非计划性拔管的预防与应对

非计划性拔管的预防与应对非计划性拔管（unpiannedextubation,UEX)是指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管，未经医护人员同意，患者将插管自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管。非计划性拔管的概念概念非计划性拔管的危害UEX发现不及时或处理不当，会延长患者住院时间、ICU滞留时间、机械通气时间延长，甚至导致死亡。有研究显示：与计划性拔管比，非计划性拔管后，插管重复率明显增高，UEX后再置管率在56%—80%。造成组织粘膜再损伤，增加院内感染机会，延长总置管时间。气管插管患者UEX后，出现喉头水肿，再置管困难。研究表明，72%患者出现呼吸或循环的不良后果。经济负担加重。医疗纠纷。增加护理人员的心理压力。增加工作量。导尿管02静脉导管（留置针、PICC、CVC）03鼻胆管04鼻胃管01常见的留置导管引流管（胸腔、腹腔、切口引流管等）05导管分类Ⅰ类（高危）脑室引流管、硬膜外引流管、硬膜下引流管、气管插管、气管切开套管、胸腔引流管、T管、动静脉插管胸腔闭式引流管气管插管鼻肠营养管Ⅱ类（中危）三腔两囊管、中心静脉置管、腹腔引流管、盆腔引流管、切口引流管三腔二囊管深静脉置管腹腔引流管Ⅲ类（低危）氧气管、胃管、输液管、导尿管导尿管胃管吸氧管导管标示010203标识上导管的名称、日期、长度，标识贴于引流管的中下端随时保持标示清晰高危导管挂防导管脱落警示牌，贴黄色警示标示管道的固定工具导管的固定如图，离型纸撕开两条胶带固定在皮肤上高举平台法固定导管导尿管的固定将胶带剪成“人”字型末端反折便于撕除高举平台延长管固定鼻胃管的固定胃管护理常规ABCDE妥善固定胃管，胶布每周二、五更换，异常时随时更换，线绳应每周更换一次，如污染应及时更换。每日用棉棒沾水清洁鼻腔，胃管留置时间长的，可予石蜡油润滑鼻腔。每日进行两次口腔清洁护理，咽喉损伤不适时可遵医嘱予雾化吸入。每班调整胃管在鼻腔的位置，避免鼻腔一侧长期受压造成粘膜损伤，检查胃管有无滑出。特殊患者必要时给予保护性约束，防止意外拔管。鼻饲护理注意鼻饲原则一般遵医嘱由少、低、慢开始，逐渐增加，待患者耐受之后，再稳定浓度、用量和速度防止污染，现配现用，鼻饲用具应清洁，注射器、营养输注管道应每天更换持续滴注鼻饲饮食过程中应经常巡视患者监测患者血糖、血钾、尿素氮水平，观察患者有无水电解质紊乱以及有无便秘的表现鼻饲护理鼻饲液温度：38～40℃左右持续滴注的营养液可使用专用加热器加热注入新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块药片研碎溶解后单独注入鼻饲前：检查温水冲管（每4小时1次）体位：抬高床头30°（危重患者翻身或吸痰等操作应尽量在鼻饲前进行）鼻饲量：每次不超过200ml，间隔时间大于2小时。持续鼻饲应均匀灌入，输注速度以20ml/h起，视患者适应程度逐渐增加至100～120ml/h匀速维持胃肠减压护理每隔4小时回抽胃液或用10～20ml左右生理盐水冲洗管道观察并记录引流物的量、性质、颜色口服给药时，先将药片碾碎溶解后注入，并用温水冲洗胃管，夹闭30min。禁止多渣粘稠药物注入胃内引流装置每周更换两次压力：以胃肠减压器下压2/3(4Kpa)为宜导尿管护理常规肾功能正常时鼓励患者每日饮水2000ml以上，防止感染，保持会阴部清洁搬运时夹闭引流管并妥善放置，防止尿液逆流及导尿管滑脱采用封闭式导尿回路，引流袋位置应低于耻骨联合水平，不接触地面，男病人尿管放置于大腿上方，不应把尿管及引流袋浸入水中操作时严格遵守无菌操作原则，女病人气囊导尿管见尿后再进3～4cm，男病人见尿后再进8～10cm，膀胱充盈及极度衰竭病人导尿时，第一次放尿不宜超过1000ml，以免病人发生虚脱和血尿非计划性拔管的发生率胃管气管插管静脉置管尿管引流管UEX的处理流程BⅡ.汇报医生、配合处理DⅣ.报告护士长FⅥ.全科讨论分析找出原因，吸取教训EⅤ.填写《不良事件上报表》，上报护理部CⅢ.严密观察病情变化，做好记录AⅠ.首先采取应急措施非计划性拔管的应对措施导管不全拔管完全拔管胃管/鼻肠管抬高床头，停止肠内营养，遵医嘱再次置管抬高床头，通知医生气管插管抬高床头，通知医生，抽气囊，听诊双肺，拍胸片吸净口鼻分泌物，吸氧，通知医生，嘱患者咳嗽，准备好再次插管的用物动静脉导管按压穿刺处，停输液，置外周静脉，通知医生按压穿刺处，停输液，置外周静脉，通知医生胸管无菌纱布覆盖，夹胸管，通知医生，迅速捏紧皮肤，油纱覆盖，通知医生伤口引流管无菌纱布覆盖，通知医生无菌纱布覆盖，通知医生非计划性拔管的原因—患者方面舒适度的改变，不能耐受。