糖尿病患者麻醉

2015年糖尿病患者麻醉患者，女性，45岁，糖尿病史30年控制血糖的方法：

早餐前中效胰岛素（NPH）32U和常规胰岛素（R）16U；晚餐前NPH12U和RI12U；急诊拟行输卵管卵巢脓肿手术，血糖值350mg/dL(19.4mmol/L)病例一思考题1术前是否需要控制血糖？控制血糖的标准？2如何给予胰岛素治疗，如何防治低血糖？3糖尿病患者围术期易发生哪些并发症？患者，男，46岁，身高1.78m，体重86kg，诊断右下肢静脉曲张，拟行高位结扎剥脱术收入院；自述既往体健，入院检查三大常规、胸透、心电图等均在正常范围。次日上午择期手术：入室血压130/80mmHg,HR89次/分，SpO294%。于L2-3间隙硬膜外穿刺，头向置管3cm，平卧位后分别给予1%利多卡因与0.375%布比卡因合剂3ml、5ml、8ml。20分钟后麻醉平面为T10至S3，血压110/60mmHg,HR63次/分，手术顺利进行。病例二术中输液：0.9%氯化钠500ml，10%GS1000ml，手术开始50分钟时发现尿量达1500ml，血压下降至90/50mmHg,给予多巴胺40mg持续静滴，血压可维持到120/80mmHg,心率增至130次/分。手术90分钟结束时患者呼吸深、快，诉口渴、头晕等不适，考虑升压药的原因而停用。送患者回病房，搬放于病房后患者意识不清，呼吸深大，血压80/40mmhg、HR140次/分，紧急会诊，考虑高血糖。急查末梢指血糖26mmol/L,并送血、尿检查于5%GS500ml加40U胰岛素缓慢静脉滴注，随后化验室报告血糖33.8mmol/L,尿糖（+++），尿酮体（++）思考题1此例患者病史了解是否详细？2麻醉方法选择是否恰当？3术中尿量增多和血压下降的原因？4术毕意识模糊时如何鉴别诊断？糖尿病定义及分类因胰岛素绝对或相对缺乏，导致以高血糖为特征的机体代谢紊乱，病变累及大小血管及相应生命器官和神经末梢等的一种慢性疾病。I型糖尿病：由于自身免疫或遗传缺陷致胰岛细胞中B细胞损伤而引起的胰岛素绝对缺乏。多见于25岁以下青少年01II型糖尿病：病因尚不明确，与基因多态性，免疫改变致外周组织对胰岛素抵抗有关，最多见02继发性糖尿病：即由其他原因致胰岛B细胞功能，或胰岛素作用的遗传性缺陷03妊娠期糖尿病：妊娠期间内环境改变引起糖利用障碍，血糖升高04临床表现010203糖化血红蛋白≥6.5%诊断有明确的糖尿病表现，符合下列标准之一，即可诊断03空腹血糖≥7.0mmol/LOGTT试验2小时后血糖≥11.1mmol/L凡有典型的糖尿病症状或高血糖危象，随机血糖水平≥11.1mmol/L糖尿病患者麻醉的风险因素糖尿病本身对围术期的影响不大，但其靶器官的终末病变则使麻醉和手术的风险增加1糖尿病肾病是导致终末期肾病的首位因素，一旦确诊，应严格控制血糖和血压2心血管的改变包括不典型的冠状动脉缺血表现、无痛性心肌缺血、高血压、心脏自主神经病变以及糖尿病性心肌病3糖尿病脑血管病变中最常见的是卒中4长时间糖尿病还会造成肺功能减退，患者术后需要呼吸支持5围术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪迅速动员并分解利用，使患者酮症酸中毒危险增加6警惕风险麻醉使患者对低血糖反应性降低，禁食、术前严格控制血糖、胰岛素剂量调整不当等均可导致糖尿病患者低血糖发生率升高7糖尿病术前评估病史采集1体格检查2实验室检查3基础血糖控制水平是评估术后并发症的预测因素。对血糖升高的患者要详细询问病史，包括相关器官功能状态及饮食控制情况、是否有心、脑血管和周围血管的病变。麻醉医师应特别关注心肌缺血症状和其他心血管高危因素，以及与糖尿病相关的自主神经病变症状除身高、体重等基本的生命体征外，体位性低血压、心率随呼吸的改变提示自主神经功能紊乱。有外周血管病变的患者应比较双侧上肢所测血压。应检查关节僵硬症状，祈祷手势是关节僵硬的典型特征，指的是当患者两手并拢时，几乎不能将两手指及手掌并在一起，预示有困难气道存在的可能一般的检查包括ECG、血糖、血电解质、血尿常规。HbAlc对近2个月来血糖控制的情况评价极有价值，升高则不仅需要警惕并发症，而且要调整治疗药物麻醉和手术前准备血糖监测择期手术者空腹血糖应控制在7-10mmol/L,HbAlc水平<7.2%,表明血糖控制良好。