外科乳房疾病诊疗规范2023版

外科乳房疾病诊疗规范一、乳腺癌 二、乳房原发肉瘤三、乳房分叶状肿瘤四、乳腺恶性肌上皮瘤五、转移性乳腺肿瘤六、乳房原发淋巴瘤七、乳腺白血病八、乳腺纤维腺瘤九、导管内乳头状瘤十、急性乳腺炎十一、乳腺结核十二、乳腺囊性增生症十三、男性乳腺增生症十四、浆细胞性乳腺炎十五、乳汁淤滞症十六、乳房泌乳十七、副乳腺十八、巨乳症

一、乳腺癌乳腺癌(carcinomaofbreast)是女性常见的恶性肿瘤，近年来在我国一些大城市，乳腺癌已经超过宫颈癌,跃居女性恶性肿瘤首位，且发病率呈逐年上升趋势，发病年龄趋于年轻化，已成为威胁女性健康的主要肿瘤。【病因】乳腺癌的病因目前尚未完全阐明，但该病的许多危险因素已被确认,包括女性性别、年龄增大、家族中有年轻时患乳腺癌的情况、月经初潮早、绝经晚、生育第一胎的年龄过大、长期的激素替代治疗、既往接受过胸壁放疗、良性增生性乳腺疾病和诸如BRCA1/2等基因的突变。【病理】按肿瘤细胞的发生部位、组织结构特征将乳腺癌分为小叶癌和导管癌;按其发展过程、形态结构和预后关系分为原位癌和浸润癌，也可根据乳腺癌分子分型分为luminalA型、luminalB型、basal-like型、Her-2(+)型、normal型。1.小叶原位癌(lobularcarcinomainsitu):起源于小叶终末导管或腺泡,癌细胞局限于管泡内，未穿破其基底膜，小叶结构存在。2.导管内原位癌(ductalcarcinomainsitu)：起源于中小导管，癌细胞充满管腔，基底膜完整，无浸润现象，但癌细胞累及导管的范围较广或呈多中心性散在分布。3.浸润性小叶癌(infiltratinglobularcarcinoma):通常由小叶原位癌发展而来，癌细胞突破基底膜向间质浸润性生长，约占浸润性癌的5%~10%。•95••96・普通外科疾病诊疗指南4.浸润性导管癌(infiltratingductalcarcinoma):较常见，癌细胞浸润于管壁外的间质中，约占浸润性癌的75%。除此之外，还包括许多特殊乳腺癌，如Paget病、炎性乳腺癌等。乳腺癌主要经淋巴途径转移，也可经由血行转移及直接浸润胸壁肌肉、皮肤、肋骨等。研究表明，某些分子亚型的乳腺癌较早可出现血行转移，因此，乳腺癌早期即是全身性疾病。【乳腺癌分期】国际抗癌协会的TNM分类法：原发肿瘤(T)T,To 原发肿瘤无法评估没有原发肿瘤证据TisTis(DCIS)Tis(LCIS)Tis(Paget) 原位癌导管原位癌小叶原位癌乳头Paget病，与乳腺实质内的浸润性癌和(或)原位癌［DCIS和(或)LCI位无关。与Paget病有关的乳腺实质内的癌应根据实质内肿瘤的大小和特征进行分类，尽管仍需注明存在Paget病。T1 肿瘤最大直径W20mm肿瘤最大直径W1mm TlraiTlaTn,TIr 肿瘤最大直径1mm,但W5mm肿瘤最大直径＞5mm,但W10mm肿瘤最大直径10mm,但这20mm肿瘤最大直径〉20mm，但这50mm T2T3 肿瘤最大直径＞50mm T4 不论肿瘤大小,直接侵犯胸壁和(或)皮肤(溃疡或有皮肤结节)侵犯胸壁，仅仅胸肌粘连/侵犯不包括在内乳房皮肤溃疡和(或)同侧乳房皮肤的卫 T4a T4b 第七章乳房疾病・97•星结节和（或）皮肤水肿（包括橘皮样变），但不符合炎性乳腺癌的标准。T4<-T4d T4a和T4b并存炎性乳腺癌区域淋巴结（N）。N m 区域淋巴结无法评估无区域淋巴结转移同侧I、n级腋窝淋巴结转移,可活动同侧i、n级腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合;或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移同侧I、n级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定仅临床上发现同侧内乳淋巴结转移，而无I、口级腋窝淋巴结转移的临床证据同侧锁骨下淋巴结（in级腋窝淋巴结）转移伴或不伴I、H级腋窝淋巴结转移;或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移同侧锁骨下淋巴结转移同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移n,n2 N2a N2b n3 N3aMb Me远处转移（M）MoM. 