p波离散度对甲状腺患者合并房性心律失常及房颤的预测价值

p波离散度对甲状腺患者合并房性心律失常及房颤的预测价值

p-wsb-fsb是指不同体表横截面上p波的变异程度（即最大p波的pma值和最小pn值之间的差值），它可能间接地显示出不同心脏上各部分的非均质电活动，作为预测房颤和室内心律失常的指标。本文旨在研究探讨Pd与甲亢合并房性心律失常及房颤的关系。1数据和方法1.1心电图检查指标选择我院2006年10月至2009年12月门诊和住院甲亢患者103例,所选患者符合以下条件:(1)年龄>18岁;(2)近期自觉怕热多汗、紧张易怒、心悸气短、心动过速等症状且持续2个月以上,血清生化检查FT3>6.00pmol/L,FT4>14.5pmol/L,TSH<4.2μIU/mL,证实为甲亢患者,且不合并器质性心脏病,高血压,糖尿病,肺心病及电解质异常;(3)动态心电图检查无缺血性ST段压低,即ST段呈水平或下垂型压低≥1mm(J点后0.08s);(4)心电图测试时为窦性心律;(5)受试前未服用抗心律失常药及抗甲状腺功能药。所有患者进行24小时动态心电图(DCG)及常规十二导心电图检查,根据检查结果分为4组。A组:对照组即单纯甲亢患者(24小时DCG仅检出单发房性早搏<100次/24h)30例,其中男性11例,女性19例,平均年龄(40.6±12.4)岁;B组:房早组(24小时DCG检出房早≥100次/24h,有或无成对房早,而无房颤及房速者)26例,男性10例,女性16例,平均年龄(45.6±8.5)岁;C组:短阵性房速组(24小时DCG检出房速,有或无房早、成对房早,而无房颤者)22例,男性7例,女性15例,平均年龄(46.7±9.5)岁;D组:阵发性房颤组(24小时DCG检出房颤,有或无房早、成对房早及房速者)25例,男性6例,女性19例,平均年龄(48.6±10.2)岁。1.2方法1.2.1记录及处理方法动态心电图仪系美国DE公司Holter记录仪及分析系统,每例均记录24小时动态心电图,由有经验心电图医师对记录的电信号进行分析处理,记录房颤及房性心律失常的情况。1.2.2肌电干扰及同步心电图记录所用心电图仪为光电12导同步心电图机。描记前受检者平静休息5～10min,在安静环境下,取仰卧位,平稳呼吸,禁止说话及肢体动作,用75%酒精处理皮肤,记录时尽量减少肌电干扰和伪差,用纸速50mm/s,电压1cm/mV方式记录12导同步心电图。所有数据均由一位资深心电图医师独立分析,测定每个导联P波时限,并除外P波不清楚及基线不稳定的导联,P波测量起点与终点分别取P波起点和P波终点与等电位线交点处,测量起点的外侧缘至终点内侧缘距离。同一导联测3个窦性P波取平均值,为P波的时限,12导联中P波时限最大的为最大P波时限(Pmax),P波时限最小为最小P波时限(Pmin),Pd=Pmax-Pmin。1.3统计处理用SPSS13.0统计软件进行分析,计量资料组间比较用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。2房速组和房颤组普遍比较阵发性房颤组和短阵性房速组Pmax、Pd与对照组比较,差异均有统计学意义(t分别为6.350、5.520,3.315、3.190,P<0.05～0.01),房早组与对照组比较差异无统计学意义(t分别为1.974、1.844,P>0.05)(表1)。表2显示房速组与房颤组多数患者Pd≥40ms,Pmax≥110ms。Pmax>110ms、Pd>40ms、Pmax>100ms+Pd>40ms时短阵性房速和阵发性房颤的阳性检出率均明显高于对照组(P均<0.01),当Pd≥40ms时,预测房颤的敏感性为84%,特异性为83%,阳性预测准确度为81%;Pmax≥110ms预测房颤的敏感性为80%,特异性为80%,阳性预测准确度为77%;而当Pmax≥110ms与Pd≥40ms两指标结合时预测房颤的敏感性为72%,特异性为90%,阳性预测准确度为88%。3甲烷患者房颤的发生与其他重要因素的关系本文结果显示,甲亢患者的阵发性房颤组和短阵性房速组Pmax、Pd与对照组对比有显著差异(P<0.05～0.01)。据报道,大约有5%～15%甲亢患者并发房颤,且发生率随年龄的增长升高,部分患者可因房颤就诊。结果显示Pmax≥110ms且Pd≥40ms时,虽然对预测患者房颤的敏感性下降,但特异性及阳性预测值较Pmax≥110ms或Pd≥40ms单一指标均提高,表明两项指标结合对房颤的预测价值更高。1998年Dilaver等最先提出了Pd的概念并用之预测阵发性房颤。甲亢患者心房颤动的发生率高,与心房特殊的解剖与生理特点有关,如心房肌无完整的传导系统、左右心房除极不同步,血液供应不丰富,心房肌壁薄及超微结构等特点,导致非均质性电传导及电活动的生理性不同步。另外,房颤的电生理特点为心房有效不应期和动作电位时限缩短,不应期离散度增加,促进了折返的发生,使心房本身具备了发生房速和房颤的基础。甲亢患者,发生房颤很可能还与下列因素密切相关:(1)甲亢时心肌细胞Na-K-ATP酶的活性增强,促进Na+外流,K+内流影响心肌细胞电生理。试验性甲亢时最显著的电生理异常是单个心房肌细胞的动作电位时间缩短,导致心房的电兴奋性增高,进而出现房颤;(2)甲状腺素对心肌的直接作用:心肌细胞膜内侧面有甲状腺素受体,甲状腺素可直接作用于心肌,加速心肌代谢和耗氧过程,增加心房的负荷;(3)甲亢患者交感作用加强,副交感作用减弱;心房肌电活动的非均质性程度加重,除极复极速度减慢,不同心房部位兴奋性及自律性差别增大,引起传导速度减慢及不同部位心房电活动的空间向量出现显著差异,反映到体表心电图的P波上,形成Pmax延长及Pd增大。因此,研究甲亢患者心房的电活动(P波),包括Pmax及Pd对预测房速和房颤有一定的价值。本研究还显示房早组与对照组Pmax、Pd值对比无显著差异(P>0.05),这是因为房性早搏大部分属于良性心律失常,不足以引起心房的非均质程度加重,因此Pd、Pmax值无明显改变。甲亢患者易并发甲亢性心脏病,出现心律失常(房性心律失常居多)、心脏增大、心率