抗苗勒管激素与卵巢过路的研究进展

抗苗勒管激素与卵巢过路的研究进展

抗苗抗激素（pmh）是血生长因子（tgf）的超家族成员之一，与苗族在腺体分布过程中的退化有关。由睾丸未成熟的Sertoli细胞及卵巢生长卵泡的颗粒细胞分泌,参与生殖功能的调节。近年生殖领域对AMH展开了广泛研究。综述AMH在辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology,ART)中对卵巢储备、卵巢反应性、受精率、妊娠率及卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS)的预测作用。amh的表达与信号传导20世纪80年代AMH由Picard等首先从牛胚胎的睾丸中克隆提取,之后其受体也从兔、鼠及人类中克隆提取,其功能逐渐被认识。AMH是由两个相同的70kb亚基组成、相对分子质量为140000的二聚糖蛋白,基因定位在第19号染色体p13.3上,长2.4~2.8kb,含有5个外显子,编码560个氨基酸的蛋白前体,其羧基端为活性作用端,只有经水解释放的12kb羧基末端二聚体,才具有生物活性。其受体基因位于12号染色体。AMH与抑制素(Inhibins)、激活素(Activins)、骨形态形成蛋白(BMPs)、生长分化因子(GDFS)等,共同构成TGF-β超家族。AMH由睾丸未成熟的Sertoli细胞及卵巢生长卵泡的颗粒细胞分泌。与TGF-β家族其他成员的广泛表达不同,AMH仅表达于性腺,具有促进苗勒管退化、参与生殖细胞生长与分化及抑制某些肿瘤生长与分化的生物活性。此外,AMH还具有抑制肺表面活性物质积聚、抑制胎肺成熟的重要作用。男女性腺细胞均可分泌AMH,只是分泌的时期及量不同。雄性个体胚胎时期AMH高表达,诱导苗勒管退化,出生后,AMH继续持续高水平表达,直至青春期血清AMH降调到非常低的水平,参与精子生成过程。在雌性个体,胚胎早期卵巢中仅存在微量AMHmRNA,因此胚胎的苗勒管分化成输卵管、子宫和阴道,妊娠36周后胎儿卵巢颗粒细胞开始分泌AMH,分泌高峰在青春期和育龄期,发挥抑制始基卵泡的募集和卵泡生长作用,直至绝经期。AMH通过与受体结合发挥作用。同TGF-β家族的其他成员一样,AMH的信号传递途径包含I型和Ⅱ型受体。此类受体是跨膜丝氨酸-苏氨酸激酶受体。AMHI型受体(AMHRI)有激活素受体类激酶ALK2,ALK3和ALK63种不同类型,在胎儿和成年小鼠的卵巢中表达,ALK2和ALK3均参与AMH诱导苗勒管退化过程中的信号转导,ALK6在信号传导中的作用还不明确。AMHⅡ型受体(AMHRⅡ)在小的生长卵泡的颗粒细胞和卵泡内膜细胞上表达,在始基卵泡、较大的窦卵泡、排卵前卵泡的颗粒细胞和闭锁卵泡上无表达,而在较大的窦卵泡和早期闭锁卵泡的卵泡膜细胞上仍继续表达。在信号传导过程中,两种受体相互作用,缺一不可。AMHRⅡ起连接AMHRI和AMH的作用,AMHRI则负责传递AMH的信息。当AMH结合到AMHRⅡ上时,AMHRI被募集共同形成异聚体受体复合物,再通过AMHRⅡ的转磷酸化作用活化,然后AMHRI磷酸化下游的Smad蛋白,被磷酸化的受体特异性Smads与共有的Smad4相结合形成复合物进入细胞核,调节下游基因表达。amh在优势性卵卵选择中的作用哺乳动物的卵巢中的原始卵泡保持静止数月到数年,直到其接受信号由原始卵泡向初级卵泡转变,并且开始卵泡生长。AMH是卵泡生长发育的调节因子。AMH参与生理性卵泡形成过程中的两次重要募集:始基卵泡募集和优势卵泡募集。始基卵泡的颗粒细胞呈扁平型,当其转化为初级卵泡的立方形颗粒细胞,AMH才开始产生。AMH通过旁分泌抑制卵泡从始基卵泡池进入生长卵泡池,从而调控始基卵泡的募集。