同侧锁骨上淋巴结转移无远处转移的临床或影像学证据通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和（或）组织学证实超过0.2mm的 转移灶TNM分期0期IA期IB期 TisN（）M0T|N°M。To/MM。•98・普通外科疾病诊疗指南UA期IIB期DIA期hib期me期IV期【预后】 K—NMoENoM。T2MMoMNoM。To.2N2Mo,T3N1.2Mot4n0.2m0任何TN3Mo任何T任何NMl对乳腺癌预后的估计，目前主要与原发灶大小、年龄、淋巴结转移、乳腺癌的组织病理学类型和分级、脉管浸润以及雌激素、孕激素受体情况和癌基因等相关。【诊断】(-)临床表现1.乳房肿块:最为常见，肿块质硬、表面不光滑、与周围组织界限不清、活动度不大，常为无意中或体检发现，多发生于外上象限。2.乳房皮肤改变(1)酒窝征:Cooper韧带受累收缩，致肿瘤表面皮肤凹陷,为乳腺癌早期征象。(2)橘皮征:皮下淋巴网受累，淋巴管为癌细胞阻塞而回流障碍致皮肤水肿、毛囊处深陷，皮肤呈点状凹陷，为晚期乳腺癌征象。(3)皮肤溃疡，胸壁、乳房静脉充盈，乳头乳晕区糜烂、湿疹等。3.乳头内陷、偏移或抬高:肿瘤侵犯大导管或发生于乳晕区，大导管收缩向内牵拉乳头致乳头内陷；外上象限肿瘤可使乳头偏移、抬高。4.乳头溢液：血性溢液尤应注意。5.局部淋巴结:腋下及锁骨上、下淋巴结肿大。6.远处转移:易转移至脊柱、肺及胸膜、肝脏和脑。(二)特殊检查L乳腺铝靶片:表现为乳腺结构改变,肿块形态不规则,边第七章乳房疾病-99-界不清、密度不均,边缘呈毛刺状，内可有簇状或线样分支状钙化。对40岁以上女性准确率较高，因其对年轻致密乳腺组织穿透能力差，因此一般不建议40岁以下、无明显乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的女性进行此项检查。2.乳腺超声检查:乳腺彩超可作为乳腺癌筛查的联合检查措施，其无创、无放射性，可重复检查，可作为大部分乳腺病变的首选辅助检查。乳腺癌B超，表现为形状不规则，边界不清，边缘不光整、呈蟹足状或毛刺状，内部可见细小钙化灶呈成簇或散在的颗粒状、短段状，后方见衰减声影;肿块内部及周边的血流明显增多，走向杂乱，阻力指数（RI）＞0.7高度怀疑为恶性病变。周围组织的变化包括皮肤及皮下组织水肿增厚、结构扭曲、Cooper韧带改变、导管异常扩张或走行扭曲。3.乳腺MRI检查:可作为乳腺临床体检、超声或铝靶检查发现的疑似病例的补充检查、保乳手术的术前检查或新辅助化疗评价指标等。配合灌注成像绘制时间-信号强度增强曲线可有效提高小病灶的检出率并辅助诊断病灶性质。具体表现为形态不规则、边缘呈蟹足状、内部强化不均匀，时间一信号强度增强曲线表现为廓清型曲线。4.细针穿刺细胞学检查（FNAC）：此法可靠性强，经济、迅速、简便,对较大肿块正确率高，假阳性率低，但肿块直径1cm易漏诊。大量资料表明，细针穿刺导致癌细胞扩散的可能性极低，不会影响患者生存率及存活时间，也未发现增加局部扩散的情况。对临床高度怀疑乳腺恶性疾病、明确术前诊断、选择手术方式、区分乳腺良恶性病变、增生不能排除恶变时可提供辅助诊断。目前临床上不作为主要的确诊手段，对于需要手术或者新辅助化疗的患者，不推荐以细针穿刺的结果作为诊断依据。5.细胞学涂片检查:乳头溢液是乳腺癌的重要体征之一,大多见于导管内乳头状瘤。此检查患者无明显痛苦，但假阴性率较高，需反复多次检查。对临床高度怀疑恶性但无阳性发现时,应进一步检查，以免贻误治疗。6.乳管镜检查:主要运用于导管内乳头状瘤的辅助诊断。•100•普通外科疾病诊疗指南可明确导管内病变的准确位置和形状。7.乳腺组织学活检(包括粗针活检和MAMMATOME活检)：和细针穿刺不同,组织学活检获得的是组织块，可以作为乳腺癌和新辅助化疗前的诊断依据。对于临床不可触及的肿块可以结合影像学，例如在乳腺铝靶、超声及MRI影像引导下进行的乳腺组织病理学检查。本法检出率高，除可准确得出组织学结果外，还可进行免疫组化检查。8.术前应常规化验血常规和凝血功能，签署知情同意书，核对和确认影像资料，检查影像引导设备和活检设备,确保精度和准度。9.肿块切除活检:手术切除应包括肿块及周围约1cm左右正常腺体组织。切口应设计在再次手术切除范围内。【特殊类型乳腺癌的诊断】根据病史、临床表现及铝靶摄片、超声、细针穿刺细胞学等辅助检查，乳腺癌的诊断多无困难，但对特殊类型乳腺癌的诊断需要注意：1.