【纳布啡在临床麻醉中的效用研究4600字（论文）】

I纳布啡在临床麻醉中的效用研究目录TOC\o"1-3"\h\u22第一章绪论 123881第二章纳布啡的药理作用 2284132.1药代动力学 2262122.2药理作用及机制 216728第三章纳布啡的临床效用 4227663.1用于儿科手术 453863.2用于妇科手术 491063.3用于硬膜外镇痛 433503.4其他临床应用 514371第四章纳布啡的不良反应 7192974.1纳布啡的全身反应 7130314.2禁忌症 715682结语 831159参考文献 10第一章绪论围手术期镇痛是指在实施手术前、手术过程中以及手术结束后采用可持续、多模式的镇痛措施，来缓解手术造成的疼痛和不良反应，旨在提供舒适、无痛、有利的手术体验。积极的、有效的围手术期镇痛策略可以让与术后疼痛有关的并发症发生的概率大大降低,让患者术后可以迅速恢复，提高患者的免疫功能,使患者术后康复的世界大大缩短。纳布啡是一种具有混合型激动剂-拮抗剂作用的阿片类药物，于1965年由美国EndoPharms公司人工合成，分子式为C21H27NO4·HCl·11–2H2O，化学结构式与羟吗啡酮和纳洛酮相近，其镇痛效价相当于吗啡，与舒芬太尼的镇痛效价之比约为1:1200，能够与µ、κ、δ类受体结合，从而产生完全的κ受体激动和部分的µ受体拮抗作用，对δ类受体的作用极弱，至今已在国外临床镇痛领域安全应用40余年。国产纳布啡由宜昌人福药业独家研发，并于2014年投入临床使用，虽然一经上市便在妇产科术后镇痛、超前镇痛等领域取得较好的临床疗效，但总体上国内的医务工作者对于纳布啡在围手术期的使用时机和用药方法的掌控还不够严谨，对其作用机理的研究亦不够深入。本文综述了纳布啡的药代动力学、药理学特点及作用机制，并就纳布啡在围手术期镇痛中不同时间节点的临床进展作一具体介绍。第二章纳布啡的药理作用2.1药代动力学纳布啡不管是通过静脉滴注还是皮下或肌肉注射亦或经鞘内注射，均能达到满意的药效，静脉注射2~3min后可达到镇痛所需的血药浓度，而皮下、肌肉注射多在15min之内即可见效，30min达到血浆峰浓度。纳布啡在血浆内的消除半衰期平均为5h，基于个体代谢差异，其镇痛疗效维持时间为3~6h不等[1]。纳布啡经肝脏的细胞色素酶P450等物质代谢后主要通过肠道途径清除，少部分经肾脏以尿液形式排出体外，因此对于合并有肝或肾功能不全的患者来说，它被认为比吗啡、氢吗啡酮更加安全。2.2药理作用及机制(1)镇痛作用。纳布啡引导的镇痛作用的主要机制是通过激动κ受体、拮抗µ受体来达到的,由于κ受体大部分都在大脑的伏隔核、下丘脑腹侧被盖区、黑质、三叉神经脊核以及脊髓背角的RexedⅠ层和Ⅱ层，纳布啡在这些区域与κ受体紧密结合，使之不仅能有效缓解躯体性疼痛，对内脏性疼痛也有显著的镇痛疗效。然而，纳布啡的镇痛作用表现为“天花板效应”，即当纳布啡在血液中的剂量达到血浆峰浓度后，镇痛疗效不再随着药物剂量的增加而增强[2]。鉴于纳布啡并不是在任何情况下都能够获得与µ受体激动剂(如吗啡)相同的最大镇痛强度，因此，必须谨慎选择纳布啡作为唯一阿片制剂用于临床镇痛。近年来的临床探索发现，纳布啡似乎还可通过减轻围术期炎症反应和氧化应激而提供更好的术后镇痛作用。(2)镇静作用。纳布啡可以让人体的κ受体激动并发挥镇痛作用的时候,也有一部分的镇静作用,它发挥轻微镇静作用的方式主要为激动κ受体。Deng等通过比较纳布啡和舒芬太尼在接受结肠镜检查的患者中的疗效和安全性,证实了纳布啡能通过激动κ受体诱导镇静作用[3]。且与单独使用异丙酚组相比,纳布啡和异丙酚联合用药组中异丙酚的用药总剂量显著降低。Xi等认为,纳布啡可通过降低围手术期促炎症因子的表达水平和氧化应激反应,为患者提供更好的术后镇静作用。