肝结核的c表现

肝结核的c表现

临床上，肝叶压很少。大多数肝叶压是受身体一些器官疾病影响的一部分。因此,综合全身表现,诊断并无太多困难。然而,当肝脏为唯一受累器官或其他脏器结核隐匿或已经自愈时,诊断则较困难,主要原因是肝结核临床表现和影像特征缺乏特异性,因此而产生的误诊和漏诊在临床实践中并不少见。为提供对肝结核影像学的认识,回顾性分析54例经穿刺活检和手术病理证实肝结核的影像学特征。1数据和方法1.1病例选择及手术病理情况2005年6月至2011年6月共有54例肝结核患者在我院结核病研究所接受治疗。其中男性33例,女性21例,年龄18~74岁,平均年龄为44.5岁。在54例患者中10例经手术病理证实,44例经肝穿刺活检证实。所有患者均签署书面知情同意书,医院伦理审查委员会批准进行此项研究。1.2肝区间断性或持续性胀痛在54例肝结核患者中,常见症状为乏力者36例,发热者33例,右腹痛者22例,消瘦者20例,食欲减退者10例,盗汗者8例,腹胀者3例,腹痛多与劳累无关的肝区间断性或持续性胀痛。体征包括肝区压痛24例,肝脏肿大10例。16例患者伴有腹腔积液,8例伴有腹腔淋巴结肿大,23例伴有肺结核,23例伴有胸腔积液,8例伴有回盲部结核,11例伴有脾结核(见表1)。1.3非离子型造影剂全部患者均经PhilipsBrilliance16排CT机扫描,扫描条件:管电压为120~140kV,管电流为200~240mA,常规采用的层厚为5mm、螺距为1.0。增强扫描采用高压注射器经肘静脉注入团注100ml非离子型造影剂碘普罗胺(300mgI/ml),注射速度为2.5~4ml/s,注药后30s行动脉期扫描,70s行静脉期扫描,3min行延迟期扫描。其中36例行随访CT检查,6例多次行增强CT检查。1.4单向变量分析所有数据采用SPSS12.0统计软件进行统计学分析。设定P<0.05为差异有统计学意义。单向变量分析用于分析三型肝结核的CT表现。在描述性统计分析,定量变量表示为平均值±标准差,而分类变量表示为频率或百分比。2结果按照肝脏受累的形态结合病理分型,肝结核的CT表现可分为以下类型。2.1病理组织学检测浆膜型患者31例(占57.4%)。27例平扫肝包膜及包膜下多发结节状低密度灶,形态为圆形和梭形,病灶两端向包膜下延伸。4例包膜广泛增厚形成糖衣肝。17例并有肝包膜下积液。增强扫描7例病灶边缘无强化,9例轻度强化,15例中度强化(如图1a所示)。20例并有右侧胸腔积液,1例并有左侧胸腔积液,15例并有腹膜结核(如图1b所示),7例并有肺结核,1例并有脾结核,1例并有肠结核。2.2ct主要表现肝实质型患者21例(占38.9%)。分为粟粒型和结节型。(1)粟粒型12例。平扫肝内散在多发粟粒小结节状低密度灶,直径<2cm。6例无明显强化(如图2所示);5例呈小结节周边明显的环形强化,中央无强化;12例全部并有肺结核,2例并有右侧胸腔积液,6例并有脾结核,2例并有胸腰椎结核。(2)结节型9例。病灶直径>2cm,其中3例单发,4例多发。3例为2个病灶,2例为3个病灶。全部表现为肝内略低密度灶,CT值为33~43HU。4例病灶无明显强化,2例呈轻度边缘强化,3例明显边缘强化,其中2例伴有斑点状钙化。2例表现为聚集性单发,为多个结节样低密度灶聚集而形成“成簇征”或融合成蜂窝状改变,并呈多环状强化。7例并有肠结核,2例并有肺结核,4例并有腹膜结核,4例并有脾结核(如图3a、b所示)。(3)胆管型2例(占3.7%)。2例同时并有肺结核,1例并有腹腔结核,CT表现为病变胆管狭窄及其远端胆管扩张。6例随访增强CT中,4例显示病变初次扫描无强化,经过2~3月后再次检查显示明显的环形强化。结果显示,在3种类型的肝结核中,浆膜型肝结核67.7%并有胸腔积液;48.4%并有腹腔结核;粟粒型16.7%并有胸腔积液;结节型不并有胸腔积液或腹腔结核。浆膜型并有胸腔积液或腹腔结核明显高于其他类型,P<0.01。