炎性乳腺癌(inflammatorycarcinoma)：患者多为中青年，可合并妊娠、哺乳,患乳表面皮肤有红、肿、热、痛等急性炎症性病变的表现，伴暗红色、弥漫性水肿及橘皮样改变，乳房质硬，早期出现腋窝淋巴结肿大，白细胞数正常，无明显发热等全身炎性表现，经短期抗生素治疗无效，则考虑炎性乳癌可能。乳腺病变腺体及皮肤活检可明确诊断。2.隐匿性乳腺癌(occultcarcinomaofthebreast)：多以腋窝淋巴结肿大为首发症状，经病理或细针穿刺细胞学检查可确定腋窝肿大淋巴结为转移性癌。乳腺原发病灶隐匿，同侧乳房皮肤无异常改变，乳腺肿块亦不可触及。如乳腺超声及铝靶仍不能发现同侧乳腺病灶，需行乳腺磁共振灌注成像。约90%腋窝淋巴结转移癌来源于乳腺，当原发灶不能确定时，腋窝淋巴结活检如为转移性腺癌，且免疫组化支持乳腺来源的诊断时，可行乳腺癌改良根治术,将切除标本行连续病理切片，多能找到原发病灶。3.乳头湿疹样癌(Paget'sdisease)：又称为Paget病，表现第七章乳房疾病•101・为乳头、乳晕糜烂、湿疹样变，可伴有瘙痒，乳晕区皮肤增厚、粗糙、表面有灰黄色痂皮，痂下可见肉芽创面伴少量渗液,早期乳内无肿块，皮肤科治疗无效时，应高度怀疑本病。对临床以乳头、乳晕湿疹就医的患者，应多次涂片做细胞学检查以免漏诊,必要时行乳头、乳晕区皮肤活检。4.男性乳腺癌（carcinomaofmalebreast）：约占全部乳腺癌的1%左右，发病年龄高于女性，病程长。因易被忽视或诊断为男性乳腺增生而延误治疗，预后较差。临床表现为乳晕区肿块，可通过病理学检查确诊。【治疗】乳腺癌是一种全身性疾病，在疾病发生的早期已经出现远处转移。现阶段绝大多数学者接受这样的观点:乳腺癌发生转移的早晚与其分子分型有关。乳腺癌的治疗是以根治性手术为基础的综合性治疗。近年来，在乳腺癌的局部及全身治疗上都有较大的突破，因此乳腺癌的无病生存率及总生存率也有很大的提高。（-）手术治疗1.手术目的:切除全部肿瘤组织、所属淋巴结及可能发生转移的周围组织，最大限度减少肿瘤抗原，降低非手术治疗的肿瘤负荷，利于机体自身免疫功能有效地发挥作用，以求最大限度地发挥术后综合治疗的作用,并通过病理检查获得必要的资料，指导术后综合治疗方案的制订并评估预后。2.手术适应证:临床I、n期首选手术治疗，ni期或n期患者可先行新辅助化疗，降级后考虑手术治疗。3.手术方式（1）乳腺癌改良根治术：手术范围包括乳房、乳房周围脂肪组织（内侧至胸骨旁，外侧至背阔肌前缘，上至锁骨下，下至腹直肌前鞘上段）及同侧腋窝淋巴结清扫术（n-m腋水平）。根据保留胸小肌与否分为Patey术式（保留胸大肌，不保留胸小肌）和Anchincloss（保留胸大、小肌）。（2）保乳手术:包括乳腺区段切除术及腋窝淋巴结清扫术（U-川腋水平）。此类手术需完整切除包括皮肤、肿瘤、肿瘤周-102.普通外科疾病诊疗指南围1~2cm正常乳腺组织及其下的胸大肌筋膜。术后需行根治性放疗，疗效与改良根治术相似，但局部复发风险稍高。(3)单纯乳房切除术:切除患侧乳房及胸大肌筋膜。(4)皮下腺体单纯切除术:保留乳头的乳腺腺体切除术。(5)早期的乳腺癌标准根治术(Halsted术式)、乳腺癌扩大根治术因创伤大、预后较乳腺癌改良根治术无明显优势现已少用。对于局部晚期乳腺癌可先行新辅助化疗达到降期的效果，再行乳腺癌改良根治术或保乳手术。(6)前哨淋巴结活检术(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)：前哨淋巴结指患侧腋窝中接受乳腺癌淋巴引流的首个淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫,可使患者并发症显著降低。4.手术方式的选择:对已有有效定型手术治疗的肿瘤选择新手术方式时，应考虑新手术方式的疗效，以及本单位的医疗条件，应在保证疗效的前提下，考虑乳房外形的保留，不可盲目追求缩小手术范围，本末倒置,丧失治愈机会。(1)保乳治疗的适宜人群：临床I期、Ha期的早期乳腺癌，尤其适合肿瘤最大直径不超过2cm,且乳房有适当体积，术后能够保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者；m期患者(炎性乳腺癌除外)经术前化疗降期后也可以慎重考虑。(2)前哨淋巴结活检术的指征:SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段,2009年St.Gallen专家共识会支持除炎性乳腺癌以外的所有临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌作为SLNB的适应证。