临床护理的部分制度合集

补充制度

护理部2015年8月17日给药差错风险防范措施一、严格执行患者安全给药管理制度、护理查对制度及患者用药后观察制度。二、所有给药必须医生开具书面医嘱，经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。三、护士在使用新药前应详细阅读药品说明书，熟悉药物的性能及用法。四、根据处方或医嘱给药时必须严格执行“三查九对”（床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期、过敏史）。对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。五、对包装相似、听似、看似药品及一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，防止药物混淆。六、所有药物现用现配。医务人员严格掌握药物配伍禁忌及配药中的注意事项，遵医嘱根据药物剂量及浓度进行配置。七、尊重患者对药物使用的知情权，及时告知病人所用药物的名称、剂量、用法及注意事项等。八、用药错误的预防1、严格执行医嘱。2、根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质控制输液滴速。3、遵照医嘱及患者病情合理安排输液顺序。4、严格执行交接班制度：对转院、转科、手术回科室的病人所带药物认真交接，以防给药遗漏或重复给药。九、用药过程中，护士严密观察患者反应，如有中毒、过敏反应立即停止用药，并报告医生，做好记录，保留剩余的药物。十、加强对重点人群的管理：进修护士、新入职护士、情绪不稳定、责任心不强的护士等要特别关注，排班时注意人员搭配。十一、发生给药错误时，立即停止用药，通知医生，将危险降至最低。并按护理安全（不良）事件逐级上报。关于护理人员履行患者参与医疗安全活动的规定为全面贯彻患者安全目标，更好的让患者参与到医疗安全管理中，确保患者安全，制定此规定。一、患者就诊或住院治疗时，护理人员有告知患者医疗安全相关知识的义务。二、护理人员应主动邀请患者参与护理安全管理，尤其是在为患者进行各种操作前告知其目的、风险和注意事项，认真签订各类协议书如置尿管、胃管协议书等。三、应用药物治疗时，告知患者用药目的和可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。四、及时告知患者提供真实病情和真实信息，并讲明其重要性，提高护理质量和患者安全系数。五、护理人员在进行护理操作和心理护理时，应告知患者如何配合及配合治疗的重要性。六、将贯彻患者安全目标与健康教育工作结合，与执行各项护理活动相结合，确保患者安全。患者跌倒、坠床的防范措施一、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。二、建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。三、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。四、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。五、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。六、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。七、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。八、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。九、责任护士或夜班护士对有高危情况（有跌倒史、意识障碍、75岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的入院病人按跌倒评分表进行评分，中度及高度危险的患者建立《住院患者跌倒、坠床风险评估单》及《住院患者跌倒、坠床防范措施执行单》；高度危险患者使用“防跌倒”、“防坠床”标识；中度危险患者每周评估一次，高度危险患者每3天评估一次；全麻手术当天、术后第一天、第二天地患者每天进行评估；用药发生变化或病情变化时随时进行评估，落实预防措施。并根据病人情况进行动态评估持续追踪，强化教育。十、将评估情况告知家属并签名，留陪护监管。发放健康宣教手册，做好相关指导。十一、注意环境安全，走廊和洗手间设“小心地滑”的防滑标记。十二、教会轮椅的使用方式，使用轮椅或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。十三、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床栏且固定好。