卡维地洛治疗高血压合并糖尿病心律失常的临床疗效

卡维地洛治疗高血压合并糖尿病心律失常的临床疗效

核电站高血压（eh）与糖尿病密切相关。有研究表明,EH患者常有糖耐量异常及胰岛素抵抗,并且常同时合并心律失常;严重的心律失常更是导致EH患者死亡的原因。另一方面,糖尿病患者也易合并EH。Greenberg等研究显示,2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)合并EH者达50%左右。这2种疾病在同一患者体内并存时,增加了大血管、微血管并发症的发生风险以及病死率。目前有研究证实,卡维地洛具有抗缺血、抗心律失常、减缓心室重塑、改善预后等作用。本研究采用随机对照试验方法研究卡维地洛治疗高血压合并糖尿病患者心律失常的临床效果及安全性,以期为其临床应用提供依据。1对象和方法1.1分组及诊断标准选择2011年10月至2013年10月在河北医科大学附属哈励逊国际和平医院住院治疗的高血压合并糖尿病心律失常患者,按随机数字表法分为试验组和对照组。EH按2010版《中国高血压防治指南》诊断标准,同时排除继发性高血压;T2DM按中国2型糖尿病防治指南(2010版)诊断标准,并排除其他类型糖尿病。且通过询问病史、查体、心电图检查明确为并发心律失常;除外由洋地黄中毒/电解质紊乱/酸碱平衡失调/感染引起的心律失常、严重心力衰竭及多器官功能衰竭。1.2计算结果比较根据文献报道美托洛尔治疗的有效率为70%左右,本试验加用卡维地洛后预计有效率达到90%,两样本率比较,计算样本量。二者合计率为80%,α=0.05(单侧),power检验效能=0.90,β=1–0.90=0.1,N=[(1.64+1.28)2×4(0.8)×(1–0.8)/(0.9–0.7)2]=136。每组取68例。1.3观察组治疗过程两组患者均给予针对原发病的治疗(如所有病例的降糖治疗均采用普通胰岛素皮下注射)。对照组给予美托洛尔治疗(国药准字H32025391,阿斯利康制药有限公司生产),初始剂量6.25mg,一日2次、根据血压、心率情况加量至25mg,一日2次,治疗12周。试验组加用卡维地洛(国药准字:J20040120,意大利罗氏公司生产),初始剂量6.25mg,一日2次,根据血压、心率情况加量至25mg,一日2次,共治疗12周。治疗过程中观察病情改善情况及药物副作用,如头晕、乏力、心动过缓、血压过低(收缩压<90mmHg)等症状。所有研究对象经Holter监测并自动分析记录24小时内的窦性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩的发生次数、形态变化情况,并定时行血压、心率、心电图、血脂、血糖等检查。1.4结局指标总有效率、动态心电图改善情况、血压、心率、心电图、血脂、血糖以及不良反应。1.5早博弈无效早搏疗效判断标准:1显效:早搏消失或减少>90%;2有效:早搏减少50%~90%;3无效:早搏减少<50%或无变化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。1.6统计学处理所有资料均采用SPSS17.0软件进行统计分析,计量资料以ue003±SD表示,如资料符合正态分布,且组间方差齐,采用t检验;等级资料组间比较采用秩和检验,组间率的比较采用χ2检验。2结果2.1患者年龄分布共纳入140例患者,试验组和对照组各70例。对照组10例患者失访,仅采用PPS分析。试验组70例患者中,男34例、女36例;年龄58~70岁,平均66.82±5.24岁;病程1~10年,平均6.31±2.32年;其中房性期前收缩32例,窦性心动过速18例,室性期前收缩20例。对照组60例患者中,男39例、女21例;年龄59~71岁,平均67.53±7.16岁;病程1~11年,平均6.25±1.97年;其中房性期前收缩20例,窦性心动过速21例,室性期前收缩19例。两组间性别、年龄、基础疾病、病程、临床症状、心律失常类型均基线可比(P均>0.05)。2.2组疗效比较结果见表1。