(3)Paget病患者如无乳房肿块，可行单纯乳房切除术或改良根治术。(二)化疗辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。辅助化疗方案的制订应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者方面的因素和患者的意愿以及化疗可能的获益和由之带来的毒性等。行免疫组化检测时,应该常规包括ER、PR、Her.2和Ki67o第七章乳房疾病-103-70岁以上的患者接受化疗可能会获益，但应慎重权衡化疗带来的利弊。首次化疗前应充分评估患者的脏器功能,检测方法包括血常规、肝肾功能、心电图等。以后每次化疗前应常规检测血常规和肝肾功能，使用心脏毒性药物前应常规做心电图和(或)左室射血分数测定。育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。1.适应证和禁忌证(1)术后辅助化疗适应证:原则上淋巴结阳性的患者需要接受化疗，对于淋巴结阴性的高复发风险患者，如激素受体阴性、Her-2阳性、组织学分级为3级等也应接受化疗。(2)新辅助化疗的适应证:不可手术的局部晚期乳腺癌(田期，不含T3MM0),用于提高切除率;可手术的乳腺癌(人、小及T3MM0)患者有强烈的保乳意愿，除了肿瘤大小外，其他条件均符合保乳标准，进行新辅助治疗后可提高保乳的成功率。(3)禁忌证:妊娠早期女性;妊娠中期女性患者应慎重选择化疗;年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者;未经组织病理学确诊的乳腺癌，不推荐将细胞学作为病理诊断标准。2.化疗方案:选择联合化疗方案，常用方案如下：(1)以慈环类为主的方案，如CAF、A(E)C、FE100c方案。(2)藕:环类与紫杉类联合方案，如TAC。(3)葱环类与紫杉类序贯方案，如ACtT/P或FECTT。(4)不含葱环类的联合化疗方案，适用于老年、低风险、意环类禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案。3•化疗常见的不良反应(1)骨髓抑制。(2)肝、肾功能损害。(3)部分或完全停经。(4)消化道反应。(5)心脏毒性。(三)内分泌治疗辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率，适用于激素受体ER和(或)PR阳性的乳腺癌患者。内分泌治疗与化疗同时使用可能会降低疗效，一般在化疗后使用，•104.普通外科疾病诊疗指南但可以和放射治疗以及曲妥珠单抗治疗同时应用。1.绝经前患者:首选他莫昔芬20mg/d,口服五年。治疗期间注意避孕，并每半年至一年行一次妇科检查，通过B超了解子宫内膜厚度。对他莫昔芬有禁忌者可行卵巢去势。有高度复发风险且化疗后未导致闭经的患者，不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，也可加行卵巢去势。卵巢去势有手术切除卵巢、卵巢放射及药物去势（GnRHa）,若采用药物性卵巢去势，文献报道的治疗时间是2~3年。2.绝经后患者：对于已确定绝经的患者首选第三代芳香化酶抑制剂（来曲哇、阿那曲嘎）治疗5年。对于围绝经期或化疗致闭经的患者，可在他莫昔芬治疗2~3年后再转用依西美坦或阿那曲嘎2~3年。对于高复发风险者可在他莫昔芬治疗满5年之后再继续应用5年来曲嘎。如患者经济条件不允许，也可选用他莫昔芬治疗5年，治疗期间同样要检测子宫内膜厚度。芳香化酶抑制剂和LHRH类似物（GnRHa）可导致骨密度下降或骨质疏松，因此在使用过程中应每6个月检测一次骨密度,并给予维生素D和钙片治疗,骨量减少可开始考虑给予双磷酸盐治疗。（四）辅助曲妥珠单抗治疗对于Her-2/neu基因过表达的浸润性乳腺癌患者采用1年曲妥珠单抗辅助治疗可以降低乳腺癌的复发率，如原发肿瘤直径>1.0cm时，推荐使用曲妥珠单抗。治疗前左室射血分数（50%或正在进行多柔比星化疗,是使用曲妥珠单抗的相对禁忌证。（五）乳腺癌全乳切除术后放射治疗全乳切除术后放疗可以在腋窝淋巴结阳性的患者中将5年局部复发率从22.8%降低到5.5%。