十四、在住院一览卡右上角标明红五角星标识，在床头卡上挂警示标志，在病人右上臂贴上警示标识，填写“高风险患者上报表”。十五、责任护士根据评分及病情变化进行评估，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。跌倒高危评分表保管于病历中。十六、护士长、护理部落实追踪高风险病人的防范措施落实情况。紧急状态下护理人力资源调配制度一、紧急状态是指突然发生造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。二、在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。三、门诊如突然接收大量急诊患者，影响科内正常工作时，应实施护士人力资源调配。四、护士人力资源调配依照层级原则实施。当科内因护理人力资源影响本科室正常工作时，首先由护士长启动科室紧急人力调配方案在本病区协调解决，以保证护理工作的有序运转。五、当本科内不能协调解决问题时，向护理部提出申请，护理部从全院协调对申请科室进行支援。六、护理人员应急调配领导小组人员要保证信息工具通畅，收到通知后按护理部规定时间到达指定地。静脉调配操作规范一、静脉用药的调配在医院静脉用药调配中心未开展之前，可在病区治疗室内调配，其他场所不能用于静脉用药的调配。二、进行静脉用药调配工作的人员需接受岗位专业知识培训并经考核合格，否则，不能进行此项工作。三、静脉用药调配操作程序：（一）操作者进行静脉用药调配前必须洗手、戴口罩，保持衣帽整洁。严格执行查对制度及无菌操作原则。（二）按输液贴核对摆放的药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性，检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶口有无松动、裂缝，输液袋（瓶）内有无沉淀、絮状物等，确认无误后，方能进行调配。（三）用0.5%碘伏消毒输液袋（瓶）口，待干。（四）除去药品瓶盖，用0.5%碘伏消毒安瓿瓶颈或药瓶胶塞；安瓿用砂轮切割后，需用0.5%碘伏仔细擦拭消毒，去除微粒，打开安瓿。（五）选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射器，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向。（六）抽取药液时，注射器针尖斜面紧靠安瓿瓶颈口抽取药液，然后注入输液袋（瓶）中，轻轻摇匀。（七）溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用的溶媒，注入于粉针剂的药瓶内，必要时可轻轻摇动（或置震荡器上）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀。（八）调配结束后，进行检查及核对：1.再次检查已配药液有无沉淀、变色、异物等；2.进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；3.按医嘱执行单内容逐项核对所用输液和空药瓶与安瓿的药名、规格、用量等是否相符；4.核检非整瓶（支）用量的患者用药剂量和标识是否相符；5.操作人员和核对人员应当分别签名，签名需清晰可辨；6.核查完成后，空安瓿等废弃物按规定进行处理。（九）输液调配操作完成后，应立即清场，用清水或含氯消毒剂擦拭台面，除去残留药液，不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、注射器等。四、静脉用药混合调配注意事项；（一）不得采用交叉调配流程。（二）静脉调配所用的药物，如果不是整瓶（支）用量，则必须将实际所用剂量在输液贴上明显标识，以便校对。（三）若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序加入，并注意配伍禁忌；对高危药品和某些特殊药品的调配，应当制定相关的加药顺序调配操作规程。（四）调配过程中，输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应当停止调配，保留相关药品及用具，报告护士长或与处方医师协商调整用药医嘱，上述情况应做好详细记录，防止再次发生。（五）调配操作危害药品注意事项：1.危害药品调配应当重视操作者的职业防护，严格按照有关规程操作；2.危害药品调配完成后，必须将留有危害药品的药瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，以供核查；3.调配危害药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的药瓶、安瓿等废弃物，按规定统一处理；4.危害药品溢出处理按照相关规定执行。五、静脉用药调配所用药品、医疗耗材和物料由药房及有关部分统一采购，应当符合有关规定。静脉用药调配所使用的注射器等器具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品，临用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。六、每日对操作台、治疗室进行清洁消毒处理。定期检测治疗室空气中的菌落数，并有记录。科室备用药品管理和使用制度为加强临床及医技科室急救、常用等药品的管理，保证药品质量，确保患者使用备用药品的准确性、有效性和安全性,避免差错事故与医疗纠纷的发生，依据《药品管理法》及《药品管理法实施条例》等制定本制度。

