生命体征的评估与护理

生命体征的观察与护理2023/12/231生命体征（vitalsigns）是体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)和血压(BP)的总称。是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。生命体征2023/12/232第一节、体温的观察与护理体温也称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。体表温度：皮肤温度体核温度高于体表温度。2023/12/233体温的形成体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。

三大物质氧化能量

50％转化为热能；50％储存（ATP）→机体利用→转化为热能。正常体温及生理变化2023/12/234体温产热散热产热与散热化学方式食物氧化骨骼肌运动甲状腺素分泌增多物理方式辐射、传导、对流、蒸发肝脏、骨骼肌皮肤、呼吸排尿、排便

2023/12/235辐射热由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一个与它不接触物体表面的一种方式。安静状态下气温较低环境中约60%的热量是以此方式散热。2023/12/236传导与对流热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种散热方式。散热量与所接触物体的导热性能、接触面积、温差大小有关。3.对流散热传导散热的一种特殊形式，是受气体或液体流动速度、温差大小的影响，它们之间成正比关系。2023/12/237蒸发由液态转变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。不感蒸发：也叫不显性出汗，无论环境温度高低，从皮肤和呼吸道渗出的水分一直持续的被蒸发掉。可感蒸发：显性出汗，当环境温度超过30℃以上时，汗腺便分泌汗液。外界温度高于皮肤温度时在蒸发是唯一的散热方式。2023/12/238体温的调节主要是通过自主性体温调节和行为性体温调节两种方式。下丘脑体温调节中枢内外环境温度刺激散热产热2023/12/239行为性体温调节2023/12/2310温度感受器外周温度感受器：游离的神经末梢皮肤粘膜内脏体温调节中枢2023/12/2311温度感受器中枢温度感受器：存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。

下丘脑脊髓脑干中枢2023/12/2312（1）散热调节（下丘脑前部）：当外界环境温度高于人体温度时，可通过下列机制调节2023/12/2313a使皮肤血管扩张，血流量增加，通过辐射散热；b增加出汗与加速呼吸；c降低细胞代谢作用；d减少肌肉活动。散热增加产热减少体温下降2023/12/2314（2）产热调节（下丘脑后部）：当外界环境温度低于人体温度时，可通过下列机制调节2023/12/2315a使末梢血管收缩，减少由辐射散热；b通过交感神经直接抑制汗腺活动，减少排汗；c提高组织的代谢率，通过甲状腺和肾上腺髓质的激素分泌活动的改变来调节机体的代谢率；d发生寒战，通过机体神经改变骨骼肌的活动，寒战产热；散热减少产热增加体温升高2023/12/2316体温的生理变化临床上以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。2023/12/2317正常体温的生理变化昼夜：2~6时最低，14~20时最高年龄：婴幼儿＞成年＞老年性别：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前运动、进食后体温升高药物其他：环境、情绪2023/12/2318异常体温的评估及护理定义：产热增多或散热减少，使体温升高超过正常值。病因：（1）感染性发热：（2）非感染性发热：（一）体温过高（发热）2023/12/2319体温评估1、发热的判断(口腔温度）低热37.5～38.0℃（99.1～100.4℉）中等热38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高热39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高热41.0℃以上（105.8℉以上）2023/12/2320发热过程及症状②高热持续期③退热期分为三个阶段：

①体温上升期特点表现

产热＞散热，体温上升。皮肤苍白、干燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）产热≈散热，体温维持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少散热＞产热，体温下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）防止虚脱2023/12/2321

热型

将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。2023/12/2322稽留热特点：T持续在39~40℃

持续数天或数周24h波动范围不超过1℃

常见病：急性传染病如：伤寒肺炎球菌性肺炎2023/12/2323稽留热2023/12/2324弛张热特点：高温在39℃以上24h波动范围：超过1℃以上最低T仍高于正常常见病：败血症化脓性感染2023/12/2325弛张热2023/12/2326间歇热特点：高热与正常体温交替有规律地反复出现高温在39℃以上数小时或几天低温在正常范围或以下数小时或几天