全乳切除术后，具有下列预后因素之一,则符合高危复发，具有术后放疗指征，该放疗指征与全乳切除的具体手术方式无关：（1）原发肿瘤最大直径N5cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。（2）腋窝淋巴结转移24个。第七章乳房疾病•105•(3)淋巴结转移1~3个的Tt/T2o目前的资料也支持术后放疗的价值，其中包含至少下列一项因素的患者可能复发风险更高、术后放疗更有意义：年龄W40岁、腋窝淋巴结清扫数目＜10枚时转移比例＞20%、激素受体阴性sHer-2/neu过表达等。二、乳房原发肉瘤乳房原发肉瘤(Primarybreastsarcoma)是来源于乳房结缔组织的恶性肿瘤，发病率不足乳房恶性肿瘤的1%，其肿瘤繁多,可发生于血管、肌肉、脂肪、淋巴等间质组织中。肉瘤发病年龄与乳腺癌相似，多为不断生长的单发肿块,其生长速度快于上皮组织来源的乳腺癌。肉瘤的主要扩散途径为血行转移，最常见累及脏器为肺、骨髓和肝脏;较少经淋巴途径转移。【病理】肿瘤大体观一定程度上受组织学类型影响，但总体上呈结节或圆形，质硬，与周围组织有明显界限，切面呈黄褐、灰白色不等，有囊性变、出血及坏死等。【诊断】本病多发生于30~50岁中年妇女，表现为迅速生长的无痛性肿块，多为单发、圆形、光滑、活动;大者可占据整个乳房，因生长迅速可使乳房皮肤变薄、破溃;多经血行转移，少有淋巴结转移。诊断乳房原发肉瘤需首先排除良、恶性梭形细胞病变。【治疗】治疗方法是广泛切除，以达切缘无肿瘤细胞残留。不建议行腋窝淋巴结清扫,除非有肿大淋巴结或影像学提示可以切除淋巴结。术后病检若为血管来源，可考虑行放疗和化疗。三、乳房分叶状肿瘤分叶状肿瘤(phyllodestumours)是纤维上皮性肿瘤c临床•106・普通外科疾病诊疗指南上少见，约占全部女性乳腺肿块的0.3%~0.5%。根据其组织学特点分为良性、交界性及恶性。发病年龄分布较广，见于10~70岁女性，平均年龄为40岁。良性分叶状肿瘤患者的平均年龄比恶性分叶状肿瘤患者的平均年龄较小。【病理】分叶状肿瘤为圆形或卵圆形结节肿块，无真包膜。肿瘤大小不一，可从直径不到1cm到直径40cm。切面为灰白色分叶状外观，可见肿瘤内坏死和出血。良性肿瘤呈膨胀性生长，但不突破包膜。恶性肿瘤有包膜浸润（表7-1）。表7-1分叶状肿瘤的组织学特点组织学特点间质细胞的异型性 良性 交界性显著 恶性 轻度 显著有丝分裂活性（10个细胞中） <4个细胞/高4~9个细胞/ N10个细胞/高倍镜视野 倍镜视野 高倍镜视野 间质的过度生长 无 无 有 肿瘤的边界 局限性边界 局限或浸润性边界 浸润性边界 【临床表现】分叶状肿瘤表现为可触及的无痛性肿块，偶尔可伴疼痛。一般为持续性生长，也有长期稳定的结节突然迅速生长。肿块增大挤压皮肤时，皮肤可变薄、静脉曲张，少数患者可出现皮肤溃疡，这在良性、交界性及恶性分叶状肿瘤中均可发生。偶有发现异位、双侧乳腺组织的分叶状肿瘤。【诊断】作出分叶状肿瘤诊断应该慎重。尽管对临床症状充分了解，并根据辅助检查结果进行诊断评估,许多分叶状肿瘤仍不能在术前明确诊断。乳腺铝靶片和超声检查中，分叶状肿瘤的表现与大的纤维腺瘤相似,细针穿刺和空芯针穿刺活检也难以区分分叶状肿瘤与纤维腺瘤。病理组织学检查可获得准确的诊断。第七章乳房疾病•107・【治疗】手术治疗。无论良性或恶性,均需扩大切除以保证切缘阴性，一般切缘距肿瘤1cm以上。腋窝清扫在临床可疑的腋窝淋巴结转移的患者是可行的。放射治疗及全身治疗的使用未被证实。四、乳腺恶性肌上皮瘤乳腺恶性肌上皮瘤又称肌上皮癌，是一种来源于肌上皮的恶性肿瘤。本病罕见且诊断困难，主要依赖组织病理学及免疫组化检查。【诊断】早期症状不明显，缺乏特征性临床表现。通常为无痛性肿块。肿块短期内明显增大、质硬、边界不清，与皮肤粘连，与深部组织无粘连,血行转移率较高。【治疗】手术治疗。对放疗不敏感。五、转移性乳腺肿瘤转移性乳腺肿瘤较少见，临床上发病率为1.2%~2%。最常见为对侧乳腺病灶通过淋巴管转移到另一侧,特别是绝经前女性患者。非霍奇金淋巴瘤、白血病、黑色素瘤、肺癌、胃癌和卵巢癌等均可通过血行转移至乳腺。乳腺铝靶及超声检查对乳腺肿瘤原发灶及继发灶的鉴别能力有限。细针穿刺和空芯针活检有助于诊断,临床上对鉴别双侧原发还是从对侧乳腺转移很重要。所有可疑病灶均应活检，以明确诊断，为治疗提供参考。六、乳房原发淋巴瘤乳房原发淋巴瘤（PBL）占乳腺肿瘤的0.04%~1.1%,见・108•普通外科疾病诊疗指南于18~52岁女性。主要病理类型为弥散性大B细胞性淋巴瘤(DLBCL),也可见其他类型。