Sury等则在门诊手术中侧重观察不同浓度的纳布啡与一定剂量的咪达唑仑联用后的镇静效果,研究发现,纳布啡的镇静作用在用药后3min左右达到最大强度,但与纳布啡的浓度变化无显著量效关系,用药2h后多数患者可完全清醒。正因为其独特的药理特性和高度安全性,纳布啡亦被推荐用于儿科诊断性操作和介入镇静中[4]。(3)呼吸抑制。大部分阿片类镇痛药的缺点就是会导致呼吸抑制,主要是由激动µ受体介导,最严重的时候可以导致呼吸暂停或衰竭。纳布啡有独特的部分µ受体拮抗特性，而它的缺点呼吸抑制作用也具备"天花板效应",即当纳布啡血药浓度达到最大剂量后仍可继续使用,而且对患者的呼吸抑制的作用不再继续加重。Schultz-Machata等报道,有一位麻醉医生在新生儿患者中误用了比一般正常量高十倍的量,发现患儿仅仅出现苏醒时间延长,并未出现明显的呼吸抑制或衰竭。临床研究发现,小剂量的纳布啡对患者呼吸抑制的程度与相同剂量的吗啡并无明显差异,但当纳布啡与传统阿片类药物如吗啡联合应用时,却可拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用,同时增加吗啡的镇痛活性。第三章纳布啡的临床效用3.1用于儿科手术儿童患者在围术期，纳布啡可以用于术前给药、诊断过程中的镇静和术后镇痛。纳布啡可以在小儿术后用以镇痛,可以0.2mg/kg单次静脉注射给药,每3~6小时根据需要追加1次。如果儿科患者仍感疼痛即可认为镇痛不充分，我们应该要给小儿追加药物，最好以泵注的方法按0.1mg/(kgh)连续微泵推注给药。而对于组织损伤范围更大的小儿患者，术后应该要求患儿不能随意走动，尽量卧床休息，或者在手术结束后使用中等的镇静剂量对患儿更加有益，纳布啡应该迅速以0.1mg/(kgh)连续静脉注射。对于镇痛感觉不充分的，注射速度可以提高到0.2mg/(kgh),连续2h的给药剂量不得超过0.4mg/kg。3.2用于妇科手术产科手术患者术后也可以使用纳布啡静脉推注镇痛，速率应该为0.2mg/(kgh)，而且纳布啡在母乳中的含量微乎其微，是在安全允许的范围之内。对于产妇，在第一产程活跃期可以静脉注射纳布啡10mg有效缩短第一产程，而对于产妇、胎儿及新生儿基本上没有不良反应。在全身麻醉下，用于开腹的妇科手术来说，吗啡的镇痛作用要比纳布啡的镇痛作用要强，而芬太尼又会使患者可能出现呼吸抑制，术后镇痛的质量和持续时间两种药是差不多的。在给予硬膜外纳布啡0.3mg/kg和0.6mg/kg的行卵巢子宫切除的犬,术中异氟醚最低肺泡有效浓度显著减少。3.3用于硬膜外镇痛作为一个合格的麻醉医生，应该想好如何应对患者的术后镇痛，在目前也是一个非常具有挑战性的领域。腰麻是唯一可以使用少量的麻醉药就能很快的产生确切的麻醉效果的神经阻滞方式，但是同时也有可能引起患者的低血压和麻醉平面的难以确定性是腰麻的两个主要问题。所以可以使用硬膜外复合给药，联用阿片类药物复合低剂量的局麻药提供了新的术后疼痛管理模式。硬膜外给予0.25%的布比卡因8mL后,给予10mg纳布啡与给予100mg曲马多相比,纳布啡组的镇痛效果比曲马多组的镇痛效果更加确切，并且副反应如恶心呕吐、深度镇静更少,患者更加满意。硬膜外使用吗啡联用局麻药可以让患者术后对于自控镇痛的效果感到满意，但是也容易引起瘙痒和其他的硬膜外的吗啡引起的相关的副作用。吗啡100mg/mL联合低剂量1mg/mL纳布啡用于PCIA治疗，可以降低患者使用阿片类药物产生的相关恶心的发生率；同时，纳布啡并不会对阿片类药物的镇痛效应和对患者对阿片类药物的需求量有影响。静脉给予低剂量的纳布啡5μg/(kgh)用于硬膜外吗啡患者自控镇痛中,不仅保持了镇痛作用而且也减少了瘙痒的发生。老年腰麻下行全髋关节置换术的患者,术后椎管内给予160μg吗啡或者400μg纳布啡,纳布啡组镇痛起效比吗啡组快,呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒的发生率更低,但镇痛作用持续的时间比吗啡组短。