直肠肛管疾病

直肠肛管疾病一.解剖生理与外科临床一〕解剖1.直肠：①范围及走向：上段直肠〔腹腔内〕下段直肠〔腹腔外〕直肠膀胱凹陷、直肠子宫陷凹、直肠指诊、穿刺、切开引流与上述解剖的关系。②直肠黏膜：形成了直肠瓣、肛瘘、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线〔见图40-1〕

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2.肛管

3.齿状线的意义

4.直肠肛管肌

①肛管内括约肌——肠壁环肌

肥厚形成，

为平滑肌，

属不随意肌。

②肛管外括约肌——

围绕肛管的环行横纹肌，

属随意肌。

分皮下部、

浅部、深部

〔见图40-2〕

2精选ppt组成上中下环，

向不同的方向

牵拉肛管，

使肛管紧闭。

〔见图40-3〕

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外科临床意义③肛提肌左右各一，椐其纤维方向不同排布分别称为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌，共同形成盆膈，承托盆内脏器，帮助排便,括约肛管。

④肛管直肠环

组成：肛管内括约肌，其肠壁纵肌的下部；肛管外括约肌的深部和局部近邻的肛提肌〔耻骨直肠肌〕

部位：直肠和肛管的分界处。

功能：括约肛管。

意义：手术时完全切断，引起大便失禁。

4精选ppt5.直肠肛管周围间隙：

①常见间隙

〔见图40—5〕

②意义：

易感染形成

脓肿、肛瘘。5精选ppt

6.直肠肛管的血管、淋巴和神经

①动脉

a直肠上A〔肠系膜下A〕

b直肠下A(髂内A〕｝齿状线以上

c骶正中A(髂内A〕

d肛管A——齿状线以下

它们之间有丰富的吻合支，手术时结扎不会造成缺血坏死。

②静脉

特点：无静脉瓣。

意义：易扩散、曲迂形成痔：直肠上静脉丛——内痔；直肠下静脉丛——外痔；感染易扩散。

6精选ppt③淋巴以齿状线分为上、下两组。上组三个方向：a向上→肠系膜下A旁Lb向两侧→直肠下A旁L→髂内Lc向下→肛管A、阴部内A旁L→髂内L下组两个方向：a向下→腹股沟浅L→髂外Lb向周围→闭孔A旁L→髂内L上下组有吻合支。意义：指导手术时淋巴结清扫。直肠癌可有腹股沟淋巴转移〔诊断及判断预后〕④神经齿状线上：交感N－骶前N－精囊、前列腺收缩。副交感N－a调节直肠功能,愈向下端愈明显b排尿和阴茎勃起(勃起N)齿状线下：躯体N－a肛直肠下N－疼痛敏感区7精选ppta前括约肌N

b会阴N

c肛尾N

意义：损伤骶前直肠N易 引起不能射精、排尿及勃起。肛周侵润麻醉时,肛管两侧及前方要完全。

二)直肠肛管的生理功能

1.直肠有排便、吸收和分泌功能。

2.乙状结肠存便,进入直肠壶腹后引起便意。

3.直肠下端是排便反射的主要发生部位,是排便功能中的重要环节,直肠手术时应予重视。

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二、直肠肛

管检查方法

(掌握内容)

一)常用体位

(5种

,见图40—11)

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二)肛门视诊

直肠观察肛门四周病变,判断病变性质。

三)直肠指诊

1、简单而重要的临床检查方法

2、一般步骤

①戴手套、涂油

②测试肛管括约肌的松紧度③检查肛管、直肠内的病变④必要时加双合诊⑤拔出手指检查指套3、常见病变①痔、瘘、息肉等良性病变②肛管、直肠癌：75%的直肠癌可在直肠指诊时被发现;直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊。10精选ppt

③直肠外：

a生理性的：前列腺(男)子宫颈(女)

b常见疾病：盆腔炎、前列腺肥大及炎症、附件炎、骶前肿瘤等。

四)各种内镜检查：

包括肛门镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜(临床应用广泛)

五)影象学检查：

主要有x线钡剂灌肠或气钡双重造影、CT及MRI等。三、直肠肛管周围脓肿：

一〕概念：直肠、肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿。

二〕病因、病理：

1、病因：常为继发性病变，主要继发于①肛腺感染〔继发于肛窦炎〕②肛周皮肤感染、损伤、肛裂痔、医源性、尾骨骨髓炎等。

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2、病理：①肛提肌上脓肿：骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿〔见图〕②肛提肌下脓肿：见图12精选ppt

