儿童胫腓骨开放骨折的治疗

儿童胫腓骨开放骨折的治疗

膝关节开放骨折通常发生在伤口的骨科部位。早期完全切除是最好的治疗方法，但对开放伤口软组织的处理、伤口的关闭和骨折的固定仍存在不同的差异，治疗不当往往导致严重的后果。近年来BO新概念骨折治疗“微创化”大气候形势迅速发展,尤其适用于儿童骨折,现回顾本科自1992～2001年对146例资料较完善的儿童开放性骨折治疗,分析如下:1临床数据1.1骨折部位及致伤原因146例中男87例,女59例。年龄1～15岁,平均8.2岁。骨折部位:胫骨上1/322例;中1/338例;下1/377例;多段骨折9例。致伤原因:车祸伤83例;砸压伤24例;跌伤38例;爆炸伤1例。1.2类型分类根据Gustilo分类法:Ⅰ型37例;Ⅱ型85例;Ⅲ型24例,其中ⅢA型13例,ⅢB型7例,ⅢC型4例。2治疗方法2.1皮肤组织的清除尽早清创伤口,清除无血运失活组织及异物,尽量减少骨膜及软组织的损伤,在软组织缺损的情况下,不要轻易清除有可能成活的皮肤及肌肉组织,充分利用局部有血运的组织,修复裂伤的肌肉,防止骨外露,如术后出现部分组织坏死,换药时给予清除。本组Ⅰ期闭合伤口109例,延期闭合37例。2.2克氏针固定组根据骨折类型,局部软组织损伤情况及X线片显示骨折损伤的程度,选择相对应的固定。其中(1)自制骨水泥体外支架固定96例,材料:克氏针、钢丝、骨水泥。制作:将骨折复位后,在骨折远、近端各穿2枚克氏针,如果是多段或粉碎骨折,可在中间浮动或粉碎段多穿1～2枚克氏针,单臂式支架穿通对侧骨皮质,双臂式支架穿出对侧皮外,然后用4～6道钢丝缠绕克氏针侧端,连成一体,再检查骨折端对位满意后,用调好的骨水泥包埋克氏针边端和连起来的钢丝,形成2～3cm大条状骨水泥,凝固后便形成支架;(2)单纯石膏固定23例;(3)1～2枚螺丝钉内固定配合石膏外固定11例;(4)经皮克氏针加石膏固定16例。3术后手术情况本组109例Ⅰ期闭合伤口者,21例出现皮肤及软组织不同程度坏死,13例经换药治疗愈合,8例二期手术修复。延期闭合伤口37例中,Ⅱ期手术直接缝合8例;游离植皮18例;皮瓣修复9例;骨折愈合情况,除截肢1例。经9个月～8年的随访,145例骨折愈合满意,骨折愈合时间为6～18周,平均10周。4讨论4.1组织学及临床资料彻底清创是预防感染的最基本手段,Mark等认为,对污染不严重,清创彻底的儿童开放骨折,可采用Ⅰ期闭合伤口,儿童的软组织损伤特点与成人不同。Claude等提出:软组织的Ⅰ期转移复盖因创伤引起裸露骨折部位,其功能恢复较Ⅱ期修复良好。本组Ⅰ型骨折均Ⅰ期闭合伤口,对Ⅱ型及Ⅲ型骨折者结合临床伤情而定。争取Ⅰ期闭合,但不强求,过多保留坏死组织,闭合伤口会出现不良的后果。对皮肤套脱伤,将皮下脂肪剥除,制成中厚层皮片后打孔,原位缝合。4.2经皮克氏针穿通骨折端固定配合服务4.2.1自制骨水泥体外支架的特点取材容易,价廉实用,可随意选择穿针部位和方向。方便避开骨骺、血管、神经部位来穿针,不受传统支架的针距、方向所限制。适应证十分广泛,尤其是对软组织损伤严重,术后有创面存在者,更是方便护理及换药治疗。4.2.2单纯石膏外固定适用于伤口小,污染轻,软组织条件较好的稳定型骨折,清创后伤口Ⅰ期闭合,用石膏托或石膏夹板固定,该方法简单、方便,但适应证局限。4.2.3用1～2枚螺丝钉内固定配合石膏后托外固定,适用于螺旋及斜面的骨干骨折,该术式创口小,损伤轻,有限的内固定配合外固定,符合BO概念下提出的结合固定技术,两种以上创伤小的简单固定结合使用,取长补短。4.2.4经皮克氏针穿通骨折端固定配合石膏外固定主要适用于骨折部位靠近关节、干骺端或骨骺分离者,只需简单复位即可穿针固定,操作简单,避免在该部位使用粗暴手法导致骨骺损伤。4.2.5儿童骨折不宜采用髓内针及钢板内固定这是因为儿童骨骺存在,髓内针应用应受限制。钢板内固定的使用,需行骨膜剥离,影响骨折端血循环,妨碍骨折愈合,其力学缺陷、应力遮挡、偏心加压等,钢板异物置于骨折端会造成加重感染。钟广玲发现,胫腓骨骨折钢板固定后易发生电解、吸收。钢板轴向支撑作用,致使骨不连、再骨折,更易造成感染、骨髓炎等。所以如果对儿童胫腓骨开放骨折认识不足,选择固定方法及治疗不当,易造成严重后遗症。4.3生长能力及抗滑固结作用儿童骨骼有肥厚的骨膜,具有旺盛的生骨潜力,骨折愈合快,骺板有选择性生长能力,利于纠正长管状骨成角,另外因塑形潜力大,对力学要求很好适应,可使骨折外形几乎完全恢复,所以要求彻底纠正旋转及过大成角错位,不能强求骨折端解剖复位而牺牲局部血运,对保护骨折端的血循环十分重要。4.4弹性固定方法骨折愈合的优点BO新概念认为骨折愈合的主要条件并非一期稳定,而是有活力的骨块与主骨迅速连接,必须保护局部血运。符合Palmer“寻求骨折稳固和局部软组织完整之间的一种平衡”的论点。本组的几种骨折固定方法,没有任何高刚强度固定,骨折端并非能达到一期稳定,骨折端保持微动,只能达到相对的稳定,即弹性固定,尚天裕认为骨折断端间有一定程度的活动,显微位移可使骨痂生长迅速起到加速骨折愈合的作用。Wallace等研究证明:骨折端接受细微运动,其轴向位移2mm时,可视为骨折愈合早期最佳力学环境。本组任何一种固定方法,并非