常见病：见于疟疾2023/12/2327间歇热2023/12/2328不规则热特点：发热无规律持续时间不定常见病：流感肿瘤2023/12/2329不规则热2023/12/2330体温过高病人的护理观察保暖降温心理护理口腔护理补充营养和水分皮肤护理卧床休息2023/12/2331病情观察测量体温：高热病人每4h测体温一次，＜38.5℃，每天4次体温恢复正常3d后改为每日1次物理降温30min后测体温1次观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状，发热的原因及治疗效果2023/12/2332采取药物和物理降温较好的是物理降温：

T＞39℃冰敷

T＞

39.5℃酒精擦浴降温2023/12/2333补充营养、水份高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质少量多餐多饮水，每日3000ml必要时按医嘱静脉补液2023/12/2334（4）加强基础护理,促进病人舒适①休息：高热时应绝对卧床休息，保持环境的清洁与舒适。②口腔护理：每天2次。③皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换床单。（5）心理护理

2023/12/2335（二）体温过低1、原因：散热过多产热减少体温调节中枢受损体温调节中枢未发育成熟：

定义：产热减少，散热增多，体温低于35℃以下称体温过低。2023/12/2336

2、分期：

轻度32-35℃；中度30-32℃；重度＜30℃，瞳孔散大，对光反射消失；致死温度<25℃；3、症状：发抖，心跳、呼吸减慢，血压下降，皮肤苍白冰冷，躁动不安，嗜睡，意识紊乱，昏迷。2023/12/2337体温过低病人的护理密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次保暖：新生儿置暖箱中做好抢救准备2023/12/2338可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点体温计的种类电子体温计可弃式体温计玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表电脑数字式体温计：电子感温探头2023/12/2339①口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。②肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽（区别）凹缩处使水银柱遇冷不致下降。水银体温计③腋表：盛水银端长而扁。2023/12/2340体温计浸泡于消毒液中5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷开水冲洗→擦干→放清洁盒备用体温计的清洁消毒法口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分开清洗、消毒常用消毒液：70%酒精、0.1%过氧乙酸肛表消毒法：使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒2023/12/2341测量体温的方法口温腋温肛温2023/12/2342舌下热窝闭口，勿咬方法：时间：3min口温

测量体温的方法2023/12/2343先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝屈臂过胸夹紧腋温

方法：时间：7-10min测量体温的方法2023/12/2344肛温

方法：时间：3min适用：婴幼儿、昏迷润滑，将肛表水银端插入3~4cm，手扶测量体温的方法2023/12/2345注意事项测口温禁忌证：不能控制行为的病人，如婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人。测腋温禁忌证：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜使用此方法。测肛温禁忌证：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者。2023/12/2346婴幼儿，重病人及躁动病人，测温时专人防护，防止意外咬破体温计的处理：及时清除玻璃碎屑；延缓汞的吸收。避免影响体温测量的因素。体温与病情不符，重新检测防止交叉感染2023/12/2347第二节

脉搏的观察与护理2023/12/2348——随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉管壁相应的出现扩张和回缩，在表浅动脉上可触到搏动，称为脉搏脉搏的定义2023/12/2349脉率：每分钟脉搏搏动的频率成人为60－100次/分随年龄、性别、活动、情绪等因素变动脉律脉搏的节律性搏动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱脉搏的紧张度正常脉搏2023/12/2350速脉：成人脉率每分钟超过100次发热大出血病人缓脉：成人脉率每分钟少于60次

颅内压增高房室传导阻滞频率异常2023/12/2351间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人节律异常2023/12/2352二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则心房纤维颤动节律异常2023/12/2353洪脉：脉搏搏动强大而有力高热甲亢病人丝脉：脉搏搏动细弱无力，扪之如丝

强弱异常2023/12/2354强弱异常交替脉：指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。水冲脉

脉搏骤起骤降，急促而有力。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。奇脉

吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎。2023/12/2355测量部位2023/12/2356操作步骤正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上2023/12/2357注意事项不可用拇指诊脉为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min2023/12/2358第三节血压的评估与护理

