肝硬化医学课件

肝硬化

（Hepaticcirrhosis）此ppt下载后可自行编辑讲授目的和要求1.掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则2.熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断3.了解本病的发病机制、病理及预后讲授主要内容定义

病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗

定义各种慢性肝病发展的晚期阶段病理上以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症正常肝脏肝硬化病因和发病机制

病毒性肝炎HBV最常见HCV酒精中毒：80g/d,10年胆汁淤积循环障碍：布加综合征工业毒物、药物免疫紊乱

自身免疫性肝炎

遗传代谢疾病：肝豆状核变性，Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏血色病营养障碍血吸虫病等寄生虫感染原因不明网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压肝硬化的演变发展过程各种原因肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬门静脉高压症、肝功能不全

病理

形态：早大晚小，质硬色黄分类：小结节性肝硬化直径多小于3mm，最常见大结节性肝硬化.

直径大于3mm,最大达5cm大小结节混合性肝硬化大小结节混合临床表现临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化临床上分为肝功能代偿期和失代偿期

代偿期

症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大肝功能检查正常或轻度异常失代偿期肝功能减退症状门脉高压表现失代偿期肝功能减退表现：症状：1）消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等2）营养不良：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热等3）黄疸：皮肤巩膜黄染，尿色深4）出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：

a.肝合成凝血因子减少

b.脾功能亢进

c.毛细血管脆性增加5）内分泌紊乱主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌肾上腺皮质功能减退；促黑素细胞激素增加，造成色素沉着抗利尿激素增多，甲状腺激素下降6)不规则低热。7）低白蛋白血症图示肝掌和蜘蛛痣图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张门脉高压症表现-肝硬化主要死因之一临床表现腹水门腔侧支循环建立和开放：食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、奇V

腹壁静脉曲张：脐V-脐旁V、腹壁V

痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V

脾肿大：脾功能亢进腹水腹水形成的机制：是肝功能减退和门静脉高压共同作用的结果门脉高压:内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少漏入腹腔有效循环血容量不足：肾血流减少，肾素-血管紧张素系统激活致排钠排尿量减少低蛋白血症；白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压下降，毛细血管内液体漏入腹腔抗利尿激素，醛固酮增多致水重吸收增多淋巴液生成增多;超过淋巴循环引流能力门腔侧枝循环开放1）食管胃底静脉曲张；其破裂出血是门静脉高压症最常见的并发症，死亡率高2）腹壁静脉曲张：3）痔静脉扩张4)腹膜后吻合支曲张，5）脾肾分流图示侧枝循环建立和开放胃静脉曲张

食管胃底静脉曲张

门脉高压胃病

脾大是门静脉高压症较早出现的体征脾功能亢进外周血白细胞、血小板减少，贫血易并发感染及出血脾功能亢进及脾大并发症一上消化道出血

1）食管胃底静脉曲张破裂出血：诱因：粗糙食物，腹内压增高等，表现为大量呕血或柏油样便，伴失血性休克2)消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎3)门脉高压性胃病：胃黏膜下的动静脉开放，毛细血管扩张，广泛渗血

二胆石症：发生率约30%，1）胆汁酸减少降低了胆红素胆固醇溶解性2）库普弗细胞减少，易发生胆系感染，胆道粘膜缺血坏死脱落3）脾功能亢进致慢溶血，胆红素增多，与钙结合形成结石核心4）雌激素灭活减少至胆囊收缩无力,排空障碍利于结石形成。三、感染1自发性腹膜炎——致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为发热腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等腹水细菌培养有助确诊.2.胆道感染；腹痛发热黄疸。3.肺部、肠道及尿路感染；仍以革兰阴性菌常见，厌氧菌及真菌日益增多。四门静脉血栓形成或海绵样变形；门静脉血流瘀滞形成，门静脉主干，肠系膜上下静脉血栓形成，缓慢者可无明显症状，急性发作时可引起腹痛，便血，休克甚至死亡门静脉海洋变性：肝门部或肝内门静脉分支阻塞后，在门静脉周围形成细小迂曲的血管。五肝肾综合征(HRS)肾脏无实质性病变由于严重门静脉高压，体循环血流减少，多种扩血管物质不能被肝脏灭活，引起肾脏血流灌注不足，出现肾衰竭。临床主要表现为少尿，无尿，氮质血症。肝肾综合征诊断标准：1、肝硬化合并腹水。2、急进型患者血肌酐在2周内升高2倍，肌酐大于226umol/L，缓进型大于133umol/L。3、停利尿剂至少两天并经白蛋白扩容后血肌酐值没有改善。4、排除休克。5、近期没有使用肾毒性或扩血管药物治疗。6、排除肾实质性疾病六：电解质和酸碱平衡紊乱：摄入不足及利尿，大量放腹水，腹泻和继发醛固酮增多等原因。低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒，容易诱发肝性脑病。持续低钠血症常发生在肝功能C级患者，可引起肝肾综合征并发症肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因肝肺综合征:指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。晚期肝硬化患者当动脉氧分压明显下降，排除了心肺疾病，应考虑HPS。患者多伴有呼吸困难，尤以立位时加重。无有效治疗，预后差原发性肝癌：短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑诊断标准

