全膝关节置换术围手术期的疼痛护理管理

全膝关节置换术围手术期的疼痛护理管理

所有膝关节置换术患者的疼痛明显是由于手术的创伤和早期屈曲和伸展训练，这可以达到中度和重度，持续每周6周。很多患者因难以忍受疼痛,不能早期进行关节训练,进而影响手术效果。合理、有效的镇痛,不仅可以促进患者早期进行功能训练,而且可以减轻疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响。有研究表明,提高镇痛效果的关键在于建立有效的疼痛管理体系,而不是简单地提高镇痛技术。以护士为主导的疼痛管理模式,是目前最佳的术后疼痛管理模式。因此,我科从2011年6月开始建立全膝关节置换术围手术期规范化的疼痛护理管理体系,实施以来成效显著。现报道如下。1患者选择及标准选取2010年6月至12月行全膝关节置换术的55例患者作为对照组,其中男性19例,女性36例;年龄51~78(65.12±2.81)岁;单膝置换41例,双侧同期置换14例;病程5.50~21.00(10.32±2.73)年。选取2011年6月至12月行全膝关节置换术的81例患者作为实验组,其中男性25例,女性56例;年龄53~81(64.24±3.21)岁;单膝置换59例,双侧同期置换22例;病程4.80~23.20(11.22±3.51)年。纳入标准:第一诊断均为膝关节骨关节炎,均行一期置换手术,麻醉方式均为全身麻醉;排除标准:合并严重的心脑血管疾病、呼吸系统疾病,以及糖尿病血糖控制欠佳者。两组患者在性别、年龄、手术部位及病程方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。2方法2.1患者和家属的相关知识对我科全部护理人员进行为期1个月的系统培训,培训方式主要为集中授课、外出参观、科内交流讨论等形式。培训内容包括:骨科常见疼痛处理的专家建议、疼痛的病理生理、镇痛药物作用与不良反应、围手术期镇痛新观念、疼痛评估、患者和家属的疼痛教育、镇痛方法和药物相关知识等。设护士长为组长,另考核选拔出8名组员,其中责任组长2名,责任护士6名,形成“护士长-责任组长-责任护士”三级结构的疼痛管理小组。护士长负责组织及协调、制订疼痛护理管理各级人员职责及工作流程、督导疼痛护理工作的落实及效果评价,不断改进管理流程。责任组长由高年资护士担任,负责检查和指导责任护士对患者疼痛管理的情况,发现问题及时与责任护士及主管医生沟通,及时改进,尽力让患者满意疼痛控制的效果。责任护士负责所管辖患者从入院至出院整个住院过程的疼痛管理,责任护士为主要实施者。2.2制订疼痛护理管理工作流程根据整体护理程序框架,即“护理评估-护理诊断-实施-评价”,制订“疼痛评估-疼痛干预-效果评价-措施修订”四步疼痛护理管理工作流程,同时疼痛护理管理小组成员按照职责完成本职工作。2.3实施疼痛护理2.3.1术后疼痛评估由责任护士在患者入院当天(急诊除外)完成首次疼痛评估及疼痛教育,疼痛评分记录于入院评估单及床尾的疼痛评估记录表,并交班。膝骨关节炎的患者一般病程较长,长时间受疼痛折磨,责任护士首先了解患者对疼痛、止痛药的认识、疼痛体验经历及需求,其次向患者讲解忍受疼痛的危害、镇痛的新观念及疼痛评估的方法,纠正患者的错误观念。同时让家属一起参与疼痛控制教育,以他们积极的态度教育和引导患者,达到提升疼痛控制效果的作用。2.3.2非药物镇痛方法责任护士进一步了解患者入院后疼痛程度、是否影响睡眠等,告知除检查外减少下地活动,睡觉时可摇高床尾抬高下肢促进血液回流,必要时使用热敷等非药物镇痛方法,或遵医嘱给予超前镇痛,口服镇痛药物提高痛阈。同时利用病房走廊张贴的疼痛知识宣传展板(包括疼痛危害、疼痛控制方法等内容),以及每个病房门后悬挂的“疼痛教育宣传手册”,随时随地开展对患者及家属的疼痛教育。2.3.3手术结束后2.3.3.疼痛评估评估手术后责任护士每日2次(9：00和15：00)、连续5d定时进行疼痛评估,并记录于疼痛评估记录表。评估内容包括:疼痛发生的时间、部位、强度、持续时间、对患者睡眠的影响以及镇痛措施和效果。同时,术后疼痛程度因人而异,患者对疼痛的表述能力差别较大,尤其文化水平不高或不善言谈的患者,责任护士在进一步调整患者对疼痛的理念外,还要加强对患者疼痛感受的表述,并且要求患者和家属参与疼痛的管理过程,学会自评疼痛。2.3.3.股神经阻滞镇痛护理包括非药物干预措施和药物干预镇痛。非药物干预措施包括:患者教育、物理治疗、心理疏导、分散注意力等。