急性肾损伤课件

急性肾损伤急性肾损伤，以往称为急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF），是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征，表现为血清肌酐上升或尿量下降。可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原有慢性肾脏病的基础上。与ARF相比，AKI的提出更强调对这一综合征早期诊断、早期治疗的重要性。概述肾内科急重症，世界性治疗难题住院患者发病率高5%左右，在ICU中达20%~30%，死亡率高，ICU可>50%2015年最新一期的ClinJAmSocNephrol杂志，发表2013年选取了中国9个地区的中心医院，纳入了659945例住院的成人患者。AKI的定义和分期根据全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）的标准。院内获得性AKI（HA-AKI）和社区获得性AKI（CA-AKI）分别是2.5%和9.1%，总的AKI发病率是11.6%。概述1900年：古希腊Galen：尿闭症，是最早的认识。1951：ARF首次正式提出。AKI曾经有25个名称，35种定义，这给临床医生带来了极大的困惑。2002年急性透析质量组（ADQI）提出：RIFLE分层AKI概念与诊断标准的变迁史2004年，制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准，将AK1分为如下5期：1.风险期（Riskofrenaldysfunction，R期）；2.损伤期（Injurytothekidney，I期）；3.衰竭期（Failureofkidneyfunction，F期）；4.功能丧失期（Lossofkidneyfunction，L期）；5.终末期肾病期（End-stagerenaldisease，E期）AKI概念与诊断标准的变迁史2005年AKIN:急性肾损伤网络专家组（Acutekidneyinjurynetwork，AKIN）阿姆斯特丹会议提出：

肾功能在48小时内减退（诊断时间窗）至少2次血肌酐升高绝对值≥26.4μmol/L；或血肌酐较基础值升高>50%；或尿量减少[尿量＜0.5ml/（kg·h），时间超过6h]。AKIN共识仍然使用RIFLE分层诊断标准，但仅保留前3个急性病变期，且对分级标准作了调整（见表）。AKI概念与诊断标准的变迁史去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；去掉了GFR的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR变化；SCR绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl），可作为AKI1期的诊断依据。AKIN分期与RIFLE的区别符合三基之一定义为AKI：在48小时内SCR上升≥26.4μmol/L（0.3mg/dl）确认或推测肾功能损害发生在7天内SCR上升至≥基础值的1.5倍。尿量＜0.5ml/（kg·h），时间超过6h2012年KDIGO-AKI标准

(改善全球肾病预后组织)按病因发生解剖部位分三大类：1肾前性AKI：血容量减少（如各种原因引起的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等2肾性AKI：肾小管性，肾小球性，血管性，间质性。3肾后性AKI：源于急性尿路梗阻，从肾盂到尿道任一水平尿路上均可发生梗阻AKI的分类与分型按病因分类：1缺血性2脓毒症性3中毒性4药物相关性5心血管外科手术相关性AKI6产科疾病导致AKI7肿瘤相关的AKIAKI的分类与分型血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是AKI的重要分期依据。血肌酐并非诊断AKI的敏感性指标，而且从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR,还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。为了更好的治疗AKI，需要早期生物标志物。AKI的生物学标志物AKI的生物学标志物CystatinC生成速度稳定，不收影响完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能NGAL肾小管上皮细胞受到刺激后产生可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用KIM-1可能参与肾脏的损伤和修复过程在正常肾组织表达甚微对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用达到AKI标准，确诊是毫无问题。有些病史不清，无法确定既往是否有肾脏病，而就诊时已肾功能衰竭，此时的肾功能衰竭是AKI或是慢性肾衰竭(CRF)即需鉴别。AKI的诊断

AKI

AKI与CRF的鉴别诊断流程图大有小不知道CRFAKI、多囊肾、肾淀粉样变正常高CRF正常不确定急诊肾活检？AKI不确定参考HB，CA,P等指甲肌酐慢性肾脏病病史肾脏大小CRF或AonC血肌酐↑AKI低无AKI

定位诊断流程判断双侧尿路梗阻或前列腺肥大盆腔脏器肿瘤或手术史突发完全无尿或间歇性无尿B超或影像学证实肾后性AKI导致肾缺血的明确病因直立性低血压或尿量减少尿诊断指数符合肾前性改变BUN/SCR增高不成比例补液或利尿试验后尿量增加肾前性AKI肾性AKI有无无有AKI定位诊断肾前性和肾后性是可逆的，须首先考虑或排除。肾前性AKI处理不及时可导致ATN（急性肾小管坏死）ATN和肾前性氮质血症的鉴别肾性AKI定位肾小球性：表现为急性肾炎综合症，（突然起病的血尿，红细胞管型，轻度蛋白尿，时常伴有高血压，水肿和氮质血症为特征的综合征）病理为严重的毛细血管内增生即急性肾炎，或严重的毛细血管外增生即新月体性肾炎。肾小管性肾间质性肾血管性AKI定位有明确的病因，起病急，血肌酐上升，可有少尿，

无尿，无急性肾炎综合症表现可由非甾体类抗炎药物引起，，有更重的贫血，出现大量蛋白尿，甚至肾病综合症。对发病的高危人群，包括老人、原有肾脏病患者，采取特殊的检查或治疗措施者（血管造影、肿瘤化疗、造血干细胞移植、特殊抗生素使用等），给予相应的保护措施并，密切追踪病程中尿量、血肌酐的动态变化，以早诊断、早治疗。AKI预防和治疗1.必须尽快明确引起AKI的病因诊断针对各种尚感的病因给予治疗。如：停用肾毒性/引致过敏的药物，纠正血容量不足、控制感染、应用糖皮质激素和细胞毒类药物。切勿在病因诊断尚不清楚时盲目应用糖皮质激素类药物等。AKI预防和治疗

支持、对症治疗。包括1.根据患者血容量状态和尿量、心功能状态、维持体液平衡2.纠正电解质紊乱（高钾、低钾、低钠等）和酸碱平稳紊乱（常见代酸）3.根据当前循证医学A级建议对于AKI患者应用袢利尿剂非但无促进肾功能恢复、减少肾脏和总体死亡率，还有引起中毒性耳损伤的可能性。因此不推荐在AKI患者中大量使用利尿剂。4.对于AKI可给予热量-蛋白抽营养支持。AKI预防和治疗三.对于严重的肾功能损伤、高血钾、酸中毒、伴有心功能损伤者，应给予血液净化、替代治疗。循证医学的A级证据。包括间歇性肾替代治疗和持续性肾替代治疗。连续肾脏替代治疗(CRRT)又称连续性血液净化（CBP），是近看来血液净化治疗技术的一项重要发展，不仅使AKI及多脏器衰竭的治疗出现新局面，也为其它危重患者的救治带来了新途径；它采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法，替代受损的肾脏功能的净化方式。间歇性肾替代治疗IRRTAKI预防和治疗四.紧急透析指征1.急性肺水肿，或充血性心力衰竭2.血钾〉6.5mmol/L，或心电图已出现明显异位心律，伴QRS波增宽；AKI预防和治疗少尿或无尿2天以上；已出现尿毒症如呕吐、神志淡漠，烦躁或嗜睡；高分解代谢状态；出现体液潴留现象血PH值在7.25以下，血HCO3小时15mmol/L，或二氧化碳结合力在13mmol/L以下；血肌酐442umol/L(5mg/dl)血尿素氮˃17.8mmol/L（50mg/dl）；对非少尿型患者出现体液过多，眼结膜水肿，心脏奔马律或中心静脉压高于正常；血钾5.5mmol/L以上，心电图疑有高钾图形等任何一种情况者