【临床表现与诊断】典型临床表现为无痛性肿块，不与皮肤或胸壁粘连。皮肤溃疡、红斑或糜烂则表示病变侵及皮肤。皮肤受累时考虑是否为T淋巴细胞瘤。大部分B细胞淋巴瘤可触及乳腺肿块，伴或不伴腋窝肿大淋巴结。对肿块组织细胞学检查是原发性乳腺淋巴瘤的确诊手段。【治疗】对乳房原发淋巴瘤的外科手术应局限于对乳房肿块或淋巴结的活检诊断。美罗华加慈环类为基础的化疗及放射治疗是主要方法。七、乳腺白血病乳腺白血病(leukemiaof由ebreasl)罕见，双孚L弥漫性变硬，明显水肿,皮肤红、肿、热、痛等，常被诊断为乳腺炎或炎性乳腺癌。实验室检查可发现白血病性血象。手术可因术后大出血和感染而致患者很快死亡，应行内科治疗。八、乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤(fibroadenomaofthebreast)为乳腺最常见的良性肿瘤,约占所有乳腺肿瘤的10%,占良性肿瘤的3/4。好发于青年女性，多无明显症状,常无意中自检发现。【病因】本病病因是小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关。雌激素是本病的刺激因子，因此纤维腺瘤好发于性功能旺盛期。【病理】肿瘤大体观一般呈圆形或椭圆形，直径多在3cm内，表面光滑、结节状，质韧、有弹性、边界清楚，可有完整包膜。镜下观第七章乳房疾病-109-可分为管内型纤维腺瘤、管周型纤维腺瘤、混合型纤维腺瘤、囊性增生型纤维腺瘤和分叶型纤维腺瘤(巨纤维腺瘤)。【临床表现】无痛性乳腺肿块，生长缓慢,好发于乳房外上象限，多为单发,少数属多发。质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。月经周期对肿块大小无影响。除肿块外，患者多无明显自觉症状。【诊断】乳腺内单发或多发肿块，多位于外上象限,呈球形或葫芦状。与周围组织界限清楚，质韧、光滑，活动度大，触诊指下有“滚珠感”，无压痛。【治疗与预后】手术切除包括肿瘤在内的部分腺体组织，常规送病理检查。预后良好。九、导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤(intraductalpapilloma)是发生于乳头及乳晕区导管的良性乳头状瘤，分为单发性导管内乳头状瘤、多发性乳头状瘤及乳头状瘤病。本病多见于经产妇女，以40~45岁居多，发病原因可能与雌激素水平增高或相对增高相关。【病理】多发生在乳管开口部至壶腹部以下1.5cm左右的导管内。管腔内有乳头状物突向管腔，多为舌状，有蒂、富血管、易出血。镜下见导管上皮和间质增生形成有纤维脉管束的乳头状结构，境界清楚、无包膜。发生于乳腺中小导管的多发性乳头状瘤称为乳头状瘤病。该病常伴有乳腺囊性增生。乳头状瘤病在W-IV级乳管中呈白色半透明小颗粒状附于管壁，无蒂，属于癌前病变。【临床表现及诊断】1.无痛性、间断性乳头溢液：多为淡黄色浆液性或血性溢液。-110-普通外科疾病诊疗指南2.部分患者乳头下方或乳晕区可触及直径0.5~1cm小肿块。3.乳腺溢液涂片细胞学检查，镜下可见呈乳头状排列的细胞。4.纤维乳管镜检查:可直接发现肿瘤并定位。5.乳腺导管造影：导管内可见单发或多发的圆形或类圆形充盈缺损,近端导管扩张，管壁光滑。【治疗】乳腺区段手术切除。切除包括病变乳管在内的乳腺区段组织。年龄较大者可行保留乳头乳晕的乳腺单纯切除术。十、急性乳腺炎急性乳腺炎(acutemastitis)是乳腺的急性化脓性感染，是乳腺管内和周围结缔组织炎症，多发生于产后哺乳期的妇女，尤其以初产妇多见。可发生于乳房的各个象限，多为金黄色葡萄球菌或链球菌感染。先天性乳头内陷或各种原因致后天性乳头内陷可致乳晕周围反复出现急性炎症病变，发病痛苦，难以治愈。【病因】1.给婴儿哺乳时乳头破损或破裂，细菌侵入乳房致感染性炎症。2.乳管内乳汁淤积、残留，成为进入乳管致病菌生长繁殖的培养基。3.乳头内陷，致乳管内分泌物排出不畅、淤积致感染。【临床表现与诊断】1.患侧乳房红、肿、热、痛，局部可触及硬块，压痛明显，不经治疗可发展为乳腺脓肿,脓肿传入乳管甚至可见乳头溢脓。2.病情严重者伴寒战、高热及白细胞升高等全身感染症状。【治疗】1.抗生素治疗，多使用青霉素。第七章乳房疾病•111•2.局部热敷或理疗，促进炎症吸收。3.未形成脓肿者，可继续哺乳，哺乳后应吸尽剩余乳汁。如有乳头破损或破裂，应停止婴儿直接吸乳，可用吸乳器吸出乳汁喂养婴儿。4.