直肠癌的检查与治疗

1直肠癌2

●●概述：直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，中国人直肠癌与西方人比较，有三个流行病学特点：3①直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5:1；②低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60％～75％，绝大多数癌肿可在直肠指检时触及；③青年人(<30岁)直肠癌比例高，约10％～15％。4

●●病因?

可能的相关因素包括：1.饮食及致癌物质;2.直肠慢性炎症;53.遗传易感性;4.癌前期疾病如:家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤(90%恶变率)。6病理学分型

占50%以上，分化低,转移早亦称髓样癌，预后较好又称硬癌，分化低，转移早,预后差浸润型大体分型肿块型溃疡型7病理学分型腺癌腺鳞癌组织学分类乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌8结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是结、直肠癌的组织学特征。9

(1)直接浸润:

(2)淋巴转移:主要的转移途径，是决定直肠癌手术方式的依据。▲上段直肠癌向上

沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移，发生逆行性转移的现象非常少见。

●●扩散与转移：

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▲下段直肠癌(以腹膜返折为界)向上方和侧方转移为主。大宗病例报道(1500例)，发现肿瘤下缘平面以下的淋巴结阳性者为

98例(6.5％)；平面以下2cm仍有淋巴结阳性者仅30例(2％)。11

▲齿状线周围的癌肿可向上、侧、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。12131415(3)血行转移：直肠癌手术时约有10％～15％的病例已发生肝转移；直肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。(4)种植转移：种植转移的机会较少，上段直肠癌偶有种植转移发生。16

●●临床表现：

早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。

●直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。17●肠腔狭窄症状：初时大便变形、变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻表现。●癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液，甚至脓血便。18●浸润症状：癌肿侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续疼痛。19症状出现的频率依次为：

便血

80％一90％；便频60％～70％；便细40％；粘液便35％；肛门痛20％；里急后重20％；

便秘

10％。20

●●诊断：

根据病史、体检、影像学和内镜检查不难作出临床诊断，准确率亦可达95％以上。直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行。

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1．大便潜血检查：

大规模普查时或对一定年龄组高危人群作为结、直肠癌的初筛手段，阳性者再作进一步检查。无症状阳性者的癌肿发现率在1％以上。22

2．直肠指检：

是诊断直肠癌最重要的方法，由于中国人直肠癌近75％为低位直肠癌，能在直肠指检时触及。因此凡遇病人有便血、大便习惯改变、大便变形等症状，均应行直肠指检。23凡遇病人有便血、大便习惯改变、大便变形等症状，均应行直肠指检。24肛门周围病变的记录方法：视诊、直肠指诊和肛门镜检查发现的病变部位，用时钟定位记录，并表明体位。25

检查体位膝胸位：病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开，适用矮小肥伴病人。26左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，适用于病重，年老体弱的病人。

27截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适用肥胖病人。28蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。29弯腰前俯位：双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物上。是肛门视诊最常见体位。30

3．内镜检查：在明确直肠癌诊断需手术治疗时应行纤维结肠镜检查，因为结、直肠癌有5％～10％为多发癌。31323334直肠癌35克隆氏病36出血性肠炎3738394041

4．影像学检查：

(1)钡剂灌肠检查：对直肠癌的诊断意义不大，用以排除结、直肠多发癌和息肉病。

(2)腔内B超检查：

(3)CT检查：

(4)腹部超声检查：

5．肿瘤标记物：CEA42直肠癌CT43

手术切除是主要治疗方法。从外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为：

低位直肠癌(距齿状线5cm以内)；中位直肠癌(距齿状线5～10cm)；高位直肠癌(距齿状线10cm以上)●●治疗：44解剖学分类：根据血供、淋巴回流、有无浆膜分为：上段直肠下段直肠45464748

1．手术治疗

直肠癌根治术；姑息性切除术；转移癌切除术。49大量的临床病理学研究提示，直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到3％的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是手术方式选择的重要依据。50保肛手术安全切缘问题：过去认为５cm法则，根据上述研究结论目前国外主张，远切缘距肿瘤下缘２cm；国内学者（黑龙江省肿瘤医院、中山医科大学肿瘤医院、广西医科大学肿瘤医院、辽宁省肿瘤医院）认为远切缘距肿瘤下缘３cm，切多切少应视病期、侵犯周径多少和恶性程度而定，个别可切到５cm。51

(1)局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。手术方式主要有：

①经肛局部切除术；

②骶后径路局部切除术。52(2)腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。53Miles氏术5455(3)经腹直肠癌切除术(直肠低位前切除术，Dixon手术)：

是目前应用最多的直肠癌根治术,适用于距齿状线5cm以上的直肠癌，由于吻合器的应用，亦有更低位的直肠癌行Dixon手术。56吻合器5758胃十二指肠吻合59回肠结肠吻合60直肠结肠吻合616263

(4)经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)：64适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。65(5)腹腔镜下施行Miles和Dixon

具有创伤小，恢复快的优点，但对淋巴结清扫，周围被侵犯脏器的处理尚有争议。

66腹腔镜手术67新进展：腹腔镜下全直肠系膜切除术（TME）或称直肠周围系膜全切除术（CCME）。解剖学上无直肠系膜概念，从外科治疗的角度将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管称为直肠系膜。68手术步骤：腹腔镜下锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙，直到肛提肌水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓的直肠系膜全部切除，此术式适用于直肠中下段癌。69优点：1.复发率与传统手术相似；2.术后泌尿、生殖功能显著改善。707172737475游离系膜76切断直肠7778置吻合器7980后盆腔脏器清扫：直肠癌侵犯子宫时一并切除子宫；

全盆腔清扫：直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱(男性)或直肠、子宫和膀胱一并切除。

(6)特殊情况手术：81手术治疗

距齿状线5厘米内宜作腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）。距齿状线5-10厘米力争借助吻合器作前切除术距齿状线10厘米以上作经腹直肠部分乙状结肠除，直肠乙状结肠吻合术直肠癌高位直肠癌中位直肠癌低位直肠癌82

2．放射治疗

术前放疗：可以提高手术切除率，降低术后复发率。

术后放疗：仅适用于晚期病人、手术未达到根治或术后局部复发的病人。83

3．化疗以静脉化疗为主

常用方案同结肠CA

844.新辅助放化疗术前放疗+化疗术后继续化疗