者既往有结核病接触史或本人曾有肺结核、胸膜炎、肠结核病史时均应考虑有生殖器结核的可能辅助检查可协助诊断若能找到病原学或组织学证据即可确诊生殖器结核子宫内膜病理检查诊断子宫内膜结核最可靠的依据病理切片上找到典型结核结节，

诊断即可成立阴性结果不能排除结核可能X线检查胸部X线拍片盆腔X线拍片［诊断及鉴别诊断］生殖器结核子宫输卵管碘油造影宫腔狭窄或变形，边缘呈锯齿状输卵管呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶若碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能［辅助诊断方法］腹腔镜检查结核分枝杆菌检查生殖器结核结核菌素试验阳性：说明体内曾有结核分枝杆菌感染强阳性：说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部