螺旋c诊断弥漫性粟粒性肺转移瘤的初步研究

螺旋c诊断弥漫性粟粒性肺转移瘤的初步研究

谷物结节的特征是ct图像中广泛分布的谷粒结节，肺转移性肿瘤有时是广泛分布的谷粒结节，这与谷物结节的螺旋ct非常相似，但治疗和预后因差异而异。根据文献研究，国内外关于苏粒性肺转移瘤螺旋ct的表现研究较少。为此,我们收集34例临床资料完整的粟粒型肺结核和54例粟粒性肺转移瘤患者的螺旋CT资料,目的是探讨它们的螺旋CT表现特征,以提高对肺部粟粒性病变的影像诊断水平。1数据和方法1.1肺粟粒结节并发症收集经临床证实的粟粒型肺结核34例,包括急性粟粒型肺结核28例和亚急性血行播散型肺结核6例。男24例,女10例,年龄5个月～77岁,平均43.9岁。无胶原疾病、职业病、血行转移性肺癌等原因引起的肺粟粒结节。全部病例经抗痨治疗有效。病程<1月为13例,1～2月为7例,>2月为14例。低热29例,盗汗24例,消瘦13例,乏力14例,咳嗽11例。收集经临床追踪及病理检查(手术切除和组织病理检查)证实的粟粒性肺转移瘤54例。男26例,女28例,年龄34～77岁,平均54.7岁。原发肿瘤包括肺癌43例(13例为手术后),乳腺癌3例,甲状腺癌4例,鼻咽癌、直肠癌、胸腺癌和膀胱癌各1例。1.2病例对照分析采用西门子SomatomPlus4螺旋CT扫描机和SENSATION4、16多排CT机。全部患者均于深吸气末自肺尖至肺底行螺旋CT扫描,扫描参数:电压120kV,电流200mA,螺距1.5,重建层厚10mm,对兴趣区追加高分辨CT扫描33例,包括8例粟粒型肺结核和25例粟粒性肺转移瘤,扫描参数均为电压140kV,电流200mA,层厚1.5mm,间隔3mm,矩阵512×512,高分辨率重建法。窗宽1000HU,窗位-600～-700HU观察肺部病变。窗宽300～500HU,窗位30～50HU观察肺门和纵隔淋巴结等。1.3肺粟粒结节的病理组织学检测由2位胸部专业影像诊断医师共同阅片,观察肺粟粒结节的分布、大小、密度及肺内伴发征象,肺门、纵隔淋巴结有无增大及有无胸腔积液、心包积液等。意见不一致时通过讨论协商确定。1.4肺转移瘤ct表现的统计分析对34例粟粒型肺结核和54例粟粒性肺转移瘤的各种CT表现进行统计分析,采用χ2检验,比较它们率的差别,以P<0.05时认为有统计学意义。2结果2.1谷物肺癌ct的显著性2.1.1亚急性血行播散型结节粟粒结节均匀分布28例(28/34,82%)(图1A,B),均为急性粟粒型肺结核;不均匀分布6例(6/34,18%),呈上肺多,下肺少分布,均为亚急性血行播散型肺结核。粟粒结节大小一致23例(23/34,68%);大小不一致11例(11/34,32%)。结节密度均匀25例(25/34,74%);结节密度不均匀9例(9/34,26%)。肺内毛玻璃样征26例(26/34,76%)(图1,2)。2.1.2肺门或分隔淋巴结度大且平均均匀性增加肺内增殖、纤维化病灶14例(41%),空洞6例(18%),钙化灶7例(21%),肺门或纵隔淋巴结轻度增大9例(26%),胸腔积液15例(44%),心包积液并心包均匀性增厚8例(24%)。2.2苏粒性肺转移瘤的螺旋ct显示2.2.1肺野大小结构特征粟粒结节双肺野均匀分布5例(5/54,9%)(图3B,C),不均匀分布49例(49/54,91%),表现为上肺野少、中下肺野多和周边肺野多(图4,5)。粟粒结节大小基本一致(0.2～0.5cm)15例(15/54,28%),大小不一致(0.2～2.0cm)39例(39/54,72%)。结节密度均匀13例(13/54,24%),结节密度不均匀41例(41/54,76%)。粟粒结节周围肺毛玻璃样征8例(8/54,15%)。2.2.2肺门和分隔淋巴结发展情况54例肺转移瘤中,肺内原发肿块30例(56%)(图3A);肺门和纵隔淋巴结增大29例(54%);胸腔积液30例(56%),心包积液20例(37%)。2.3肺转移瘤与肺内风分布的ct表现比较相关性,肺通过对34例粟粒型肺结核和54例粟粒性肺转移瘤的螺旋CT表现对比,发现粟粒型肺结核以粟粒结节分布、大小和密度均匀表现为主,而且肺内多伴有毛玻璃样改变,而肺转移瘤多以结节分布、密度不均匀,大小不一致为主要表现,且较少伴有毛玻璃征。