急诊手术随机血糖应<14mmol/L.如空腹血糖>10mmol/L,随机血糖≥14mmol/L,或HbAlc水平>9%,择期手术宜推迟。急诊手术糖尿病患者监测对于接受急诊手术的糖尿病患者，应同时检测血糖和酮体水平，如患者随机血糖≥14mmol/L，可予生理盐水+小剂量RI（0.1-0.15U/(kg.h)持续静脉滴注，密切监测血糖（1次/小时），保持血糖以4-6mmol/（L.h)的速度平稳降至理想范围。禁忌手术事项合并酮症酸中毒或高渗性昏迷者禁忌手术；应先纠正代谢紊乱，至血糖<14mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术。术前补液纠正脱水由于术前禁食，会造成糖尿病患者不同程度脱水，在长时间等待接台时和对老年患者格外要注意血糖的升高，引起渗透性利尿。此时生理盐水或0.45%的盐水是较好的静脉输液。麻醉方法选择椎管内麻醉由于可用于病情控制较好的糖尿病患者下肢和下腹部手术，但仍需密切观察病情近来神经阻滞在神经刺激器和超声扫描引导下，成功率有了明显提高，为糖尿病患者肢体病变的手术提供了麻醉保障全麻气管插管可以保证气道的安全，充分供氧，适合中、大手术和血糖控制不良、并发症重的患者椎管内麻醉神经阻滞全身麻醉术中监测术中除了持续地监测SpO2,ECG,血压，ETCO2和体温外，还应该经常监测血糖和尿糖，从而进一步调整胰岛素的用量术中血糖管理小型手术大、中型手术低血糖血糖大于13.9mmol/L当术中血糖大于13.9mmol/L时可单次静脉注射小剂量RI（可达10U），再持续静脉输入RI治疗，一条经验是成人每注射1URI可降低血糖1.67mmol/L麻醉使患者对低血糖的反应性降低，患者出现交感神经异常兴奋和皮肤出汗时，须警惕低血糖的发生，患者术中血糖不低于6.5mmol/L因外科疾病、感染、疼痛使患者基础代谢率升高，术前的常规禁食导致GS摄入不足、能量消耗增加，故术中应常规补充葡萄糖。成年人为2-4mg/（kg.min),儿童为5mg/（kg.min),将血糖控制在7-10mmol/L一般不需要特殊处理，术中避免静注GS，必要时2-4gGS加入1U胰岛素血糖管理目标及监测避免临床出现明显的高血糖或低血糖防治酮症酸中毒明确特定的靶控血糖范围：重危患者<10mmol/L,普通患者7.78mmol/L严密监测血糖水平的波动情况需要时每30分钟1次，一般术中每1小时1次，情况稳定时可每2小时1次测血糖，从而及时调整胰岛素用量胰岛素输注方案一用50ml生理盐水溶解稀释50URI，放入50ml注射器内，泵注，速率按下表调节。建议为避免低血糖的发生，输注同时以每小时100ml速率输入含5mmol钾的5%GS血糖浓度（mmol/L)胰岛素输注速率（U/h或ml/h)0-4.04.1-7.07.1-11.011.1-17.0>17.10.5(每30分钟监测血糖）1.02.04.06.0-8.0胰岛素输注方案二用250ml生理盐水稀释250URI，起始输注速度0.1U/(kg.h），随着监测血糖的变化，RI的输注速率可依下列公式调节：每小时RI单位数=血糖（mg/dl)/150术后常见并发症除了一般的术后并发症外，糖尿病患者常见的问题包括血糖控制不佳和感染，伤口愈合延迟，淋巴细胞功能降低高血糖会致呼吸循环骤停患者的脑损伤加重，心脑血管事件增多，肾衰竭及自主神经病变更有可能发生12糖尿病患者常见的术后昏迷原因的鉴别诊断尿血葡萄糖丙酮葡萄糖Hco3-丙酮低血糖DKANKHS乳酸中毒0++++++++0-+0-±++++00-±<2.8mmol/L>33.3mmo/L正常或升高正常下降正常或下降下降0++++00-±16.7-33.3mmol/L酮症酸中毒（DKA）01I型糖尿病患者易发生，常见于感染、创伤、心肌梗死等应激情况时，机体未能得到足够的胰岛素补充治疗，以高血糖、高渗、脱水及酮体过多、代谢性酸中毒和电解质失衡为特征诱因02临床表现为全身无力、高热、脱水、精神症状、库氏呼吸，呼出气中有“苹果味”；消化道症状为恶心、呕吐、腹痛临床表现03处理原则主要是补液，应用胰岛素，纠正酸中毒，补钾处理原则非酮症高渗性昏迷（NKHS)01包括感染、静脉过度营养、利尿剂、出汗及补液不足等诱