浆膜型22.6%并有肺结核;粟粒型100%并有肺结核;结节型22.3%并有肺结核。粟粒型并有肺结核明显高于其他类型,P<0.01。浆膜型肝结核3.2%并有肠结核;粟粒型未见并有肠结核;结节型77.8%并有肠结核。结节型并有肠结核明显高于其他类型,P<0.01。浆膜型3.2%并有脾结核;粟粒型50%并有脾结核;结节型44.4%有脾结核。粟粒型和结节型并有脾结核明显高于浆膜型,P<0.01。3浆膜型肝符合路径分析结果肝结核罕见,文献报道特别是英文文献报告大多为个案分析。然而,在活动性结核尸检中肝结核占2.7%左右,急性粟粒性肺结核患者中,76%~100%伴有肝结核。其他类型肺外结核患者中,26.5%~80%合并有肝结核。因此,在临床实践中肝结核被严重低估。肝结核病理分型和临床影像分型目前尚无统一标准,诸多分型都是参照肝结核的发生部位和基本病理改变确定。而作为肝结核的基本病理改变结核性肉芽肿处于不同时期,可表现为干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生及钙化等,病理学上表现为粟粒性结核、结核瘤、结核性肝脓肿、结核性胆管炎以及肝浆膜性结核等。本文同意将肝结核分为3型:浆膜型、实质型以及肝内胆管型,而实质型再分为粟粒型和结节型。如此分类方法即考虑了结核的发生部位,又一定程度反映了肝结核的传染途径。肝结核通常并有其他部位结核,最常见的是肺。研究结果显示,3种类型肝结核中,浆膜型肝结核67.7%伴有胸腔积液;48.4%伴有腹腔结核,明显高于其他类型。结果提示,浆膜型可能是胸膜炎或腹膜炎直接蔓延侵犯所致。周震等的一组病例,24例浆膜型肝结核其中16例并有多浆膜腔积液,也提示这种直接蔓延模式。粟粒型100%并有肺结核,明显高于其他类型。提示粟粒型肝结核的发病机制可能是结核杆菌通过肝动脉血行播散至肝脏引起结核性炎性肉芽肿所致。结节型77.8%并有肠结核,明显高于其他类型,提示结节型可能是结核杆菌经门静脉血行播散所致。有文献报告肝脏受累经常与脾脏受累同时存在,特别是在HIV/AIDS人群。本文全部病例均为HIV阴性。粟粒型和结节型明显高于浆膜型。提示脾脏结核的发病机制也可能是结核杆菌通过动脉或门静脉血行播散至脾脏的结果。文献报告,3种类型肝结核中,浆膜型最少见。本文浆膜型占57.4%。可能为一些文献不同意浆膜型肝结核的诊断,而将其归纳入结核性腹膜炎的缘故。CT平扫:肝脏包膜区病灶可为单发或多发,形态为圆形和梭形,病灶两端向包膜下延伸。本组所有病例肝包膜均有不同程度增厚。有文献认为在病灶内出现斑点状或条状钙化是浆膜型肝结核CT平扫的特征性表现,对该病的诊断有重要价值。然而该征象为结核愈合期的表现,对肝结核的早期诊断价值不大。CT增强扫描:病灶边缘可以无强化或轻、中度强化。圆形和梭形结节两端向包膜下延伸的形态可能有助于浆膜型的诊断。而文献报告的无强化、环形强化、多环状或蜂窝状强化及病灶中央无明显强化的囊性密度减低区则代表病变的不同发展阶段。本组粟粒型肝结核主要表现为多发粟粒状低密度灶,在肝脏内的分布可均匀或不均匀,CT平扫病变的境界可清楚或模糊,增强扫描病灶本身强化不明显,肝实质明显强化,使病灶显示更清晰,病变的数量更多。同时还可以表现为环形强化,强化环代表病灶边缘肉芽组织、纤维组织增生及周围肝实质细胞炎性充血反应。其内未强化部分代表液化坏死。导致病灶的环形强化与不强化的原因并不是因为肝结核具有不同的CT增强形式,而是代表结核发展的不同阶段。本文4例随访CT显示病变初始肝结核的多发粟粒状低密度强化不明显,而数月后随访CT显示病灶呈环形强化,这一结果很好地阐述了肝结核从肉芽肿性炎症发展为液化坏死的病理过程。结节型肝结核,其CT表现为肝内单发或多发圆形或类圆形病灶,直径>2cm,病灶多呈低密度或混合密度,亦可中心呈等密度或高密度,病灶边缘可有一厚度均匀的低密度环,病灶内或边缘可以有钙化。增强扫描可以表现为强化不明显,环形强化,部分实质性强化不等。3例聚集性单发,为多个结节样低密度灶聚集而形成“成