血压指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力，一般所说的血压是指动脉血压。收缩压（systolicpressure)心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压（diastolicpressure)心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值。2023/12/2359收缩压与舒张压之差称为脉压。在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压，约等于舒张压＋1/3脉压或1/3收缩压＋2/3舒张压。2023/12/2360一、正常血压及生理变化(一)血压的形成形成前提：足够量的血液充盈基本因素：心室泵血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性贮器作用

2023/12/2361（二）影响血压的因素1、每搏输出量在心率和外周阻力不变时，每搏输出量增大，心缩期射入主动脉的血量增多，收缩压明显升高。2、心率在每搏输出量和外周阻力不变时，心率增快，心舒期缩短，心舒期内流向外周的血量减少，舒张压明显升高。2023/12/23623、外周阻力

在心输出量不变而外周阻力增大时，心舒期中血液向外周流动的速度减慢，心舒末期存留在主动脉中血量增多，舒张压明显升高。4、主动脉和大动脉管壁的弹性

大动脉管壁的弹性对血压起缓冲作用。5、循环血量与血管容量

2023/12/23633.影响动脉血压的因素（1）搏出量收缩压脉压舒张压

搏出量脉压

收缩压的高低主要反映心搏出量的多少

（2）心率：HR

舒张压

脉压

HR

舒张压

脉压

（3）外周阻力R

收缩压

脉压

舒张压

R

收缩压

脉压

舒张压

（舒张压可反映外周阻力大小）2023/12/2364（三）正常血压及其生理变化1、正常血压正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90～140mmHg，舒张压60～90mmHg，脉压30～40mmHg。

换算公式：kPa×7.5＝mmHgmmHg×0.13＝kPa

2023/12/23652、生理变化

①年龄：幼低老高

②性别

女性在更年期前，低于男性；更年期后，血压升高，差别较小。2023/12/2366③昼夜和睡眠

清晨血压最低，然后逐渐升高，至傍晚血压最高。睡眠不佳血压可稍升高。④环境在寒冷的环境中，末梢血管收缩，血压可略有升高；在高温环境下，皮肤血管扩张，血压可略下降。2023/12/2367⑤体形：高大、肥胖者血压较高。⑥体位：立位血压高于坐位血压，坐位血压高于卧位血压，直立性低血压。⑦身体不同部位：右上肢高于左上肢，高于10～20mmHg；下肢血压高于上肢20～40mmHg此外情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、剧烈运动、吸烟可使血压升高。饮酒、摄盐过多、药物对血压也有影响。2023/12/2368（一）异常血压的观察1、高血压18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg2、低血压收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg

称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。二、异常血压的观察及护理2023/12/23693、脉压异常①脉压增大：主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。②脉压减小：心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。

2023/12/2370异常血压的护理生活规律控制情绪坚持运动加强监测健康教育2023/12/2371

水银血压计表式血压计电子血压计(一）血压计种类2023/12/23722023/12/2373注意事项观察病人血压要四定：定时间、定部位、定体位、定血压计偏瘫、手术者，选择健侧肢体排除外因：-袖带过宽、过紧－偏低；-过窄、过松－偏高2023/12/2374听不清、异常，重测，需将驱尽袖带气体，汞柱降至“0”点，稍等片刻测量，变音和消失音有差异时，记录变音－消失音数值打气不可过猛、过高，不可带气泡测量，用后及时关闭水银槽。2023/12/2375血压影片（00：03：18）用物准备工作

测体温测脉搏测呼吸测血压2023/12/2376第四节、呼吸的评估与护理呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration)。2023/12/2377正常呼吸及生理变化（一）呼吸过程1、外呼吸（肺呼吸）：指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气两过程。肺通气是指通过呼吸运动使肺与外界环境之间进行的气体交换。肺换气是指肺泡与肺毛细血管之间的气体交换。2023/12/2378正常呼吸及生理变化2、气体运输通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺。3、内呼吸也称组织呼吸。即组织换气，指血液与组织细胞之间的气体交换。2023/12/23792023/12/2380正常成人：