三〕临床特点：

1、肛门周围脓肿

①最常见

②主要为局部表现(肛周持续性跳痛,脓肿形成局部有波动感)全身感染性病症不明显。

③抽出脓液可确诊

2、坐骨肛管间隙脓肿(坐骨直肠窝脓肿)

①

脓肿大(容量可达60____90毫升)

②局部表现重(持续性涨痛→跳疼排便或行走时加剧、排尿困难和里急后重)

③全身病症明显

④肛诊有深压疼及波动感。

3、骨盆直肠间隙脓肿(骨盆直肠窝脓肿)

①

少见但重要

②全身病症重而局部表现不明显

③直肠指诊

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四)诊断：临床特点＋直肠指诊＋穿刺抽脓

五)治疗：

1、保守治疗

①抗感染药物(抗生素或抗菌素应用)

②局部理疗

③对症处理(帮助排便,减轻疼痛)

2、手术治疗：

①原那么：充分引流,防止损伤括约肌。

②方法：脓肿切开引流为主要方法,不同部位脓肿切口及入路选择各异。

a.、肛门周围脓肿_____局麻,做与肛周放射形切口引流。

b、坐骨直肠窝脓肿_____局麻,在患侧距肛缘3㎝前后向的弧形切口。

c、骨盆直肠窝脓肿_______腰麻,通过直肠腔在穿刺针引导下,从肠壁隆起部切开;也可以在穿刺针引导下经皮肤和肛提肌切开引流。

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四.肛瘘一)概念：肛门周围肉芽肿性管道,由内口、瘘管、外口三局部组成,常见于青壮年男性。二)病因和病理：1、病因：大局部肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起,少局部可由TB、Crohn病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤、外伤感染等引起2、病理：内口、外口、瘘管组成。瘘管为炎性肉芽组织及反响性的致密纤维组织包饶腔内可上皮化。三)分类：1、按瘘管位置上下分类(以肛管直肠环为界)①低位肛瘘：单纯性：只有一个瘘管复杂性：多个瘘管和瘘口②高位肛瘘：单纯性复杂性。15精选ppt2、按瘘管和括约肌的关系分类①肛管括约肌间型(70%)②经肛管括约肌型③肛管括约肌上型(4%)④肛管括约肌外型(1%)

四)临床特点：1、有瘘口并有液性东西流出是主要表现。2、外口“愈合〞后引起脓肿出现相应病症。3、反复发作为其重要特点。五〕诊断：确定内口位置对明确诊断肛瘘非常重要。主要方法有：①直腸指诊。②美兰观察。③碘油造影。六〕治疗：1、肛瘘不能自愈2、原那么：将瘘管切开，形成敞开创面，促进愈合。3、手术方式：①瘘管切开②挂线疗法③肛瘘切除4、手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时防止瘘的复发。16精选ppt五、痔一〕概念：直肠黏膜下及肛管皮肤下的静脉淤扩张、屈曲所形成的静脉团。是最常见的肛肠疾病。二〕病因：1、肛垫下移学说2、静脉曲张学说：①解剖因素②生理因素③病理因素三〕分类和病理：1、内痔：①最常见②直肠上静脉丛形成③位于齿状线上17精选ppt⑤分四期，分别为：Ⅰ期：排便时出血，痔块不脱出肛门外；Ⅱ期：排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳；Ⅲ期：痔块脱出肛门外，需用辅助才可还纳；Ⅳ期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。2、外痔：①直肠下静脉丛形成②位于齿状线下③血栓性外痔最常见④另外还有结缔组织外痔。3、混合痔：①直肠上、下静脉丛相互吻合曲张引起；②位于齿状线上下；③多由内痔开展而来。4、环形痔：嵌顿性或绞窄性痔

、、18精选ppt四〕临床特点：1、便血：无痛间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期的常见病症。2、痔块脱出。3、疼痛：合并血栓形成、嵌顿、感染等时有疼痛。4、瘙痒。五〕诊断：主要依靠肛门、直肠视诊及直肠指诊，但需要排除直肠息肉