急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗后的脑水肿

急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗后的脑水肿研究背景

严重的脑水肿（CED）可以导致颅内高压和脑疝形成，可能造成缺血性脑卒中患者预后不良或死亡。没有有效的药物治疗可以逆转这种严重后果。溶栓治疗卒中后脑水肿的发生率和死亡率美国国国家神经疾病和卒中研究所（NINDS）试验报告安慰剂组和重组组织纤溶酶原激活物(rtPA)组脑水肿发生率均为4%和进一步的占位效应发生率均为3%。欧洲合作急性卒中研究(ECASS)试验报道，rtPA组vs安慰剂组脑水肿相关的死亡率为7.3%vs.4.9%。NEnglJMed1995;333:1581–7.JAMA1995;274:1017–25.溶栓治疗卒中后脑水肿的发生率和死亡率ECASSII报道，rtPA组的7天内脑水肿相关的死亡率为2%，脑水肿加出血相关的死亡率为1.7%

；而对照组脑水肿相关的死亡率为4.3%，脑水肿加出血相关的死亡率为0.5%。ECASSIII报道，rtPA组的症状性脑水肿发生率为6.9%，对照组为7.2%（P=0.88）。Lancet1998;352:1245–51.NEnglJMed2008;359:1317–29.脑水肿的影像学分型CED-1：脑肿胀<1/3半球CED-2：脑肿胀>1/3半球CED-3：脑肿胀导致中线移位研究结果赫尔辛基溶栓研究对943例急性缺血性卒中溶栓治疗的队列研究发现，（27.6%）患者在24-72小时影像学出现CED：CED-1有167例（17.7%），CED-2有40例（4.2%），CED-3有53例（5.6%）。总共有247例（95%）CED病例已经被24小时的CT成像确认。研究结果与未出现脑水肿的683例患者比较，脑水肿患者有较高的NIHSS基线评分，入院时CT更多的出现高密度脑动脉信号或早期脑梗死信号并且接受溶栓治疗较晚。NIHSS基线、OTT、HCAS的发生以及入院时头部CT扫描的早期梗死信号均是CED发生的独立危险因素。溶栓治疗缺血性脑卒中患者基线特征和脑水肿（CED）进展相关性基于NIHSS评分，发病至治疗时间（OTT）和基础血糖水平分类的24–72小时控制成像脑水肿（CED）频率

（a）脑水肿（CED）患者三个月改良的Rankin评分分布情况。（b）CED合并自发性脑出血（sICH）的Rankin评分分布。不同亚型脑水肿（CED）的控制成像根据ECASS-II标准的症状性颅内出血（sICH）分布CED患者，尤其是CED-2和CED-3患者，三个月预后不良、死亡率高。重度水肿和sICH同时出现的患者预后更差。实验数据表明迟发的再灌注会增加梗死体积和血脑屏障的破坏，从而导致脑出血和严重的血管性水肿。CED越严重，自发性脑出血的发生率越高。Stroke1994;25:1658–65.JCerebBloodFlowMetab2004;24:945–63.Circulation2007;116:411–8.LancetNeurol2007;6:258–68.CED是三个月不良预后的独立危险因素，严重水肿提示更强的相关性CED类型与较差的三个月预后和死亡率的多变量模型试验相关性260例CED患者中49例（18.8%）接受抗水肿药物治疗，均为CED-2或CED-3。16例患者接受10%甘油果糖治疗，29例接受5.1-7.6%高张生理盐水，4例接受两者治疗。4例患者接受高张生理盐水和15%甘露醇治疗：2例手术前（1例减压性颅骨切除术和1例ICH血肿清除术；三个月后mRS评分分别为4和2），另外2例患者死于三个月内。

抗水肿治疗及预后抗水肿治疗和三个月改良Rankin评分数据均以中位数表示，除了大脑动脉高密度信号（HCAS）（%）。OTT，发病到治疗时间，未进行抗水肿的脑水肿患者NIHSS14（10-18），24-hNIHSS13(7–20),OTT131(99–169)Min，HCAS为30.2%(95%CI).P值采用单因素方差分析，*与未抗水肿治疗的脑水肿患者相比。接受药物抗水肿治疗的患者仅有5/49（10%）三个月预后良好（mRS2），并且都接受了高渗生理盐水的治疗。与未抗水肿治疗的CED患者相比，抗水肿治疗的患者更易出现HCAS，并且NIHSS评分更高。CED的发生不仅与NIHSS评分、OTT和早期梗死征兆独立相关，也与HCAS独立相关。NIHSS评分越高则反映出缺血性脑损伤越严重，长的OTT和HCAS的出现均说明涉及再灌注损伤。CED与三个月预后较差独立相关，CED的类型越严重则相关性越强。CED合并自发性脑出血的患者预后最差。抗水肿治疗仅能使很少数患者三个月预后良好。小结脑水肿常见于溶栓治疗缺血性卒中的患者（28%），其中10%为重度。高的NIHSS评分基线，高密度脑动脉信号或早期脑梗死CT信号与治疗时间延迟较长和脑水肿的发生有关。脑水肿是一个较强的三个月预后的独立指征。抗脑水肿治疗效果有限。研究结果南京医科大学附属明基医院纳入接受溶栓治疗的急性脑梗死患者共37例，有8例（21.6%）出现脑水肿和出血，其中CED-1有4例（10.8%）预后均较好；CED-2有1例（2.7%），预后差；CED-3有3例