儿科医学优质课件《肾病综合征》

肾病综合征

Nephroticsyndrome肾病综合征

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Nephroticsyndrome,NS)：

目的和要求了解肾病综合征的病理类型熟悉肾病综合征的病因及发病机理掌握肾病综合征的临床表现和诊断标准掌握肾病综合征的处理原则含义分型发病机制病理临床表现实验室检查诊断治疗肾病综合征——目录概念肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量血浆蛋白自尿中丢失，导致一系列病理生理改变的一种临床综合征临床特征为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿（三高一低）概念分型发病机制病理临床表现实验室检查诊断治疗肾病综合征——目录分型根据病因不同原发性（PrimaryNephroticSyndrome,PNS）单纯型NS（SimpleTypeNS）肾炎型NS（NephriticTypeNS）继发性先天性分型（治疗效应）激素敏感型（Steroid-ResponsiveNS）激素耐药型（Steroid-resistantNS）激素依赖型（Steroid-DependentNS）分型（临床特点）单纯型肾炎型血尿（2周3次随机血尿，肾小球来源血尿RBC﹥10个/HP）高血压(未使用激素，年龄差异)氮质血症(排除血容量不足引起的)低补体血症（C3）分型（病理类型）微小病变（Minimalchangedisease,MCD）局灶节段性肾小球硬化（Focalsegmentalglomerulonephritis,FSGS）系膜增生性（Mesangialproliferativeglomerulonephritis，MsPGN）膜性肾病（Membranousnephropathy，MGN）膜增生性（Membranoproliferativeglomerulonephritis，MPGN）概念分型发病机制病理临床表现实验室检查诊断治疗肾病综合征——目录发病机制分子筛屏障---基底膜和足突裂孔隔膜电荷屏障---硫酸乙酰肝素和唾液酸糖蛋白基底膜结构分子屏障破坏构成：GBM基底膜+足突裂孔隔膜典型疾病：膜性肾病和膜增生性肾炎电荷屏障破坏构成---GBM硫酸乙酰肝素和足突唾液酸糖蛋白典型疾病--MCNSGBM通透性增加大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压下降循环血容量下降醛固酮、ADH增加水钠潴留尿量减少水肿肝脏合成脂蛋白增加高胆固醇血症体液转移到组织间隙发病机制模式图根本原因概念分型发病机制病理临床表现实验室检查诊断治疗肾病综合征——目录病理微小病变型（MCNS）系膜增生性肾炎（MsPGN）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）膜性肾病（MN）膜增殖性肾炎（MPGN）毛细血管内增生性肾炎（EnPGN）病理病理概念分型发病机制病理临床表现实验室检查诊断治疗肾病综合征——目录临床表现大量蛋白尿(heavyproteinuria)：≥50mg/kg/24h，定性+++以上低蛋白血症(Hypoalbuminemia)：血浆白蛋白＜25g/L高脂血症(Hyperlipidemia)：血浆胆固醇≥5.72mmol/L水肿(Severeedema)选择性还是非选择性蛋白尿？并发症感染：最常见病原：细菌为主：肺炎球菌多见部位：呼吸道〉泌尿道或皮肤〉腹膜电解质紊乱：原因常见低K、NaCa和维生素D代谢紊乱并发症高凝状态：原因：部位：肾静脉血栓常见肾上腺危象低血容量急性肾功能衰竭概念分型发病机制病理临床表现实验室检查诊断治疗肾病综合征——目录实验室检查肝、肾功和血脂血补体乙型肝炎表面抗原（乙肝病毒相关肾炎）抗核抗体、抗DNA抗体（狼疮肾炎）肾B超检查概念分型发病机制病理临床表现实验室检查诊断治疗肾病综合征——目录诊断确诊肾病综合征区别原发性NS或继发性NS鉴别单纯性NS或肾炎性NS概念分型发病机制病理临床表现实验室检查诊断治疗肾病综合征——目录治疗—休息不需卧床预防血管栓塞治疗—预防感染注意皮肤护理避免到公共场所以防止交叉感染避免与水痘、麻疹患者接触病程中一般不接受预防接种44治疗—一般治疗凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成。待水肿消失，一般情况好转后，可起床活动。治疗—饮食低盐，但是不能长期禁盐限制水量大量利尿或腹泻、呕吐失盐时，须适当补充盐和水分蛋白摄入提倡进大豆蛋白为主的素食不主张反复输注白蛋白46

水肿时应低盐（3g/d）饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，多吃富含不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦及豆类）的饮食。47

