微创经皮钢板内固定治疗胫骨pilon骨折

微创经皮钢板内固定治疗胫骨pilon骨折

胫骨pilo骨折是一种严重的高能量损伤，很难治疗。尤其是那些骨折粉碎和伴有软组织损伤的人。传统的手术治疗会增加软组织损伤，这可能会导致严重的并发症。然而，以往的手术治疗对软组织损伤的治疗一直是一个挑战。mippo创发性内固定（mippo）是一种新的内固定形式，能够满足生物固定的要求，对软组织损伤小，因此引起了广泛的关注。为了研究mippo对骨折后坐着脚的内固定治疗效果，该中心随机分为了2001年2月至2003年12月期间接受的49名腿骨断层扫描患者的两组。两组之间的比较结果如下。1材料和方法1.1手术方法及年龄随机配对抽取49例无血管、神经损伤,无骨筋膜室综合症及糖尿病的闭合性胫骨Pilon骨折患者,其中A组(n=23)采用微创经皮钢板内固定治疗,男15例,女8例,年龄18～60岁,平均42岁.其中坠落伤9例,撞击伤11例,重物压伤3例.左侧13例,右侧10例.按Ruedi-Allgower分型:Ⅰ型(无明显移位)6例,Ⅱ型(明显移位但关节面无粉碎)13例,Ⅲ型(明显移位并关节面粉碎压缩)4例,其中取自体髂骨植骨13例.B组(n=26)采用传统切开复位内固定治疗,男19例,女7例,年龄21～58岁,平均38岁.其中坠落伤6例,撞击伤14例,重物压伤4例,扭伤2例.左侧15例,右侧11例.Ⅰ型8例,Ⅱ型15例,Ⅲ型3例,取自体髂骨植骨14例.钢板采用zimmer踝关节解剖板,伤后至手术时间A组和B组均为:7～18d.1.2钢板安装固定术前常规行跟骨牵引,给予消肿等对症支持治疗.手术方法:A组钢板选择:钢板采用胫骨远端解剖板,根据骨折线情况及软组织情况决定钢板采用内侧板或外侧板.骨折线以冠状面为主时采用前外侧钢板,骨折线以矢状面为主时选择内侧钢板.预计的手术切口如皮肤情况不好时选择皮肤情况好的切口,钢板长度在骨折近端至少保证4孔以上.手术切口:内侧钢板取内踝前切口长约3～4cm纵形切口,暂不显露关节面,外侧切口为胫踝关节胫骨嵴外侧作3～4cm纵形切口.复位:采用间接复位,合并腓骨骨折时,先切开复位固定腓骨骨折,恢复其长度.“C”臂透视下关节面整复满意,克氏针临时固定.如复位不满意将切口延至关节直视下复位关节面,骨缺损者给予自体髂骨植骨,然后对关节面以近的骨折行间接复位,恢复长度、力线、纠正旋转即可.钢板植入:用剥离子在皮下深筋膜与骨膜之间分离建立隧道,将钢板经隧道向近端推入,“C”型臂X线机透视下钢板推置至理想位置.固定:取以植入钢板相同的另一钢板于皮肤外侧准确定位钉孔经皮小切口置入各螺钉固定.全层缝合各个小切口,缝合踝部切口,皮下放置引流条.B组切口自内踝尖端至最近的骨折端以近,常规切开暴露骨折线,整复骨折,塑形并植入钢板、螺钉固定,放置引流,逐层缝合切口.1.3被动活动情况两组术后均不给予外固定.术后24h开始踝关节主动活动,3d后开始被动活动功能锻炼,拄双拐非负重行走.8周开始拄单拐部分负重行走,半年开始负重行走.术后及复查时行X片复查.1.4统计处理方法计量资料采用x¯±sx¯±s检验,组间比较采用配对t检验,并发症比较采用χ2检验.2两组病例术后并发症及评分比较两组临床资料、并发症、功能的比较结果见表1～3.A组23例患者在手术耗时住院天数与B组无显著差异外(P>0.05),在术中失血、术后失血、术后发热、骨折愈合时间均明显好于B组,差异显著(P<0.01).A组病人除1例术后切口轻微感染外无其他并发症出现,与B组并发症(切口愈合差5例、浅部及深部感染2例、骨不连1例)比较差异显著(P<0.05).