卒中后非痴呆认知障碍患者的认知损伤特点及护理对策

卒中后非痴呆认知障碍患者的认知损伤特点及护理对策

3认知损害的护理对策3.1知功能及康复疗效干预认知是改善和提高国内外感知功能的重要护理对策。大量系统评价显示,认知干预对改善整体认知功能及对不同认知域具有确切的康复疗效,包括认知训练、认知刺激和认知康复三种方式。事实上,很多认知干预方案都结合了训练、刺激和/或康复的一部分,它们之间既有不同点也有共同点,并没有非常明确的分界,所以作者认为在确定干预方法的前提下,干预方式的设计对干预效果的保障也至关重要。3.2注意力和记忆训练CIND患者认知干预多指认知功能训练,建议认知干预越早进行越好,不要等待神经功能恢复之后;应直接针对具体认知域的损害进行干预治疗。干预越无针对性,效果就越差。其中,注意力和记忆力训练作为常规训练内容,每个CIND患者都要施行。因为注意力和记忆力是所有认知功能的基础,纠正了注意力和记忆力障碍,其他认知域的康复才能有效进行。根据CIND组认知损害的特点,其认知功能训练主要以记忆力训练、视空间与执行功能训练、语言功能训练、注意与计算力训练、抽象思维训练为主,定向力和命名训练为辅。4卒中后cind对患者认知功能的影响非痴呆认知障碍(CIND),泛指有不同程度但不符合痴呆诊断标准的一种认知损害。加拿大健康与老化研究协会(CSHA)最早提出该概念并在研究中加以运用。研究发现,卒中后CIND不但对患者的生活能力有重大影响,降低患者的生活质量,而且有更大的风险发展为痴呆。因此,对卒中后CIND患者进行系统的神经心理学研究,对其进展为痴呆的早期防治和干预都具有一定的理论和临床意义。目前,对于CIND的认知功能损害尚无统一结论。本研究参照加拿大健康与衰老研究(Vascularcognitiveimpairmentnodementia,VCIND)标准选择CIND患者,以国际公认的神经心理量表进行检测,对CIND认知损害特点进行探讨,并提出基于证据的护理对策。1数据和方法1.1研究对象及分组所有对象均来源于天津市某三甲医院神经内科2011年4月~2012年6月期间住院的脑卒中患者,按统一的研究方法收集病例。460例脑卒中患者中,CIND组88例,发生率为19.13%,纳入认知功能正常者38例为对照组进行研究。两组患者性别、年龄、文化程度及卒中类型,差异无显著意义(P>0.05),具有可比性(表1)。1.2病例质量检查(1)符合脑卒中诊断标准,发病前无认知障碍;(2)脑卒中后有轻度认知损害,但未达到痴呆诊断标准;(3)排除既往有精神病史及脑卒中前已存在认知障碍或可疑认知障碍;(4)排除发病前生活不能自理及存在其他严重合并症和并发症;(5)意识清楚,有足够的视、听觉能力接受神经心理学量表检测;(6)所有患者进行MMSE(Minimentalstateexamination)量表检测,根据国际公认标准评分符合:文盲>17分,小学>20分,中学或以上>24分;(7)符合上述标准者,进行MoCA量表的检测,评分以26分为界,低于该分数者为CIND,高于该分数者为认知功能正常者。1.3方法1.4moca量表的信效度用统一的调查表收集患者资料。对参加本课题的神经内科研究生进行统一神经心理学量表的培训,以便保证研究质量。蒙特利尔认知评量表(MoCA)是由Nasreddine根据临床经验及简易智能量表MMSE的认知项目设置和评分标准制定的。该表分别从视空间与执行功能(交替连线、立方体、钟表)、语言功能(命名、句子复述、词语流畅性)、注意力(注意、集中、警觉性)计算力、抽象思维、记忆力(延迟回忆)和定向力11项内容对人的8个认知领域进行评估。量表总分为30分,得分在26分及以上为正常。MoCA对轻度认知障碍的灵敏度为90%,内部一致性系数Cronbach’sα=0.83,MoCA与MMSE的相关系数较高(r=0.87)。本研究采用北京版MoCA使用与评分指导手册。应用统计软件SPSS16.0对数据进行处理。计量资料采用表示,两组间比较用t检验,计数资料采用百分数表示,组间比较用χ2检验。MoCA量表中各认知亚项与总分进行Spearman相关分析。P<0.05为差异有显著意义。2结果表2和表33.3治疗cind治疗认知干预方式的设计直接决定着干预的疗效。根据CIND人群年龄、文化程度和认知损伤的特点。建议采取个体和集体干预相结合的方式。个体干预可以制定更具个性化的训练方法,且给予每位患者更多的关注。集体干预,可鼓励患者之间积极交流认知训练过程中的自我感受及功能变化,提高干预措施实施的可能性。如采取个别指导、集中授课、播放视听教材、示范演示等。由于对CIND患者施行通过网络聊天工具、电话、短信、自学等教授方式都比较困难,或者效果会不理想,所以建议采取面对面的讲授形式。也有研究证实,与其他方法相比,面授干预起效快,效果更显著。家庭作为社会支持的重要组成部分,家属的关心、支持和督促是促进患者认知功能康复的前提和基础。作者建议对CIND患者的家属实施同步认识功能训练方法的讲授,不仅能强化认知训练的效果,还能降低医疗负担。4.1460例脑卒中患者中,筛查出88例CIND,发生率19.13%,与既往研究报告中脑卒中后有9.3%~19.6%患者存在CIND结果一致。目前关于卒中后非痴呆认知障碍患者会出现认知功能损害的具体特点尚无确切结论。有研究发现,卒中后CIND主要表现为注意力、执行功能、记忆和语言功能受损。也有类似研究认为是计算力下降、注意力受损,并以延迟记忆障碍和空间执行能力损害尤为明显,而语言功能、命名、抽象思维及定向力下降不明显。本研究资料显示,CIND组在7个认知域均有不同程度的下降,且7个认知域与CIND认知损害之间的相关程度,依次为语言功能、注意与计算力、抽象思维,但尤以延迟记忆和视空间执行功能受损最早且最为严重,而定向力和命名两项受损不明显。执行能力是一项高级的认知功能,MoCA量表用交替连线测验它的内源控制能力。本文资料显示,脑卒中后CIND中的视空间执行功能与记忆能力几乎同等程度的受损,而不同于一般老年性轻度认知障碍首先是记忆功能的损害。究其原因,可能因为它不是一个独立的疾病实体,脑卒中后脑组织结构发生破坏性损伤所致的临床综合征,及与脑卒中严重程度、病程长短不同、所检测量表不同等因素有关,但也说明不同个体认知障碍的表现各异,受损的认知域复杂繁多而非一成不变。4.2关于干预次数和时间,并非越多或越久效果越好,Jean和恽晓平等对大量文献进行对比分析发现干预时间≤12周,干预6~20次,每次干预30~150min不仅符合成本效益原则,而且具有较好的临床效果,并与干预次数较多及干预时间较久的研究进行比较并无差别。所以作者结合本组患者的脑卒中病史及老龄化的特点,建议干预持续12周为一个疗程,干预次数10~20次,每次干预时间集中在30~60min为好。这样不仅让CIND患者易于接受,而且能降低其退出实验的危险。4.3脑卒中后CIND人群虽未达到痴呆诊断标准但其认知损害却较为广泛和严重,具有较高的痴呆转化率。大量的研究证据向医护人员、