应予正常量1g／(kg·d)的优质蛋白质（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食，热量要保证充分，每日每公斤体重不少于126～147KJ。尽管患者丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球滤过率，可加重蛋白尿并促进肾病进展，故目前不再主张应用。481、利尿消肿：①利尿剂的种类及其临床使用②提高血浆胶体渗透压③其他2、减少尿蛋白治疗—对症治疗491、利尿消肿50①临床利尿剂的选择1利尿剂种类作用机制代表药物及用法较常见的副作用噻嗪类作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄。氢氯噻嗪25mg,口服,tid低钾、低钠血症保钾利尿剂作用于远曲小管后段，排钠、排氯、保钾，适用于有低钾血症的患者，单独使用利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。氨苯喋啶50mg,口服,tid螺内酯20mg,口服,tid高钾血症51①临床利尿剂的选择2袢利尿剂作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力抑制作用，在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好呋塞米（速尿）20～120mg/d分次口服或静脉注射布美他尼（丁尿胺）1～5mg/d,口服,分次口服或静脉注射低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒渗透性利尿剂通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）,250ml静脉点滴,隔日1次诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭（形成管型，阻塞肾小管；高渗导致肾小管上皮细胞损伤）。少尿者慎用利尿剂种类作用机制代表药物及用法较常见的副作用52渗透性肾病

因静脉滴注高渗溶液引起肾小管细胞肿胀、空泡样变性称为渗透性肾病（osmoticnephrosis，简称ON），临床可表现为蛋白尿、血尿、肾功能损害，严重者发生急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF），甚至导致死亡。由于ON常因大剂量静脉输注高渗性溶液后发生，因此治疗脑水肿的渗透性利尿剂甘露醇就成为ON最常见的诱因。53②提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白静脉输注可提高血浆胶体渗透压，改善肾灌注，之后再静脉输注呋塞米60～120mg，常能获得良好的利尿效果。但由于白蛋白常于24小时内从尿中排出，长期使用不但不能提高血浆白蛋白水平，反而因引起肾小球高滤过和肾小管高代谢而造成肾损害，且白蛋白价格较高，故目前临床不主张在本组病人中常规使用白蛋白，仅在严重的低蛋白血症及营养不良时适量使用血浆，心力衰竭患者应慎用。

54③其他对严重顽固性水肿患者，上述治疗无效者可使用短期的血液透析超滤脱水，严重腹腔积液患者还可考虑在严格无菌操作条件下放腹腔积液，体外浓缩后自身静脉回输。对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液浓缩倾向，诱发血栓、栓塞并发症。552、减少尿蛋白持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可有效延缓肾功能恶化。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（如贝那普利5～20mg，每日1次）通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性而减少尿蛋白。血管紧张素II受体拮抗剂（如氯沙坦50～100mg，每日1次）也有类似作用。56三、主要治疗－抑制免疫与炎症反应1、糖皮质激素－作用机制

－用药原则－用药方法－患者对激素的反应－激素的副作用－激素的禁忌症57－作用机制：

可通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。58－用药原则：

①起始足量：常用泼尼松2mg/(kg•d)，总量不超过60mg/d，②足疗程：口服8周，必要时可延长至12周。③缓慢减药：足量治疗后每2周减原用量的10%

④长期维持：当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至1年。

“早期”

“足量”

“长程”

缓减”59－用药方法：激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日1次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重，有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为甲强龙（等剂量）口服或静脉滴注。60－患者对激素的反应：根据患者对激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”、“激素依赖型”和“激素抵抗型”三类，其进一步的治疗措施应有所区别。激素敏感型－规范用药8周内NS缓解激素依赖型－激素撤减过程中或停用激素后14天内复发者激素抵抗型－规范化激素治疗（足量12周）无效的NS治疗—甲基强的松龙冲击治疗难治性肾病、急进性肾炎、重症狼疮性肾炎不宜用地塞米松来代替甲基强的松龙62－激素的副作用：1.感染2.消化性溃疡3.高血压4.类固醇性糖尿病5.水钠潴留6.骨质疏松7.股骨头坏死8.低钾血症9.类固醇性肌病10.伤口不愈合11.精神异常12.血液改变13.白内障64－激素的禁忌症：1.感染及活动性肺结核2.活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者3.糖尿病4.中重度高血压5.股骨头坏死或骨质疏松6.精神病7.妊娠期（特别是初期）及产褥期652、细胞毒药物：此类药物可用于“激素依赖型”和“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗，若无使用激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。66细胞毒药物的使用药物用法累积量副作用环磷酰胺2mg/kg•d，分2次口服；或200mg加入生理盐水注射液20ml内，隔日静脉注射6～8g骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎、肿瘤氮芥静脉推注（先用镇静止吐药），常由1mg开始，隔日注射1次，每次加量1mg至5mg后每周注射2次1.5～2mg/kg体重较强的局部组织刺激作用、严重的胃肠道反应和甚强的骨髓抑制作用苯丁酸氮芥2mg，tid服用3个月毒性较氮芥小治疗—CTX用于难治性肾病和激素治疗后出现严重副作用的患儿剂量2-2.5mg/kg.天，疗程8-12周，累积量200mg/kg冲击疗法：10-12mg/kg.d加入NS或10%