在术后关节功能恢复上A组的总体优良率显著高于B组(P<0.01).踝关节功能采用Mazur功能评分标准:优(92～100分),无肿痛,步态正常,活动正常;良(87～92分),轻度肿痛,步态正常,活动达正常的3/4;中(65～86分),行走疼痛,步态正常,活动达正常的1/2,需非甾体抗炎药消肿;差(<65分),行走或静息痛,跛行,活动仅为正常的1/2,踝关节肿胀.A组与B组比较,*P<0.05.A组与B组比较,*P<0.01.3微创接骨板内固定术Pilon骨折特别是高能量损伤的大多数伴有严重的软组织损伤,由于其解剖上的软组织环境脆弱,在高能量的损伤下治疗非常困难,治疗效果取决于软组织损伤的情况、合适的手术时机,骨折移位的情况,手术技巧及控制并发症的发生,并且没有固定的治疗模式,其治疗对于有经验的医师来说仍然是困难的,一直是创伤骨科的研究热点.对于这类骨折既往的手术治疗方式包括切开复位钢板螺钉固定以及最近出现的有限内固定结合外固定支架治疗等,其疗效各有差异.切开复位钢板螺钉内固定往往并发有切口不能关闭,切缘皮肤坏死、切口崩裂、内植物外露、浅部及深部感染、骨不连、骨折延迟愈合等严重并发症,软组织问题是其失败的主要原因.而有限内固定加外固定支架固定治疗这类骨折时,虽然内固定有限,软组织分离少,血循环破坏小,减少了因软组织损伤导致的严重并发症,但是外固定支架需要跨关节固定,稳定性差,易于发生骨折移位,同时,还有针道感染、针道松动等严重并发症,影响了治疗效果,而且其治疗总体优良率并未显著提高.显然,单纯依靠以上的治疗方式还远未能解决临床面临的问题.1999年Farouk等发现皮下钢板置入内固定不会对骨骼的穿支动脉和营养血管产生危害,骨膜与骨髓有良好的血流灌注,而切开钢板内固定对骨骼的穿支动脉干扰达86%.Krettek于上世纪90年代晚期提出了微创接骨板技术,并将微创经皮钢板固定法(MIPPO,minimalinvasiveperc-utameousplateosteosynthesis)应用于临床股骨远近端的治疗并取得满意疗效,并从临床上验证了肌下接骨板的插入和经皮/肌螺钉固定技术的安全性,MIPPO对软组织创伤小,由于未涉及骨膜的剥离,钢板置于骨膜表面,以生物学为主的观点,以力求间接复位,提供相对稳定的固定方式,保护骨折端局部血供,为骨折愈合提供良好生物学环境.我科应用MIPO治疗23例Pilon骨折,手术理念和手术技巧与以往方法有所改变,主要是复位技术和固定观念的改变,复位上强调间接复位,关节面复位时不一定暴露关节面,在C臂帮助下复位,必要时可做关节面的小切口进行复位.干骺端复位只要纠正旋转、成角、恢复力线及长度即可,X线透视,体外测量等多种方法检查,是核实复位情况的必要方法.固定上采取经皮固定力求减少软组织损伤.可较好地保护软组织完整,提高内固定的安全性,保护了骨折愈合的生理环境,手术方式安全、切口小、软组织损伤少,有利于切口愈合和骨折愈合,减少了软组织的并发症.本组23例患者除1例患者出现切口轻度感染外,其余患者均未出现皮肤坏死、感染及骨