1999年Durlinger即通过实验发现,AMH基因缺失小鼠出生时始基卵泡池正常,出生25d后卵巢内生长卵泡数目较同窝野生型小鼠明显增多,至4月龄时卵巢内生长卵泡数目是正常小鼠的3倍,但始基卵泡数目却较后者明显减少,13个月大时始基卵泡几乎检测不到。即在发情期开始前始基卵泡就开始被大量募集,从而导致始基卵泡池过早衰竭,动情周期提前消失。Nilsson等用4d大的小鼠卵巢进行器官培养,有AMH和无AMH液孵化培养,不管是单用1种或合用多种已知的刺激卵泡转化因子,包括基础的成纤维细胞生长因子(bFGF)、角质化细胞生长因子(KGF)。培养10d后,切开卵巢,着色,形态学上评价确定原始卵泡与发育卵泡的百分比。和以前的研究一样,用AMH组减弱了原始卵泡向初级卵泡转变。有趣的是AMH抑制了bFGF和KGF的刺激性作用。因此,AMH能抑制基础的和受刺激发育的原始卵泡。即AMH作用机制是减少刺激性因子的表达,增加抑制性因子的表达,并且调节细胞途径(例如TGF-β信号途径),从而导致抑制原始卵泡的发育。AMH还参与从生长卵泡到成熟卵泡的优势卵泡募集调控。由于卵泡颗粒细胞卵泡刺激素(FSH)受体量的不同,每个卵泡都需要一个特定的FSH浓度来刺激其生长,这就是FSH阈值。只有超过此阈值的FSH浓度才能使卵泡发育至排卵前阶段。Durlinger等的研究发现,AMH缺陷鼠无论FSH的高低均比野生型有更多卵泡生长,提示缺乏AMH的卵泡对FSH更敏感。在不排卵的多囊卵巢综合征(PCOS)患者中研究显示,逐渐增加的FSH水平减少AMH的过度表达,因此减弱卵泡中AMH对芳香化酶的抑制作用,允许优势卵泡的发育。以上研究结果表明,AMH可抑制颗粒细胞对FSH的敏感性,从而在优势卵泡选择中发挥作用。每个卵泡因FSH阈值不同,窦前和小窦卵泡中AMH的表达差异,影响卵泡对FSH的反应性,从而影响卵泡的选择。AMH低表达的生长卵泡对FSH的反应性高,即降低FSH阈值,从而被选择,继续生长至排卵。在正常人类卵巢中,卵泡逐渐增大,AMH生成逐渐减少至消失。直径2~5mm的窦卵泡中AMH强表达,生成较高,依赖FSH生长、AMH低的卵泡可能优先超出FSH阈值被募集了,继续生长至6~9mm的卵泡,AMH生成逐渐减少,>9mm的卵泡几乎无表达。正常卵巢>9mm的卵泡中AMH的减少是选择优势卵泡所必备的条件。amh与卵鱼生殖功能对于ART而言,在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期前对患者卵巢储备及卵巢对COH的反应性进行正确评估,制定理想的个体化超促排卵方案,在一定程度上可以提高胚胎数量、质量以及相对提高妊娠率,还能预防OHSS的发生。近年对AMH在辅助生殖领域的作用展开了广泛的研究。越来越多的研究证明,血清AMH是一项很好的预测卵巢储备及卵巢反应性指标。目前常用的估计卵巢储备的指标主要有:年龄、FSH、抑制素B(inhibinB,INHB)、雌二醇(E2)和窦状卵泡数目(antralfolliclecount,AFC)。但在卵巢储备下降的一系列事件中,AMH的改变相对而言是最早的。Rooij等的纵向前瞻性研究显示,对于正常有排卵性月经的女性而言,AMH比FSH,AFC和INHB更能准确反应卵巢生殖功能的下降和预测即将到来的绝经过渡期。Fanchin等通过对25~40岁有正常排卵的不孕女性进行研究。回归分析显示,仅AMH与年龄呈负相关,尽管AMH(r=0.74,P<0.0001)和FSH及INHB(r=0.29,P<0.001)均显示与AFC相关,但AMH与AFC的相关性最强(P<0.001)。且正常女性的AMH在整个月经周期几乎没有波动,月经周期与周期之间的稳定性也很好,这是其优于其他标记物的一个特点。