中泰卫生服务供给比较研究

中泰卫生服务供给比较研究

作为东南亚国家的成员，泰国与中国的文化习俗相似，并具有相似的社会和经济发展水平。进入21世纪,两国先后推进覆盖全体国民的社会医疗保障改革,并强调在此过程中政府筹资的作用。本文就两国政府投入额、中央和地方政府所承担责任、政府投入的流向等进行比较,并分析其可能导致的医疗保障差异。1一般情况下1.1中、泰两国经济发展水平比较中国和泰国年龄构成一致:年龄中位数均为33岁,中泰两国60岁及以上老人比例分别为11%和12%,15岁以下人口比例均为21%。而且,健康水平类似:2006年中国和泰国期望寿命分别为73岁和72岁。从文化程度上看,2000年中国成人识字率为90.9%,泰国为92.6%(表1)。从经济发展水平看,中、泰两国2008年按购买力平价指数(Purchasepowerparity,PPP)调整的人均GDP分别为6000美元和8400美元。经济构成中,第一产业、第二产业和第三产业占GDP比例均接近10%、50%和40%。2007年,联合国颁布的《人类发展报告(2009)》把两国均列为中等发展程度国家。1.2中国三级卫生服务泰国卫生服务主要由公立机构提供,70%的医院为公立医院。其服务包括初级卫生服务中心提供的初级卫生保健、社区医院提供的以全科医学为主的综合性二级医疗服务,以及由省级及以上综合性医院提供的三级医疗服务。这种服务体系与中国三级卫生服务网络相似。同时,泰国和中国同样面临卫生资源区域发展不平衡问题。2003年,泰国曼谷地区每千人口拥有床位4.85张、医生1.30人,而东北地区仅为1.32张和0.14人;2003年中国北京每千人拥有床位5.09张、医生3.28人,而贵州仅为1.53张和0.95人,差距同样明显。中泰两国在社会经济、人口学、卫生服务提供体系方面均类似,且同时有地区间卫生资源配置不平衡的问题,意味着两国政府在推进全民医疗保障体系进程中可能会面临类似的挑战。2新型农村合作医疗泰国的全民医保改革为“30泰铢治愈所有疾病项目(30bahttreatsalldiseasesproject,后简称“30铢计划”)”,于2001年开始试点,2002年正式推广,2006年已覆盖74%的目标人口。而中国覆盖总人口57%的“新型农村合作医疗”于2003年启动,经试点、推广后,2006年已覆盖80%农村目标人口。我们选择两国未开展全民医保的2000年为研究起始时间,全民医保项目覆盖比例相近的2006年为截止时间,观察两国的卫生费用与政府卫生支出情况。我国的卫生总费用包括政府卫生支出、社会卫生支出与个人卫生支出。国际上的卫生总费用分为广义政府卫生支出和私人卫生支出:广义政府卫生支出包括狭义政府卫生支出、社会卫生支出和外援卫生支出;狭义政府卫生支出是指各级政府对卫生的预算投入,但不包括政府对社会保障的财政投入。我国的广义政府卫生支出包括狭义政府卫生支出、社会保障卫生支出和预算外支出;政府预算卫生支出包括狭义政府卫生支出和政府的社会卫生保障支出。2.1中泰两国卫生费用规模增长缓慢,但差距在扩大,但政府投入差距较大购买力平价(PPP)调整后,泰国2000年的人均卫生费用为226美元,比中国同期高出23%,到2006年,两国人均卫生费用水平基本接近。2006年中泰两国卫生费用占GDP的比例分别为4.5%和3.5%(表2)。从变化趋势看,2000年-2006年间,中国人均卫生费用年增长速度约为9.3%,泰国仅为6.3%。两国卫生费用差距有所缩小,但政府投入差距反而扩大。2000年中国人均广义政府卫生支出为70美元,比同期泰国(121美元)低51美元;2006年,中国人均广义政府卫生支出上涨为144美元,比泰国(223美元)低79个美元。2000年到2006年,中国和泰国广义政府卫生支出增长速度分别为10.9%和8.4%,尽管中国广义政府卫生支出增速较快,但与泰国差距仍在扩大。随着经济增长,中泰两国广义政府卫生支出占卫生费用比例均有所上升。中国从2000年的38.3%增长到2006年的42.1%,泰国则从56.2%增长到64.5%。但泰国广义政府卫生支出占卫生费用比例始终比中国高出约20%。且在“30株计划”正式推广期(2002年)政府卫生支出增长尤为明显,并在“30株计划”推广后保持在较为稳定的水平;同期中国广义政府卫生支出变化平缓,先明显下降后缓慢上升,达到略高于起始年份的水平。2.2财政支出比例政府卫生支出占财政支出的比例,往往能体现一国政府对卫生领域的重视程度和承担职责。