16~20次/分

生理变化：

年龄性别活动情绪正常呼吸2023/12/2381异常呼吸的评估及护理（一）异常呼吸的观察频率异常深度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难2023/12/2382频率异常呼吸过速：呼吸频率超过24次/分。呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分。2023/12/2383深度异常深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死的病人。2023/12/2384节律异常潮式呼吸：又称陈－施呼吸，是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5～30s）后，又开始重复以上的周期性变化。2023/12/2385间断呼吸：又称毕奥（Biot's）呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。2023/12/2386声音异常蝉鸣样呼吸：表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响，常见于喉头水肿、喉头异物等。鼾声呼吸：表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷病人。2023/12/2387形态异常胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：正常女性以胸式呼吸为主。肺、胸膜或胸壁的有疾病时出现。腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式呼吸为主。腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等疾病出现。2023/12/2388呼吸困难病人主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。2023/12/2389吸气性呼吸困难其特点是吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。2023/12/2390呼气性呼吸困难特点是呼气费力，呼气时间延长。由于下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。2023/12/2391混合性呼吸困难特点是吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等。2023/12/2392（二）呼吸异常的护理病情观察生活护理保持呼吸道通畅治疗配合心理护理健康教育2023/12/2393呼吸测量AssessingRespiration1.用物准备表体温单笔2.病人准备体位舒适情绪稳定自然呼吸状态2023/12/2394呼吸的测量将手放在病人的诊脉部位似诊脉状，眼观病人胸部或腹部的起伏。计数：正常呼吸测30s，乘以2。异常呼吸病人或婴儿应测１min。危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。计时１min。2023/12/23952023/12/2396放测呼吸影片呼吸影片（00：00：17）2023/12/2397改善呼吸功能的护理技术有效咳嗽胸部叩击与胸壁震荡体位引流呼吸功能训练吸痰法氧气吸入机械通气2023/12/2398改变患者姿势鼓励患者缩唇呼吸增加活动量双手按压胸壁下侧坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒，然后患者腹肌用力及两手抓紧支持物，用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。有效咳嗽有伤口者，护理人员应将双手压在切口的两侧2023/12/2399叩击percussion患者取坐位或侧卧位，将操作者手固定成背隆掌空状，有节奏的自下而上，由外向内轻轻叩打胸背部。边扣边鼓励患者咳嗽。不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩打。每天叩击数次，每次30-60秒。2023/12/23100体位引流posturaldrainage置病人于特殊体位将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外。主要适用于支气管扩张、肺脓肿等大量脓痰者，可起到重要的治疗作用。2023/12/23101患肺处于高位，其引流的支气管开口向下。间歇呼吸深呼吸并尽力咳嗽。护士轻叩相应部位。超声雾化吸入或遵医嘱给药。2~4次/日，15-30min。宜选择空腹进行。监测。患者的反应。引流液的色、质、量，并予以记录。若引流液每日小于30毫升，可停止引流。2023/12/23102呼吸功能的锻炼缩唇呼吸膈式或腹式呼吸2023/12/23103哪些人群不适合做体位引流？对高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱等病人应禁忌。特别提醒2023/12/23104案例陈某，男，65岁，退休。高血压病史10余年，因脑出血入院治疗一周，现病人昏迷，左侧瞳孔散大，对光反应消失，角膜反射消失。病人呼吸道有痰鸣音，已行气管切开。请问该病人是否有咳痰无力？应如何处理？如何帮助年老体弱、病情危重、昏迷、麻醉未醒的患者清理呼吸道？2023/12/23105吸痰法suctioning

经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的一种方法。常用的有：电动吸引器、中心吸引装置、注射器吸痰法等。吸痰法2023/12/23106注意事项吸痰前检查电动吸引器。严格执行无菌操作。动作轻柔。痰液粘稠时可配合叩击、雾化吸入等。贮液瓶内吸出液不得超过2/3。每次吸痰时间小于15秒。气管切开患者，先气管→口腔→鼻腔2023/12/23107