已形成脓肿者，应及时切开排脓,如脓肿与大乳管相通，切排术后切口不愈形成乳瘦则应停止哺乳并药物退奶。5.对乳头内陷者，应指导其经常清洗乳头,对乳头严重内陷、难以外翻者，可考虑行矫形手术。新生儿及青春期少年可能有少量乳头溢液,如强行挤压，可能诱发急性乳腺炎,甚至脓肿形成，应注意避免挤压。十一、乳腺结核乳腺结核(tuberculosisofthebreast)为少见乳腺疾病，多继发于肺结核、肠结核或肠系膜淋巴结核经血行传播至乳房。好发于20~40岁女性，病程缓慢。【病理】乳腺组织中有典型的结核结节散布，并有干酪样坏死。【临床表现】1.乳房内单发或多发肿块，边界不清，无明显疼痛，常与皮肤粘连，但少有橘皮样改变，病程进展缓慢。约1/3患者有反复炎症发作史。2.脓肿形成:脓肿切开或破溃后形成经久不愈的溃疡或窦道,部分有干酪样坏死物流出。常伴患侧腋淋巴结肿大。3.部分患者可以出现患侧乳腺部分硬化、变形、乳头内陷，需要与乳腺癌鉴别。【诊断】1.脓液涂片:坏死组织中可见成团类上皮细胞，散在的朗汉斯巨细胞和淋巴细胞,抗酸染色可找到结核杆菌。2.脓液培养:结核杆菌阳性可确诊。3.细胞学检查可协助诊断。4.乳腺钥靶检查:片状不均匀模糊影，外形不整，部分可见•112-普通外科疾病诊疗指南弥漫性小钙化点。脓肿形成时常出现大片密度不均的浸润，内有不规则的低密度影。【治疗】1-全身抗结核药物治疗。2.单发肿块,行病灶切除;反复病变,尤其已破溃形成溃疡或屡管者，行单纯乳房切除。3.脓肿形成者，可在穿刺排脓同时注入抗结核药，每周一次。十二、乳腺囊性增生症乳腺囊性增生症是一组临床常见的异质性疾病，临床所用的“乳腺腺病、乳腺结构不良、乳房囊肿病、纤维囊性乳腺病”等均属于乳腺增生性疾病，因侧重点不同名称有所差异。本组疾病是临床最为常见的乳房良性疾病，既非炎症，亦非肿瘤，好发于25~45岁中青年妇女，少数绝经后妇女也有发病。在临床上50%女性有乳腺增生的表现，在组织学上则有90%女性可见乳腺结构不良的表现。乳腺囊性增生症的发病年龄一般始于30岁,40~50岁为发病高峰，青年女性少见，绝经后发现率迅速下降，在成年妇女中的发病率约为5%。对于经过病理确诊的乳腺非典型增生，需要加强随访。【病因】本病的发生、发展与卵巢内分泌状态密切相关，临床上多数患者症状与月经周期有关。大量资料表明，当雌激素分泌过多、孕酮相对减少时，不仅乳腺实质增生，导管上皮也可不规则增生,引起导管扩张和囊肿形成。【病理】病理表现多样，共同特点是乳腺实质的腺体成分非肿瘤性增多、增大、变形伴间质纤维化。乳腺囊性增生症在病理学上包括多种形态不同、名称有异的病变。增生的不同类型、不同程度可不同比例地存在于同一患者的腺体中。下面主要介绍临床常见的几种病变类型：第七章乳房疾病•113・1.囊肿:是充满液体的圆形或椭圆形结构，由末梢导管高度扩张而成。如仅有囊性扩大无上皮增生者，称为单纯性囊肿；如囊肿上皮呈乳头状生长时称为乳头状囊肿。2.普通型导管增生：导管内上皮增生厚度超过四层上皮细胞，增生的细胞常形成搭桥并常使导管扩张，这种增生可形成实性、筛状或乳头状结构。3.硬化性腺病：由来源于终末导管小叶单元的变形的上皮细胞、肌上皮细胞及硬化性间质成分构成。4.非典型导管增生（ADH）：具有低级别导管原位癌（DCIS）的某些细胞核组织结构特点（如细胞核形态单一，细胞排列规则,细胞间有圆形规则的管腔），并与普通型导管增生同时存在。5.非典型小叶增生（ALH）：其细胞构成与小叶原位癌相似，不仅累及小叶单位也可累及导管。小叶内具有细胞学的非典型性且变形、扩张的腺泡只累及小叶一半以下。【临床表现】1-乳痛:为最常见的临床症状,25~45岁女性多见，周期疼痛为主要特征，亦有与月经周期无关的无规律性疼痛者，多为胀痛、隐痛，可向上臂、腋窝、肩背部放射，严重者可有剧烈的疼痛，衣服摩擦、行走都可使疼痛加剧，影响工作、生活。2.乳房肿块:常见,肿块随月经周期缩小、变软或增大、变硬。部分患者可在乳内出现较大的球形、囊性肿块，表面光滑，活动度好。3.乳头溢液:乳头间歇性或持续性溢液，为清亮或淡黄色液，一般量少。【诊断】1.乳腺体检可触及条索状或散在、成片的小结节，质韧，与周闹组织界限不清，与皮肤、胸肌无粘连，活动度大，可伴有压痛。结节可在经前期变硬、增大，月经来潮后变软、缩小。囊肿者可在乳内触及较大球形肿块，表面光滑、活动且易与乳腺纤维腺瘤相混淆。2.乳腺超声检查见腺体层次结构紊乱，可见粗大的线条・114-普通外科疾病诊疗指南或带状强回声，回声不均，有囊肿时可见大小不等、边界光滑的无回声区。