据《中国卫生总费用研究报告2009》数据,2000年到2006年间,中国政府卫生支出绝对值增长较快,年增长率达14.0%;但占财政支出比例增长缓慢,从2000年的1.7%上升为2004年的1.9%,2006年迅速下降到1.3%;2000年到2005年社会卫生支出年均增长率为14.1%,2006年政府卫生支出占财政支出比例下降,可能与社会保障投入加大有关。但据国际口径,中国广义卫生支出占财政支出比例仅为1%左右,狭义政府卫生支出仅占0.5%左右,而泰国约为11%和10%。尽管两国国内和国际统计结果有较大差异,但无论国内国际口径,中国政府卫生支出占财政支出比例均远远低于泰国。2.3地方政府卫生基金政府卫生支出中各级政府所占比例,一定程度上能够体现各级政府在卫生领域承担的职责。而地区经济发展对地方政府财政有重要影响,中泰两国又同样面临着经济发展水平地区差异较大的问题。因此,地方政府的卫生筹资职责可能影响地域卫生资源的配置。中国政府收入中,中央和地方的收入相近;但在政府支出中,地方政府支出所占比例远高于中央支出比例。2000年中央政府支出与地方政府支出之比为1∶1.9,2006年差距扩大为1∶3.4。地方政府收支的巨大缺口主要由中央转移支付填补。中央转移支付主要按来源地原则返还地方政府,并不利于地区间差距的缩小。在此背景下,地方政府本身的卫生投入也远远高于中央政府:卫生事业费指各级政府用于卫生部门所属医疗卫生机构的财政预算补助。卫生事业费直接流向服务提供机构,与资源配置关联密切。2003年到2007年,中央与地方政府卫生事业费之比为1∶34.3～57.2,且差距迅速扩大。2007年地方政府卫生事业费约为2003年的2.5倍;而同期中央政府仅为1.5倍。社会保障筹资中,地方政府承担的职责也大于中央政府。以新农合为例,2009年中央政府投入占总筹资额的29%,地方政府则占50%。由于地方政府财政支出水平与地方经济发展关系密切,政府卫生投入对地方财政的依赖也就意味着各地政府卫生投入受当地经济水平影响较大,从而使得不同经济水平地区间卫生资源差距进一步扩大。泰国公共财政开支由中央政府、地方政府和国有企业三方面构成,2002年其比例为81.7%∶8.0%∶9.3%。尽管1999年出台的分权法案(DecentralizedAct)要求地方政府财政预算上升到政府总预算的35%,但实际上从未达到(表5)。泰国政府卫生支出主要通过中央政府的卫生部预算完成。卫生部预算不仅包括各项对卫生服务提供者的直接投入,也包括一部分社会保障筹资。2002年卫生部预算占政府卫生预算比例达到97.5%(表5)。相对中央政府而言,地方政府卫生筹资职能较弱,其主要工作分配和管理中央政府下拨资金。综上所述,泰国政府卫生筹资职责主要由中央政府承担,而中国地方政府责任较重,筹资水平受地区经济发展影响明显。3按历史预算分配的投入比例因地区和级别分布有基上世纪80年代以来,泰国政府卫生支出中60%～66%流向大型综合性医院,20%～24%流向社区医院和卫生服务中心等。但上世纪90年代末的经济危机后,政府开始相对削减对大型综合性医院的投入,故较低级别机构投入占政府卫生支出比例有所上升:2001年后流向社区医院和卫生服务中心等的政府卫生开支稳定在33%左右。对于公立医疗机构的投入,中国采用按历史预算分配方式,预算金额主要取决于床位数和医务人员数。当前医疗资源尤其是医生主要集中在富裕地区,因此,富裕地区得到的预算更多。泰国虽然也曾采用按历史预算分配的投入方式,但在“30株计划”中开始逐步实行按人头付费。这可能是引起资源配置改变的原因:改革后公立医院医生辞职比例明显增加,2000年为2%,2002年约为4.6%,辞职医生多为有公务员身份的年轻医生,提示医生向医疗资源非密集区域流动的趋势。4结论和讨论4.1卫生支出结构比较泰国和中国有着相似的人口和文化环境,社会经济发展水平相近;基本卫生服务均由政府主导,同样面对着卫生资源配置地区不平衡的问题,故两国具有一定可比性。泰国的全民医保实践先于中国,两国间比较研究对中国向全民医保顺利迈进有一定价值。中国卫生总费用增长较快,近年来人均卫生总费用近似于泰国,但泰国政府卫生支出所占比例始终高于中国约20%;同时,中国政府卫生支出占财政支出比例也远低于泰国水平;泰国政府卫生筹资职责主要由中央政府承担,而中国则在相当程度上依赖于地方政府:在直接对卫生服务供方和社会保障两方面的政府投入中,地方政府均占据较大份额。基于政府卫生支出总额和结构比较,我们认为中国卫生事业发展在更大程度上依赖于地方经济。政府卫生支出较少且依赖于地方政府的情况促使了地区差异的扩大,并在卫生资源分布上有所体现。4.2加大社会医疗保障投入目前中国卫生费用中个人负担比例过高,政府卫生投入