可用注射器吸痰及口对口吸痰紧急状态下，如何帮助病人吸痰？2023/12/23108通过给氧，提高动脉血氧分压(PaO2)和动脉血氧饱和度(SaO2)，增加动脉血氧含量(CaO2)，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持生命活动的一种治疗方法氧气疗法2023/12/23109缺氧分类①低张性缺氧：动脉血氧分压低，吸入氧不足、外呼吸障碍或静脉血流入动脉引起，氧气吸入的效果最好。高山病、慢阻肺、先心病。②血液性缺氧：血红蛋白数量的减少或性质改变，贫血、CO中毒、高铁血红蛋白血症。③循环性缺氧：动脉血灌注不足，休克、心衰、大动脉栓塞。④组织性缺氧：组织利用氧异常，氰化物中毒、大量射线照射。2023/12/23110缺氧程度的判断程度发绀呼吸困难神志氧分压血氧饱和度氧流量轻度无不明显清楚＞6.67(50)>80%1-2中度明显明显正常4-6.67(30-50)60-80%2-4重度显著严重三凹症昏迷〈4（30）<60%4-62023/12/23111吸氧的适应症：①呼吸系统疾患引起呼吸困难：小儿肺炎、哮喘、肺部外伤致气胸②心肺功能不全导致的呼吸困难者③昏迷病人：如脑血管意外、颅脑损伤等。④中毒：如CO中毒、麻醉剂中毒等。⑤其他：某些手术前后、大出血休克、孕妇胎心音不良、分娩时产程过长等。2023/12/23112供氧装置氧气筒及氧气表装置管道氧气装置（中心供氧装置）：医院氧气集中由供应站供给，设管道至病房、门诊、急诊。2023/12/231132023/12/231142023/12/231152023/12/23116装表法吹尘接表接湿化瓶连接橡胶管检查一吹、二上、三紧、四查氧气浓度与流量的关系吸氧浓度(%)＝21＋4×氧流量(L/min)2023/12/231172023/12/23118氧疗方法鼻导管吸氧法鼻塞法面罩法氧气头罩法氧气枕法2023/12/23119鼻塞法将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭内给氧两侧鼻孔可交替使用2023/12/23120面罩法面罩置于患者的口鼻部供氧氧流量一般需6～8L/min用于病情较重，氧分压明显下降者2023/12/23121氧气头罩法患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度主要用于小儿2023/12/23122氧气枕法氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕充入氧气，接上湿化瓶即可使用可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中2023/12/23123家庭供氧方法氧立得：一种便携式制氧器优点

制氧纯：完全符合医用标准供氧快：立用立得，方便快捷易操作：结构简单易学易会好携带：小巧轻灵（加水后仅500克）缺点维持时间短2023/12/23124家庭供氧方法小型氧气瓶小型瓶装医用氧，同医院用氧一样，系天然纯氧特点：安全、小巧、经济、实用、方便有不同容量2、2.5、4、8、10、12、15升2023/12/23125氧疗监护缺氧症状

神志：烦躁变安静生命体征：平稳皮肤色泽：发绀变红润实验室检查PaO2，PaCO2，SaO2，PvO2氧气装置是否通畅氧疗副作用2023/12/23126氧疗副作用氧浓度>60%，持续时间>24h氧中毒肺实质改变症状：胸骨下不适、疼痛、灼热感；呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳预防：(1)避免长时间、高浓度氧疗(2)血气分析(3)动态观察氧疗的治疗效果2023/12/23127肺不张

肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞，氧气被肺循环血液吸收，引起吸入性肺不张症状：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升,呼吸困难、发绀、昏迷预防：深呼吸、多咳嗽、改变体位2023/12/23128呼吸道分泌物干燥症状呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠预防：加强湿化、雾化吸入

晶状体后纤维组织增生见于新生儿，以早产儿多见症状：不可逆转的失明预防：控制氧浓度和吸氧时间2023/12/23129呼吸抑制

见于Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2↓，PaCO2↑预防：低浓度、低流量(1～2L/min)给氧2023/12/23130洗胃法2023/12/23131

是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引等作用原理，反复灌入和吸出一定量洗胃液，以冲洗并排出胃内容物的方法。定义2023/12/231321、解毒2、减轻胃粘膜水肿3、为某些手术或检查作准备一、目的2023/12/23133