一般建议乳腺超声检查于月经后1周内进行。3.有乳头溢液者取溢液细胞涂片有助于诊断。4.触及乳腺肿块者可行细针穿刺细胞学检查，应多处、多点穿刺。5.乳腺钥靶摄片有助于了解腺体结构、肿块形态、有无钙化点,可作为与乳腺癌相鉴别的重要手段。因致密型腺体成像效果不佳，建议作为45岁以上患者检查手段。6.对临床或细胞学检查可疑癌变者，建议行肿块活检手术，以明确病理诊断。【鉴别诊断】乳腺囊性增生症的诊断中最重要的就是与乳腺癌相鉴别。对临床上可疑恶性的乳腺肿块，必须切除并行组织病理检查。乳腺增生的大体标本质地较乳腺癌软、质韧，肿块无浸润性生长，瘤体中心无出血、坏死。小叶原位癌与非典型小叶增生、导管原位癌与非典型导管增生、硬化性腺病与硬癌在冰冻切片中不易鉴别，需经常规石蜡切片检查确诊。【治疗】1.临床症状轻微者可不用药物治疗，以健康宣教为主，嘱患者3〜6个月定期复查，并指导患者月经后自检。2.药物治疗可缓解疼痛，部分病人肿块缩小消散。(1)软坚散结的中成药,如乳疾灵颗粒、乳核散结片、乳癖消胶囊、消炎丸、小金丹等。(2)他莫昔芬:雌激素受体拮抗剂，每次10mg,每日一次口服,3个月为一个疗程。适用于病检确定为非典型增生的病人。因有使子宫内膜增厚的副作用，在乳腺增生性疾病的病人中不建议长期使用。(3)澳隐亭(bromocrip-tine)：多巴胺受体长效激活剂，间接调节激素水平。每次2.5mg,每日两次口服,3个月为一个疗程。疗效不确切,不常规使用。对于无明显乳房肿块而仅有乳头溢液的病人可试用。第七章乳房疾病•115・(4)维生素E：调节黄体酮与雌二醇的比值，每次lOOmg,每日三次口服，无明显不良反应,可与软坚散结的中成药同时使用。(5)丹那嘎(danazol)：雄激素衍生物，调节激素水平。每次lOOmg,每日两次口服,2~6个月为一个疗程。疗效显著，但不良反应大(月经紊乱等)，用于其他药物无效时的治疗。3.手术治疗(1)手术方式:①肿块切除术;块扩大切除术(肿块周围1cm正常腺体)； 区段切除术; 腺体单纯切除术; 腺囊肿穿刺抽液术。 (2)手术适应证:①重度增生伴单个或多个腺瘤样结节 者; 乳孔溢液或溢血者; 个乳腺囊肿直径大于2cm变广泛、症状严重或患者者;乳腺肿块不能排除乳腺癌; 焦虑不安，影响工作、生活，久治无效，病人要求手术切除者。十三、男性乳腺增生症男性乳腺增生症(hyperplasiaofmammaryglandofmalebreast)又称男性乳房肥大,是指男性在不同年龄阶段因不同病因出现单侧或双侧乳房肥大，可有乳房胀痛，乳晕下可触及盘形结节，个别可见乳头回缩、乳头溢液，甚至外形与青春期少女的乳腺相似。【病因】1.生理性:无明显诱因，常见于青春期及老年期，多认为与雌雄激素比例失调有关。2.病理性:先天性或获得性性腺发育不全(无睾、隐睾、睾丸发育不全、去势)、甲状腺功能亢进、肝脏疾病所致肝功能不良者雌激素灭活功能下降、肿瘤(肾上腺、垂体、肺癌)等。3.药物性:外源性雌激素、西咪替丁、螺内酯、异烟朋、氯丙嗪、甲基多巴等长期服用可引起男性乳房发育,停药可自愈。【诊断】1.男性出现单侧或双侧乳房增大。•116・普通外科疾病诊疗指南2.乳头、乳晕处可触及盘状硬结或增生肥厚的腺体，可有隐痛或压痛。3.可有睾丸疾病、肝脏疾病、甲状腺病史，或有用药物史。4.如果病变是单侧、偏心性或质硬的，应行组织细胞学检查排除乳腺癌。【治疗】1.对于有原发病者，应行病因治疗。2.睾酮或雌激素受体阻滞剂他莫昔芬等可缓解病情。3.困影响美观,对有整形意愿者可行外科手术治疗，首选保留乳头的皮下腺体切除术。十四、浆细胞性乳腺炎浆细胞性乳腺炎(plasmacellmastitis,PCM)是一种好发于非哺乳期、以导管扩张和浆细胞浸润病变为基础的慢性、非细菌性乳腺炎症，可以表现为乳房肿块，亦可出现皮肤粘连、乳头回缩、局部水肿以及腋窝淋巴结肿大等表现。【病因】病因不明，大多数患者发病无明显诱因。推测乳腺导管阻塞和激素的异常刺激是该病发生的病理基础，而存留于导管内的细菌滋生是继发感染、加重病情的重要因素。有学者认为，吸烟也可能是本病的重要致病因子。【病理】浆细胞性乳腺炎的病变早期病理表现为导管上皮不规则增生、导管扩张、管腔扩大，管腔内有大量含脂质的分泌物聚集，导管周围组织纤维化,并有淋巴细胞浸润。后期病变可见导管壁增厚、纤维化，导管周围出现小灶性脂肪坏死，周围可见大量组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，尤以浆细胞显著