山东省病历书写基本规范

2023-10-27《山东省病历书写基本规范》contents目录病历书写总则病历书写基本要求门诊病历书写规范住院病历书写规范电子病历书写规范病历质量管理与监督01病历书写总则目的确保病历书写规范、准确、完整，提高医疗服务质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷，提高患者满意度。意义病历是医生诊断和治疗疾病的依据，也是患者健康档案的重要组成部分。规范的病历书写有助于医生准确诊断和治疗疾病，也有助于医院进行医疗管理和评估。同时，病历也是患者了解自己健康状况和就医过程的重要途径。目的和意义适用范围适用于山东省内各级医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医院等。适用于医生书写门诊、住院、手术等各类病历。国家卫生计生委《病历书写基本规范》及配套文件。山东省卫生计生委《山东省病历书写基本规范》。规范制定依据02病历书写基本要求病历书写统一格式包括纸质版和电子版，格式应规范、清晰，易于阅读和理解。纸质版病历应使用黑色签字笔或钢笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改。电子版病历应使用规范的文本编辑软件制作，内容与纸质版保持一致。病历书写的统一格式患者基本信息：姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号、工作单位等。主诉：患者就诊的主要症状及持续时间，以及可能的诱因。现病史：详细记录患者就诊前的病史、症状、体征及变化情况。既往史：了解患者过去的病史、过敏史、手术史、家族史等。体格检查：包括生命体征、皮肤、心肺听诊、腹部触诊等检查记录。诊断：根据病史、体格检查及必要的实验室检查，对患者进行诊断并书写。治疗措施：详细记录所采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗等。疗效评估：根据患者病情变化，对治疗效果进行评估，包括治愈、好转、无效等。病历书写的基本内容病历书写的注意事项病历书写应客观、真实、准确，不得隐瞒、伪造或篡改。病历书写应注重保护患者隐私，采取必要的保密措施。病历书写应按照规定的格式和内容进行，不得随意增减或更改。病历书写过程中遇到特殊情况或问题，应及时向医生或上级报告并妥善处理。03门诊病历书写规范纸张大小统一使用A4纸，单面书写。字体和排版采用宋体或黑体，字号大小适中，排版简洁明了。页眉设置页眉，包括医院名称、病历名称及页码等。颜色和标识使用黑色墨水笔或签字笔书写，字迹清晰易读。适当使用不同颜色标识区分不同部分，如红色或蓝色笔迹。门诊病历的统一格式患者信息：包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号、联系电话等基本信息。主诉：简要描述患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间。现病史：详细记录患者当前的主要症状、体征、诊疗经过及效果等。体格检查：包括生命体征、皮肤、心肺听诊等检查记录。实验室检查：记录患者接受的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规等。初步诊断：根据上述信息，对疾病作出初步诊断并记录。处理意见：包括治疗方案、医嘱及注意事项等。医生签名：由接诊医生书写签名，并注明日期。门诊病历的基本内容病历应与诊疗同步，不得事后补记。如有特殊情况需修改，应由医生重新签名。及时书写客观真实保护隐私病历内容应真实准确，避免夸大或隐瞒病情。如有伪造、篡改行为，应追究相关责任。严格按照相关法律法规保护患者隐私，避免泄露个人信息及敏感数据。03门诊病历的注意事项020104住院病历书写规范统一使用A4纸打印或书写。纸张大小页边距至少留有2.5cm，以便装订和复印。页面设置采用宋体或仿宋体，字号不小于五号。字体和字号1.5倍行距。行距住院病历的统一格式封面：包括医院名称、科室名称、住院病历编号、患者姓名、性别、年龄、住址、入院日期等信息。住院病历目录：列出病历中各部分的标题，方便查阅。住院志：记录患者入院后的一般情况，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史等。体格检查：记录患者的一般状况，包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺听诊等。实验室检查：记录患者的化验结果，包括血常规、尿常规、生化检查等。诊断：根据病史、体格检查和实验室检查，对患者进行诊断并书写入病历中。治疗计划：根据诊断结果，为患者制定相应的治疗计划，包括用药方案、护理措施等。病程记录：记录患者住院期间的病情变化、诊疗措施及效果等。出院小结：记录患者出院时的病情及出院医嘱。住院病历的基本内容住院病历的注意事项病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，符合逻辑性、科学性和规范性。病历书写应当使用医学术语，避免使用俗语和俚语。病历书写应当文字工整、清晰，易于阅读和理解。病历书写应当注意保护患者隐私，避免泄露个人信息。05电子病历书写规范电子病历应按照《山东省病历书写基本规范》规定的统一格式进行书写，包括纸张大小、排版、字体、字号等。电子病历的统一格式统一格式电子病历应采用国际疾病分类（ICD）和医学术语编码（SNOMED），确保病历信息的标准化和可检索性。标准化编码电子病历应以结构化的方式存储，方便后续的数据提取和分析。结构化存储患者信息诊断信息包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等基本信息。包括初步诊断、鉴别诊断、病情评估等信息。病史记录医嘱记录详细记录患者的现病史、既往病史、家族病史等信息。包括用药情况、治疗方案、手术方案等信息。体格检查随访记录包括生命体征、皮肤、心肺听诊、腹部触诊等检查信息。记录患者的随访情况，包括随访时间、随访内容等信息。电子病历的基本内容电子病历应及时更新，保持信息的实时性和准确性。及时更新电子病历应采取必要的保护措施，确保患者个人隐私不受侵犯。保护隐私医疗机构应对电子病历进行审核与监督，确保病历书写规范、准确、完整。审核与监督电子病历的注意事项06病历质量管理与监督病历质量评估标准准确性评估病历记录是否准确，是否与实际病情相符，尤其是诊断和治疗措施的描述。规范性评估病历书写是否符合规范，如文字清晰、术语准确、格式统一等。及时性评估病历记录是否及时，是否在规定时间内完成，以避免影响医疗决策和治疗效果。完整性评估病历记录是否全面，包括病史、体格检查、诊断、治疗、护理等各方面的信息。外部监督上级卫生行政部门对下级医疗机构进行定期或不定期的病历质量抽查和评估，并提供反馈和指导。内部监督医院建立病历质量评估小组，定期对全院病历质量进行评估和监督，发现问题及时整改。社会监督患者和家属可对病历质量进行监督和反馈，医院应积极回应并改进。病历质量监督机制