一、临床及医技科室备用药品目录范围（一）急救药品备用目录（二）临床常用药品备用目录（三）麻醉药品、第一类精神药品备用目录（仅限于麻醉科）二、备用药品的管理各临床科室备用药品管理由护士长总负责，麻醉科、医技科室由科室负责人总负责，建立备用药品登记本，包括品名、规格、数量、效期等，并指定专人管理，责任到人。值班人员对药品数量每日清点，并查看有效期记录是否与实物一致，每月全面检查一次，记录检查结果。备用药品根据“近效期先用”原则，在与新从药房取回的药品比较有效期后，优先使用效期近的。对于开启包装多次使用的药品（如胰岛素、消毒药品），应在容器外部注明开启日期，对于开启时间不详或超过保存期限的药品不得使用。各临床科室急救药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。各临床科室对备用药品应加强管理，避免丢失及过期失效。备用药品距有效期满前1个月可到住院药房调换，并填写调换记录单，一式两份，分别存放于临床科室及住院药房备查。若住院药房无新批次药品，应张贴近效期药品标识，按近效期药品管理。一般效期在1个月内的急救药品必须到住院药房调换，药房不再发出，待到期后按有关规定统一销毁。特殊情况下，如无新批次药品，确保药品在有效期内可发出。特殊管理药品按相关制度执行。科室护士长为所在科室备用药品管理第一责任人，医技科室负责人为本科备用药品管理第一责任人，不定期抽查并每月全面检查一次。三、药品基数各临床科室应根据自身特点，以满足抢救和一般应急治疗为目的，制定各药品目录及基数，并经药剂科、护理部审批确认后执行，医技科室只备用抢救药品，麻醉科可适量备用常用的麻醉药品、第一类精神药品注射剂。备用药品目录，一式三份，分别留药剂科、护理部及相关临床科室备案。备用药品的品种及基数不宜过多，且一经确定，将相对固定；若需修改，按以上程序审批。备用药品在使用后，及时补充，保证实物与目录基数一致。四、药品储存与管理根据药品种类、性质分别放置，标签清晰。注射药、内服药与外用药应分开放置，根据药品说明书上的储存条件进行存储。如需冷藏药品（如白蛋白、胰岛素等）应放在冷藏柜内，以保证药效。抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用。高危药品如：高浓度电解质制剂、胰岛素制剂等需单独存放，标识醒目。麻醉药品及第一类精神药品的管理1、麻醉药品、第一类精神药品设专用保险柜储存，专人保管，专册登记，并有防盗设施；2、该类药品的注射剂使用后保留空安瓿，并凭处方及空安瓿到药房领取，数量及批号与专册登记一致。3、每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名；4、建立药品使用专册登记表，按照《处方管理办法》第五十一条要求，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、药品批号。专册保存期限为3年。5、每月自查账务是否相符、批号与实物是否一致、记录是否完整等情况，并做记录。规格、数量、效期等，并指定专人管理，责任到人。值班人员对药品数量每日清点，并查看有效期记录是否与实物一致，每月全面检查一次，记录检查结果。备用药品根据“近效期先用”原则，在与新从药房取回的药品比较有效期后，优先使用效期近的。对于开启包装多次使用的药品（如胰岛素、消毒药品），应在容器外部注明开启日期，对于开启时间不详或超过保存期限的药品不得使用。各临床科室急救药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。各临床科室对备用药品应加强管理，避免丢失及过期失效。备用药品距有效期满前1个月可到住院药房调换，并填写调换记录单，一式两份，分别存放于临床科室及住院药房备查。若住院药房无新批次药品，应张贴近效期药品标识，按近效期药品管理。一般效期在1个月内的急救药品必须到住院药房调换，药房不再发出，待到期后按有关规定统一销毁。特殊情况下，如无新批次药品，确保药品在有效期内可发出。特殊管理药品按相关制度执行。科室护士长为所在科室备用药品管理第一责任人，医技科室负责人为本科备用药品管理第一责任人，不定期抽查并每月全面检查一次。