秩和检验结果显示,治疗后两组疗效差异有统计学意义(Z=–3.381,P=0.001),试验组显效例数更多。试验组总有效率明显高于对照组,且差异有统计学意义(χ2=8.320,P=0.004)。2.3动态心电图的改善结果见表2。试验组室性期前收缩的动态心电图改善情况优于对照组,其差异有统计学意义(P<0.05)。2.4率hr明显下降结果见表3。经12周治疗后,收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)明显下降,其差异均有统计学意义(P<0.01)。两组治疗前后空腹血糖、餐后2小时血糖、甘油三酯(TC)、总胆固醇(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)无明显差异(P>0.05)。2.5临床症状已坚持服药,未做特殊处理服药过程中试验组有3例出现消化道症状(轻微恶心、食欲不振),无其他不适,能坚持服药,未做特殊处理,症状自行缓解;对照组有2例出现轻度头晕及腹胀,亦未做处理,症状自行缓解。余病例未发现明显不良反应。2.6依从性两组患者依从性无明显差异。3高血压合并糖尿病心律失常治疗的药物治疗原发性高血压合并糖尿病的因素很多,包括社会因素、遗传因素、环境因素、生活因素等。这些因素相互作用,可引起多系统器官的损害,尤其是对心脏的损害特别明显。随病程延长,高血压通过影响血流剪切力、冠状动脉内皮功能、血管壁重塑等机制,造成心血管的慢性损伤,使心肌供血不足,发生心律失常,明显加重左心室结构和功能损害。长期以来认为,高血糖可引起迷走神经活性降低,使交感神经处于相对兴奋状态,心肌细胞的自律性增加,不应期缩短,室颤域下降,导致恶性心律失常的发生。高血压可加重心脏负担,导致左心室肥大和心肌缺血,因此原发性高血压合并2型糖尿病更易导致心律失常的发生,且其严重程度高于原发性高血压和2型糖尿病单独存在的情况。高血压合并糖尿病会明显加重患者左心室结构和功能损害,且心脏电重构,促使了心律失常的发生。有研究报告,高血压合并糖尿病心律失常患者的房性期前收缩发生率最高,其次是窦性心动过速。对高血压合并糖尿病心律失常患者伴有症状的窦性心动过速、房性期前收缩,应首选β受体阻滞剂治疗。卡维地洛是第三代β受体阻滞剂,其无内源性拟交感活性,对于机体糖脂代谢几乎无影响,且其兼有α1及β1、β2受体阻断作用。其中α1受体阻滞作用使平滑肌松弛,扩张血管,不同程度地恢复内皮功能和血管结构,降低血管壁压力,从而使外周阻力下降,心脏负荷减轻,并且可以减少后除极和触发活动。β受体阻滞作用能拮抗过度亢进的交感神经兴奋引起的神经内分泌紊乱,更好地降低肾上腺素能活性,β2受体对心肌纤维化和心室重构的不良影响,减慢心率,提高心率变异性,预防或减轻心肌缺血作用和抗心律失常作用。其还可通过阻断β2受体的过度激活,减少K+向细胞内转运,抑制低钾血症导致的室性心律失常。卡维地洛有强大的抗氧化作用,可清除自由基,保护心肌细胞,降低血浆脑钠肽水平,打破患者体内儿茶酚胺、肾上腺皮质激素过度分泌的恶性循环。因此,其具有抗缺血、抗心律失常、减缓心室重塑、改善预后等作用。此外,大剂量应用卡维地洛,有一定的钙拮抗作用,从而阻断钙通道,阻滞β1受体,减少心脏的cAMP水平,可降低复杂性室性心律失常乃至猝死发生,且不同程度地减轻心律失常的发生。糖尿病会损害周围血管,减少其血流量而减小一氧化氮(NO)诱导的血管扩张作用,而卡维地洛可使血管扩张而抵消其作用。此外,卡维地洛可安全地用于治疗高血压合并糖代谢及脂代谢异常的患者,对糖尿病和非糖尿病患者胰岛素敏感性有益处,如增加胰岛素敏感性,降低血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)。这些与卡维地洛的α1受体阻滞剂作用及清除氧自由基、抑制脂质过氧化,调节紊乱的糖、脂代谢作用有关。服用卡维地洛的患者中,β2-AR基因多态性可能会影响胰岛素和三酰甘油水平。本研究结果显示,试验组总有效率(χ2=8.320,P=0.004)和室性期前收缩的动态心电图改善情况(χ2=5.333,P=0.143)优于对照组,其差异均有统计学意