药物镇痛遵照多模式、个体化镇痛、按时给药三阶梯镇痛原则,在股神经阻滞止痛泵的基础上联合静脉、口服用药。责任护士根据疼痛评分,实施疼痛干预。遵医嘱给药时,告知患者镇痛方法、镇痛药物、作用、不良反应、疼痛处理方法等;每班查看股神经阻滞止痛泵置管部位有无渗出、连接处有无断裂,告知患者翻身、下地时注意保护股神经置管,防止断裂或脱出。同时注重非药物干预措施所发挥的作用,一方面用通俗的语言教会患者功能锻炼的知识及技巧,增加康复的信心;另一方面使用情感支持疗法,主动关怀、安抚患者,给予精神慰藉和照料,缓解患者的焦虑情绪和心理压力,鼓励患者坚持锻炼的决心。另外注意避免因体位不当、固定过紧、操作频繁等而加重患者疼痛。2.2.3.3、评估疼痛控制的效果，并制定疼痛措施2.3.4改进方案责任护士征求患者住院期间对疼痛护理、疼痛控制的满意程度,采纳合理建议,与医生、康复师共同探讨改进方案;告知出院所带镇痛药物的服用方法及注意事项,以及简便的非药物镇痛方法等。2.4影响评估的效果2.4.1疼痛知识调查问卷分别在疼痛护理管理体系建立之前(2011年4月)、疼痛护理管理体系实施之后(2011年12月),采用疼痛知识调查问卷对15名护士进行问卷调查,问卷内容包括疼痛知识、疼痛评估、药物镇痛知识3方面,各30分,为客观选择题和判断题,1个主观案例分析题,10分。客观题回答正确计2分,不回答或回答不正确计0分。2.4.2睡眠质量的测定采用数字等级评价量表(NumericalRatingScale,NRS)评估疼痛强度,0为无痛,1~3为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠),4~6为中度疼痛(疼痛影响睡眠),7~10为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)。比较两组患者术后5d疼痛平均评分、术后首次下地时间(h)、术后膝关节屈曲≥90°所需时间(d)。2.4.3疼痛护理工作满意度统一使用自设的疼痛护理工作满意度问卷,在出院时分别调查两组患者对疼痛护理工作的满意度。内容包括护士疼痛知识教育、护士对待患者疼痛主诉的反应、术后镇痛效果等方面,满分100分。将非常满意、基本满意视为“满意”,不满意、非常不满意视为“不满意”,按百分比计算分值。2.5统计方法应用CHISS2010统计软件包进行数据录入及分析,计量资料采用均数、标准差描述,组间、组内比较采用t检验方法。3结果3.1提高护士疼痛的知识水平见表13.2患者术后疼痛的质量得到提高见表23.3两组不同时点分布比较实施疼痛护理管理后,实验组对疼痛护理满意度得分为(95.14±6.41)分,对照组得分为(90.31±8.10)分,两组比较差异具有统计学意义(t=3.851,P=0.003)。4讨论4.1重视疼痛管理相关知识的学习和培训,提高疼痛评估及干预能力结果显示,实施疼痛护理管理后护士疼痛相关知识得分和患者对疼痛护理的满意度提高(P<0.01或P<0.05)。提示实施疼痛护理管理后,不仅提高了护士疼痛管理的知识及技能,而且提升了专科护理服务的内涵,提高了患者对疼痛护理工作的满意度。通过建立疼痛护理管理体系,组织护士系统培训,有利于护士自身疼痛相关知识的学习和普及,改变陈旧观念,提高疼痛评估及干预能力;其次,通过责任护士对患者及家属的疼痛教育及评估,加强了护患沟通和情感交流,有利于融洽护患关系,同时也使护士更加关注疼痛,体现人文关怀;利用“评估-干预-评价-修订”护理工作程序,实施系统化、规范化的疼痛护理,实现疼痛管理持续质量控制。建议进一步加强护士疼痛相关知识及技能的培训,培养护士积极的疼痛管理态度,不断完善疼痛管理体系,减轻患者疼痛。首先,责任护士观察镇痛效果是否达到疼痛控制目标,即疼痛评分<5分,24h内需要临时补充药物≤3次。护士或患者自评疼痛≥5分时,需报告医生遵医嘱追加给药,1h后追踪评估镇痛疗效,记录结果。其次,观察是否消除患者术后恐惧或焦虑情绪,患者能否按要求尽早进行膝关节屈伸锻炼、是否达到了患者期待的镇痛效果,每天早晨交班时责任护士向主管医生汇报。如果未达到疼痛控制目标或膝关节功能训练的目标,责任护士报告主管医生,并共同分析原因,重新制订镇痛措施并记录、观察。4.2规范化疼痛评估,以监测患者疼痛情况及复结果显示,实施疼痛护理管理后患者术后疼痛评分降低、下地早、术后膝关节屈曲≥90°所需时间缩短,关节功能恢复快。疼痛护理管理以护士为主导,通过规