两者的CT表现有明显差异(P<0.05)。分别以结节的分布、大小和密度以及毛玻璃征诊断粟粒型肺结核,结节的均匀分布有高的敏感性、特异性和准确度,其次为结节的均匀密度,毛玻璃征有最低的准确度。不同征象的联合诊断,特异性升高,敏感度明显减低(表1)。3讨论3.1急性粟粒型补偿的图像表现血行播散型肺结核临床上可表现出低热、盗汗等血液中毒症状,本组34例患者,低热29例,盗汗24例。部分患者临床表现不典型,咳嗽、咳痰程度不同,痰检结核菌阳性率较低(25%～50%),因此单纯依靠临床症状、体征及实验室检查诊断粟粒型肺结核有一定困难。急性血行播散型肺结核是结核杆菌大量播散入肺内血液的结果。而少量的细菌在较长时间内多次侵入血循环,则形成慢性或亚急性血行播散性肺结核。病理上肺内初发结核病灶中的结核杆菌通过淋巴管经胸导管进入血液,经右心、肺动脉,随着血管和淋巴管弥散分布进入肺,结核菌在肺内沉积,形成结核性肉芽肿或干酪样肉芽肿结节所致,肉眼观肉芽肿为1～3mm的黄白色结节。急性粟粒性肺结核CT图像上主要表现为弥漫性结节,在双肺上下野均匀分布,结节大小一致,本组82%病例表现如此。这些均匀分布、粟粒大小的结节,在胸片上常不能被确切显示,常表现为模糊、增多的肺纹理;另外,普通CT由于所需屏气时间较长产生呼吸伪影,可误为模糊的肺纹理,而螺旋CT快速、体积式扫描可避免前述不足而及时准确地诊断病变。本组有4例粟粒型肺结核2例胸片诊断为肺间质性改变,2例诊断为正常,后经螺旋CT扫描确诊。急性粟粒型肺结核时,结核杆菌容易引起肺血管和淋巴管的通透性增加,导致急性肺泡炎,从而表现为CT图像上的毛玻璃样征。本组28例急性粟粒型肺结核中有26例(93%)有毛玻璃样征,可视为粟粒型肺结核的主要表现。本组亚急性血行播散型肺结核6例,其结节大小、分布大多不一致,CT图像上表现为双上肺粟粒结节较多,有融合,下肺的结节相对较小、较少,这可能是由于患者抵抗力较强,病菌少量多次地播散,导致已有增殖、融合的粟粒结节与新的播散病灶同时存在。3.2肺转移性肿瘤的影像学表现典型的转移性肺肿廇在CT图像上表现为大小不等、形态相似的结节或肿块,边界清楚,这是由于肺外各种器官或肺内原发肿瘤破入体循环静脉进入右心和肺动脉后,在肺小动脉形成肿瘤栓子,少量存活的肿瘤细胞不断生长、增多,最终形成肉眼可见的肿瘤结节。肺血正常分布为上少、下多,肺小动脉位于肺外周,因而CT图像上转移性结节表现为多发或单发,大多分布于中下肺野及周边肺组织,随流入肺内的肿瘤栓子时间早晚不同及病情进展,肺内结节大小不均,且逐渐增大。因此,肺转移性肿瘤的影像学表现与肺脏本身的解剖特点和血液供应有关。肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、肝癌等富血管肿瘤常转移至肺,有时表现为双肺弥漫的粟粒结节。转移性肺肿瘤的粟粒结节以双下肺和周边肺野分布为主,轮廓大多清楚,肺内常不伴毛玻璃样征。本组54例肺转移瘤,49例结节分布不均匀(90%),表现出中下肺野最多,上肺野和肺内带相对较少的分布特点。大多数病例的结节大小不等,粟粒结节与较大结节并存,本组39例表现如此。值得注意的是,13例表现出单纯粟粒结节,其中5例的粟粒结节在双肺的分布是均匀的,这可能为大量的癌细胞一次多量或短期内多次进入血液所致,此时易与急性粟粒型肺结核混淆,但肺内原发肿块的存在或原发肿瘤病史有助于诊断。此外,肺癌通过淋巴管的扩散,也可表现为串珠样结节或类似粟粒的改变,但多沿淋巴管的引流范围分布。3.3标本诊断与鉴别诊断结果显示,血型播散型肺结核的粟粒结节CT表现特点为分布、大小均匀,伴肺内毛玻璃样征;粟粒性肺转移廇的粟粒结节则以分布不均、大小不等,不伴毛玻璃征为特点。在结节分布、大小、密度及有无毛玻璃征方面2种疾病有明显不同(P<0.05)。以最终结果为金标准,分别以粟粒结节分布、大小、密度及肺内毛玻璃征为诊断指标,单独或联合诊断粟粒肺结核,结节的均匀分布具有高的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值,其次为结节的均匀密度和大小的一致性。结合结节所有的CT表现诊断,可明显提高特异性,但敏感性降低。在CT图像上,粟粒肺结核常伴增殖