一确定有无肝硬化：肝功能减退和门脉高压症的临床表现，肝功能试验白蛋白、胆红素、凝血酶原时间异常等指标提示肝功能失代偿B超或CT以及内镜检查二寻找肝硬化原因三肝功能评估实验室和其他检查血常规：贫血、血象三少尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST

、胆固醇脂

、白蛋白

、γ-球蛋白

、PT

、PIIIP、透明质酸酶、板层素

。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA

、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）没有合并感染的肝硬化腹水：常为漏出液合并自发性腹膜炎时：漏出液与渗出液之间

TB：淋巴细胞为主

PHC：血性影像学检查：X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张B超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检肝组织活检：确定诊断、代偿期肝硬化的早期诊断，肝硬化结节与小肝癌鉴别鉴别诊断肝脾肿大鉴别诊断血液病、代谢性疾病等，必要时肝穿刺活检腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死

肝肺综合征与肺部感染、哮喘等治疗无特效治疗针对病因及加强一般治疗失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗一、一般治疗休息饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质腹水时应少盐或无盐禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物限制水钠摄入，低盐饮食

避免感染支持治疗:维持水、电解质平衡，应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆保护或改善肝功能一去除或减轻病因慢性乙型肝炎：失代偿肝硬化患者，HBV-DNA阳性时，均应给予抗病毒治疗。拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦，失代偿期不宜使用干扰素慢性丙型肝炎肝功能代偿肝硬化患者，严密观察下抗病毒治疗代偿期可予干扰素联合利巴韦林方案。肝功能失代偿肝硬化患者：不宜干扰素治疗，有条件肝移植二、慎用损伤肝脏药物。三、维护肠内营养，是机体获得能量最好的方式。以碳水化合物为主，适量蛋白质摄入。有肝性脑病，肝功能衰竭患者，应限制蛋白质摄入。四、保护肝细胞；甘利欣，多烯磷脂酰胆碱，还原型谷胱甘肽等门静脉高压症状及并发症的治疗1.腹水治疗1）.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食钠盐：500～800mg(氯化钠1.5～2.0g)／日水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内2）.利尿剂：主要使用螺内酯和呋塞米联合应用，比例100mg：40mg

最大剂量：螺内酯400mg/d：呋塞米160mg/d3）.经颈静脉肝内门腔分流术TIPS，可缓解门静脉高压，增加肾脏血流，减少腹水4）.排放腹水加输注新鲜冰冻血浆，白蛋白，放1000ml腹水，输注白蛋白80g。

5）.自发性腹膜炎；针对革兰阴性菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素。如头孢三代及喹诺酮类药物。多系肠源性感染，注意保持大便通畅，维护肠道菌群。.一级预防：针对有静脉曲张尚未出血者。1、对因治疗。2、口服PPI或H2受体拮抗剂，3、减少内脏血流，降低静脉压力，普萘洛尔，使心率下降，但不能低于55次/分。4、内镜结扎治疗。二级预防，应在出血后的第六天，再次出血：60％会再出血。TIPS,硬化剂注射、静脉套扎、首选药物普萘洛尔，PPI口服等2食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防食管静脉曲张出血

内镜治疗内镜下套扎治疗

abc

组织黏合剂治疗胃底静脉曲张

a：胃底静脉曲张

b：注射组织黏合剂

c：治疗6个月后复查

3其他并发症治疗1）、胆石症，以内科保守治疗为主2）、感染，选择G－菌、腹水浓度高、肝肾毒性小的广谱抗生素，三代头孢首选。3）、门静脉血栓形成，对于近期发生的血栓可采用抗凝，介入溶栓等治疗。对于血栓时间长，出现机化的患者可采取TIPS手术。恢复正常数天后停药4）、肝硬化低钠血症；限制水钠摄入，血管加压素，避免浓钠，可加重腹水。5）.肝肾综合征：主要疗法：血管活性药物加输注白蛋白特利加压素联合白蛋白治疗扩容基础上联合应用奥曲肽TIPS：可促进肾功能恢复和难治性腹水的消退，试用于1型HRS。肝移植6）、肝肺综合症；吸氧及高压氧舱，肝移植。四手术治疗目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进适用症：食管胃底静脉曲张破裂出血各种治疗无效，或出血后预防再出血特别是伴有脾功能亢进者方法：分流术、断流术、脾切除术禁忌证：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者TIPS手术有效延长生存期。肝移植，终末期肝硬化治疗的最佳选择。五患者教育休息，禁酒；避免辛辣刺激食物等，限制水钠摄入，避免感染等。

预后酒精性肝