二、评估

1、病人中毒的情况：毒物种类、量、时间、途径、有无禁忌

禁忌症：强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及胃穿孔、上消化道溃疡、癌症患者2023/12/23134二、评估2、病人生命体征、意识及瞳孔、口鼻腔黏膜情况、口中异味3、病人心理状态及合作程度2023/12/23135三、计划

1、用物准备：洗胃液（根据毒物性质备拮抗性溶液）

量：10000~20000ml

温度：25~38℃2、病人准备：有活动义齿先取下

3、护士准备2023/12/23136痰及咽拭子标本采集方法痰标本采集咽拭子标本采集2023/12/23137痰标本采集【目的】常规痰标本：检查痰液中的细菌、虫卵或癌细胞痰培养标本：检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依据24h痰标本：检查24h的痰量，并观察痰液的性状，协助诊断2023/12/23138【操作步骤】

核对填写化验单，选择容器并检查有无破损收集痰标本观察：痰液的色、质、量记录：痰液的外观和性状立即送验2023/12/23139【注意事项】如查癌细胞，应用10%甲醛溶液或95%酒精溶液固定痰液后立即送验不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中收集痰液时间宜选择在清晨，因此时痰量较多，痰内细菌也较多,以提高阳性率2023/12/23140咽拭子标本采集【目的】

取咽部及扁桃体分泌物作细菌培养或病毒分离，以协助诊断2023/12/23141【操作步骤】核对填写化验单，检查容器有无破损暴露咽喉部，点燃酒精灯，嘱患者张口，发“啊”音用培养管内长棉签擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上分泌物试管口在酒精灯火焰上消毒，然后将棉签插入试管中，塞紧洗手记录、送检2023/12/23142【注意事项】作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物避免交叉感染注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐2023/12/23143病例女患，35岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在39~40℃，24小时内体温波动在1℃以内，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？2023/12/23144谢谢！再见！！2023/12/23145常规标本能自行留痰者时间：晨起并漱口方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处痰液置于痰盒无力咳痰或不合作者卧位：合适体位，叩击胸背部方法：集痰器分别连接吸引器和吸痰管吸痰,置痰液于集痰器中2023/12/23146接吸引器接吸痰管2023/12/23147痰培养标本能自行留痰者时间：晨起、漱口方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液置于无菌痰盒无力咳痰或不合作者同常规标本收集先用漱口溶液漱口，再用清水漱口无菌吸痰管、无菌集痰器2023/12/2314824小时痰标本时间：晨起漱口后(7am)第一口痰起至次晨漱口后(7am)第一口痰止方法：24小时痰液全部收集在痰盒内2023/12/23149鼻导管吸氧法有单侧鼻导管给氧法和双侧鼻导管给氧法两种。单侧鼻导管给氧法：将一根细氧气鼻导管经一侧鼻腔插到鼻咽部，末端连接氧气的供氧方法。鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2/3。2023/12/231502023/12/23151单侧鼻导管给氧法2023/12/23152双侧鼻导管给氧法双侧鼻导管插入鼻孔内约1cm，并将导管环固定稳妥即可。2023/12/23153双侧鼻导管给氧法2023/12/23154注意事项用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防热、防油使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调好流量再接上。2023/12/23155常用湿化液冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20~30%乙醇氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5kPa(5kg/cm2)对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂满或空标志用氧过程中，应加强监测。2023/12/23156【健康教育】向患者及家属解释氧疗的重要性指导正确使用氧疗的方法及注意事项积极宣传呼吸道疾病的预防保健知识2023/12/23157体温过高体温过高（hyperthermia）又称发热。机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节型的体温升高。腋温超过37℃或口温超37.5℃，一昼夜体温波动在1℃以上可称为发热。2023/12/23158感染性发热：多见，主要由病原体外因性致热源进入体内所引起的发热。非感染性发热：包括无菌性坏死性物质的吸收所致、变态反应性发热、体温调节中枢功能失常引起的中枢性发热等。原因2023/12/23159临床分级以口腔温度为例，可划分为：低热

37.5～37.9℃（99.5～100.2℉）中等热38.0～38.9℃（100.4～102.0℉）高热39.0～40.9