约束可以造成患者压力和焦虑，患者和家属擅自解除约束，而引起患者自行拔管。0102030405对置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。管道自我护理知识缺乏。意识障碍，烦躁不安，躯干或四肢过度活动无意识拔管。患者年龄。高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为。老年患者亦存在听力、视力功能减退、认知理解能力下降，发音不清等情况，从而导致护患沟通交流受限。非计划性拔管的原因—医护方面管道评估能力不足，观察不到位，巡视不及时。研究发现，在116例UEX患者中有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。多篇文献提出护士忽略睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险。管道固定不牢固，连接处不紧密。未满足患者舒适的需要。护理人员操作不当。翻身或搬运时活动幅度过大，使管道受牵拉。对不合作的患者未采取有效的肢体约束。多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而造成拔管的约占90%。意外拔管的患者多为昏迷躁动患者。由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加患者的躁动使非计划性拔管事件上升。未采取科学的镇静方式。健康宣教不到位。4321567建议护理人员在使用约束之前要慎重评估，根据病情、约束指征、约束效果，及时调整约束方案。非计划性拔管的原因—约束方面O1缺乏有效的肢体约束：因四肢未加约束或约束不当而出现自行拔管，约束可以造成患者压力和焦虑，是导致UEX发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。O2未适度镇痛镇静：未及时持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔管率高，疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因。非计划性拔管的原因—高危时段夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，二氧化碳潴留，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者烦躁，夜间人力资源较白天少等因素下，夜间成为意外拔管的高危时段。交接班O1O2非计划性拔管的原因—培训方面护理人员缺乏相关导管知识01对导管的分类及标识、种类名称回答不全，对各类导管固定方法知识掌握不全02非计划性拔管的预防5、加强患者心理护理和健康宣教。6、加强技术培训和管理，提高防范能力。7、加强高危时段的防护，焦点患者，重点交班。加强夜间巡视与观察，特别在高危时段11pm---2am和6am---8am。8、注重对置管患者的巡视，完善意外事故报告处理流程，分析讨论，提出改进措施。1、充分评估。评估患者合作及意识状态程度，合理运用约束措施。充分评估管道的固定情况。2、科学有效固定。3、合理使用镇静、镇痛药，达到理想镇静、镇痛水平。4、加强管道护理，提高患者舒适度，规范操作。UEX的防范对策加强高危时段的防护合理镇痛，肢体约束加强沟通与宣教规范护理操作程序有效的导管固定意外脱管危险因素的评估相关知识的培训UEX的防范对策123456意外脱管评估评估内容：病人的意识状况、管道固定情况、疼痛、耐受程度，采取相应的护理措施。正确掌握评估的时机：入院时；转入时；搬动时；翻身时；改变床头高度时。合理镇痛，肢体约束对于因镇静、昏迷等无法自我表达的危重患者推荐使用非言语疼痛评估适当约束，肢体约束可以限制肢体的活动，约束不是目的，是确保患者安全的措施之一，患者家属知情同意。必须做到勤巡视、勤检查、勤调整。加强高危时段的防护夜间成为发生意外拔管的高危时段。②重点患者，重点交班。有效的导管固定妥善固定是预防UEX的坚实基础。②预防导管固定导致的压疮。加强沟通与宣教对于意识清楚的病人，应加强宣传教育，提高管道的自我维护能力。气管插管等有语言障碍病人，多与病人沟通，加强心理护理。不可忽视与医生的沟通：1）每班与医生共同评估留置管道的必要性：2）及时与医生交流，了解医生对患者每日的医疗目标，以及每班护士所要达到的目标。规范护理操作程序掌握各项护理工作操作流程及质量标准严格遵守操作规程（交接班时关注管道情况，变