以上这些结果均支持用AMH作为评价卵巢储备,是一个客观的、稳定的指标的观点。一项前瞻性研究将采用长方案行IVF或胞浆内单精子注射(ICSI)治疗的患者根据其获卵数分为卵巢正常反应组(≥5个)和低反应组(<5个),两组间的年龄、FSH和E2水平并无差异,但正常反应组的AMH水平和AFC高于低反应组,相关性分析提示获卵数仅与AMH和AFC相关,且显示AMH的敏感性和特异性价值高于其他参数,阳性和阴性的预测价值分别为96.8%和76.9%。研究认为,相对于目前常用的预测卵巢储备及卵巢反应性(年龄及AFC,FSH和E2等)传统方法而言,血清AMH水平能更为客观地反映“卵泡池”的“规模”。随后Lee等又通过对COH治疗患者的对比研究证实取卵日卵泡液与血清中的AMH浓度相似,且卵泡液中的AMH水平与hCG日卵泡数量、获卵数显著相关。因此临床可不依赖于月经周期的天数获得一个可靠的评价卵巢反应性的血清指标,容易在ART周期前制定个体化的治疗方案。amh与妊娠合并心脏病的相关性在IVF/ICSI治疗周期中有诸多因素影响妊娠结局,例如:卵母细胞成熟度及发育潜能、受精率、胚胎质量及种植潜能、临床妊娠率等。传统评估妊娠结局的指标有FSH,E2和INHB等的血清激素水平,然而其评估能力并不令人满意,近几年大量有关AMH预测妊娠结局的研究广泛开展。Jee从45个有输卵管因素或不明原因不孕、并且1个周期至少有1枚卵母细胞的妇女中选择59个连续COH和IVF周期。在取卵日用ELISA法检测血清AMH和INHB。单变量分析和多元回归显示AMH和INHB水平与未成熟卵母细胞数强相关,并且相关系数明显高于成熟卵母细胞数。这与Cupisti等的研究结果一致,认为卵母细胞的质量和成熟度与AMH水平之间有负相关。因此认为,通过AMH能很好的预测IVF周期中未成熟卵母细胞数。另外,Takahashi等和Lekamge等分别进行的回顾性研究均显示,接受IVF/ICSI治疗的患者血清及卵泡液中AMH水平越高则受精率越高。因此,AMH可能成为预测受精率的指标。分析认为,AMH是由早期卵泡颗粒细胞产生,较低水平的AMH和颗粒细胞的表达失败有关,而这对配子的损伤是不可逆的,最终将导致卵子质量下降,进而影响胚胎着床率和临床妊娠率。Hazout等选择109例因不孕症(不包括PCOS患者)、年龄在42岁以下行IVF诱导排卵者,对其治疗前月经周期第3天血标本进行回顾性分析研究。结果发现,治疗前患者月经周期第3天血清AMH浓度与行IVF后的妊娠率显著相关。最近还有一项研究显示:在对76例IVF治疗患者调查中,AMH预测妊娠结局的作用明显优于FSH。目前关于AMH对妊娠率的预期作用尚有争论。Ficicioglu等提出早卵泡期血清AMH与卵巢储备力有关,而与ART临床妊娠率无关。一项系统回顾性Meta分析显示:在预测卵巢低反应时AMH与AFC的作用无显著差别,但在预测妊娠结局时AMH与AFC均无明显作用。这些研究结论的差异可能与不同的研究对象有关,并且影响妊娠结局还有男方精液参数、子宫内膜等影响受精和着床的诸多其他环节和因素,因此关于AMH对IVF/ICSI妊娠的预测价值仍需探讨。amh早期预防的意义OHSS的发生与卵巢对促排药物的高反应状态密切相关。一项有关262个IVF周期的预期队列研究,对AMH评价OHSS肯定的危险因素的预测价值的研究发现:基础血清AMH水平预测OHSS优于年龄和体质量指数(BMI),敏感度是90.5%,特异度是81.3%。Logistic回归分析证明在人绒毛膜促性腺激素(hCG)日(OR:1.0005,P=0.0455)基础血清AMH水平(OR:1.7856,P=0.0003)和E2水平预测OHSS有显著意义。比较发生OHSS患者的基础AMH较正常人高6倍,提示AMH可能提前预测OHSS。如果实