3.4其他临床应用许多研究报道纳布啡还可用于需长时间制动的诊断过程中的镇静，例如计算机X线断层扫描和磁共振成像。以纳布啡0.1mg/kg或咪达唑仑0.1mg/kg联合静脉泵注丙泊酚5mg/（kg·h），为患者提供了安全、舒适的磁共振检查环境。对于常规ENT外科手术患者来说，呕吐与躁动是术后出现的令人十分困扰的症状，这些症状的出现可能与患者所使用的镇痛药物和镇痛效应相关。在麻醉诱导过程中使用纳布啡平均0.13mg/kg联合哌替啶平均1.35mg/kg单次静脉注射给药，可以在麻醉苏醒期内发挥镇静和镇痛效应，使得患者再次接受镇痛治疗的时间间隔延长且催吐效应属轻度。对于帕金森病患者，纳布啡以一种剂量依赖的方式减少运动障碍，而不降低抗帕金森病的多巴胺和血浆多巴胺水平。纳布啡和多巴胺联合给药有很好的耐受性且不产生镇静作用。纹状体组织分析表明纳布啡对治疗运动障碍的一些分子起协同作用，这些分子包括过量的DFosB，强啡肽原、强啡肽A、和细胞周期依赖性激酶。这些发现支持纳布啡用于治疗具有运动障碍患者的疼痛。尿毒症瘙痒是血液透析患者一个普遍的有害症状。中枢κ/μ受体门控通路在调控和抵制引起瘙痒的感觉环路中起着重要作用。纳布啡以一种剂量依赖的方式抑制瘙痒，纳布啡缓释片在剂量调整到240mg，3次/d，仍可以安全地用于血液透析患者，有望用来治疗尿毒症患者的瘙痒，而无需调整剂量。第四章纳布啡的不良反应4.1纳布啡的全身反应与其他阿片类药物相比，纳布啡表现出对胃肠蠕动的影响很轻微，它诱导恶心呕吐的发生率很低。在有呼吸衰竭风险的患者，呼吸抑制作用的发生率增加，需要引起高度重视。例如合并有神经肌肉系统疾病，或呼吸中枢受损，或同时给予其他导致呼吸抑制的药物的患者。在这类患者，纳布啡给药剂量应该谨慎，同时应该监测生命体征。虽然纳布啡没有成瘾性，但对于有阿片类药物成瘾的患者，它拮抗μ受体作用将会导致戒断综合征。一例行腹腔镜胆囊切除术的患者，术后静脉给予氢吗啡酮镇痛。4d后由于患者出现瘙痒，给予纳布啡治疗，结果患者出现了急性精神病的症状，包括剧烈头痛、静坐不能、精神状态改变、蚁走感。连续两次的静脉注射纳洛酮5min后，神经精神症状减轻。另外，用生理盐水稀释的纳布啡直接静脉注射存在注射痛，静注等体积的利多卡因和纳布啡的混合液，这种注射痛得到有效的减轻。4.2禁忌症纳布啡诱导有效的镇静作用和中度的镇痛作用，使它成为18个月以上小儿推荐的术后止疼药。但是，对于一定程度的大手术，如胸骨切开、广泛的腹部手术和整形外科手术，纳布啡单一疗法治疗疼痛的镇痛效果不充分。纳布啡用于分娩期，有发生胎心缓慢的报道，纳洛酮可逆转这些效应。有限的资料显示盐酸纳布啡可以通过乳汁分泌，虽然数量极少（不到给药剂量的1%），临床上没有统计学意义，但哺乳期妇女应慎用纳布啡。阿片类药物在癌症患者疼痛管理中至关重要。纳布啡不推荐用于癌症患者。PAGEPAGEI结语综上所述，纳布啡作为一种新型半合成的混合型镇痛药，具有阿片类受体激动-拮抗特性，在发挥强效镇痛作用的同时兼有镇静作用，加之独特的封顶效应，使其在临床应用时不良反应发生率相对较低，而治疗安全范围更广，可以广泛应用于超前镇痛、麻醉诱导与麻醉维持、术后镇痛以及门诊和日间手术等多个领域。纳布啡与其他阿片类药物协同使用既可以有效提高镇痛质量，又可以减少不良反应的发生率，在围手术期镇痛中具有无限的发展潜力。但是纳布啡在国内的应用时间较晚，部分药理学机制研究得还不够透彻，并且在应用过程中的过度镇静、镇痛封顶现象亦不容忽视。坚信随着多模式镇痛理念的不断发展和临床研究的逐步深入，纳布啡的独特药理学优势必然会为围手术期镇痛提供更多的选择，从而更好地服务于临床镇痛。参考文献[1]吴建文，李师阳，李群杰等．患儿静脉输注舒芬太尼与芬太尼术后镇痛效果比较，中华麻醉学杂志，2009，29（1