三、药品基数各临床科室应根据自身特点，以满足抢救和一般应急治疗为目的，制定各药品目录及基数，并经药剂科、护理部审批确认后执行，医技科室只备用抢救药品，麻醉科可适量备用常用的麻醉药品、第一类精神药品注射剂。备用药品目录，一式三份，分别留药剂科、护理部及相关临床科室备案。备用药品的品种及基数不宜过多，且一经确定，将相对固定；若需修改，按以上程序审批。备用药品在使用后，及时补充，保证实物与目录基数一致。四、药品储存与管理根据药品种类、性质分别放置，标签清晰。注射药、内服药与外用药应分开放置，根据药品说明书上的储存条件进行存储。如需冷藏药品（如白蛋白、胰岛素等）应放在冷藏柜内，以保证药效。抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用。高危药品如：高浓度电解质制剂、胰岛素制剂等需单独存放，标识醒目。麻醉药品及第一类精神药品的管理1、麻醉药品、第一类精神药品设专用保险柜储存，专人保管，专册登记，并有防盗设施；2、该类药品的注射剂使用后保留空安瓿，并凭处方及空安瓿到药房领取，数量及批号与专册登记一致。3、每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名；4、建立药品使用专册登记表，按照《处方管理办法》第五十一条要求，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、药品批号。专册保存期限为3年。5、每月自查账务是否相符、批号与实物是否一致、记录是否完整等情况，并做记录。陪检制度门急诊或住院病人因病情需要进行相关医技检查或特殊检查时，应根据病情严重程度，安排医护人员陪检。为防范和处理病人在途中或检查时发生意外，保证医疗护理安全，特制定本制度。一、对门诊急危重病人、需陪检老人、军人、残疾人等情况特殊的病人，优先安排就诊，由分诊人员陪检。对急危重病人要及时通知医生抢救或协助送至急诊诊室。需要住院，由分诊人员协助办理住院手续，并护送入病房。二、住院危重病人离科检查、治疗及转诊过程中，必须有医生或护理人员陪同。三、病房医护人员应按照医嘱认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断、检查项目等信息，并通知病人做好检查前的准备工作，准确告知病人检查前特殊准备的内容和注意事项。四、携带静脉输液的住院患者到检查科室检查时，应有护理人员陪同。五、在陪同病人做检查的过程中，应根据病情、身体状况采取适宜的运送方法（平车、轮椅等），并保证病人的安全和舒适。六、对于病情允许，行动不便，但需要提供平车、轮椅等运送方法的，教会家属使用平车、轮椅等运送方法，以保证运送安全。眼药水的保存方法一、眼药水（膏）开启后，常温下(0-30℃)保存，未加防腐剂的小包装眼药水，打开后，一次性使用。二、放冰箱内的眼药水（膏）勿放在冷冻室内。三、使用完后要拧紧盖子，隔绝空气，减少污染和药液外漏的机会。四、眼药水一定要和其他类水剂药物分开存放，注意使用期限，不要误放，以免引起眼睛烧伤。五、使用前要检查眼药水是否清凉透明，有无变色、混浊或棉絮状沉淀物，一旦出现禁止使用。六、眼药水（膏）使用完后要存储在阴凉、干燥、通风处。避免日光、高温、潮湿的环境，有条件可放入冰箱里（4℃即可）。这是因为药品多由化学物质制造而成，长时间放置高温环境中，容易引起成分变化，降低效力；开启的眼药水瓶上，标注开瓶日期，过期禁止使用(效期按说明书规定，没有规定的有效期为1个月)。重点环节身份识别制度一、门急诊、病房、手术室之间以及转科患者的身份识别及核对程序：（一）患者由门急诊收入病房，由门急诊人员、病房值班护士按照《患者身份识别制度》的有关规定共同确认患者身份，认真做好识别并进行详细交接班。（二）患者转科时，必须及时更新床头卡、住院病人一览卡、病历夹等信息，由转出科、转入科护士在“转科交接登记本”上签字，认真做好识别和交接记录。（三）病房与手术室间相互转接患者：手术前一天由病房责任护士确认患者身份，核对“腕带”信息。术日主管医生进行手术部位标记。送患者去手术室之前：填写“手术交接记录单”；与手术室护士交接，还必须与清醒的患者交谈查对，进行患者上述信息的核对确认。手术患者核对：依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。进入手术间之后，手术医师、麻醉医师、和手术室巡回护士要严格按手术安全核查表的要求核对，并及时规范填写相关内容。手术后，手术室护士（全麻患者麻醉医师）与病区护士做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。（四）对新生儿、意识不清、语言交流障碍、身份无法识别患者等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，在交接时，除使用“腕带”对患者进行识别交接外，如有陪同人员，还必须由陪同人员陈述患者姓名或确认患者身份。二、输血患者身份识别、方法、核对程序：（一）严格查对：按流程为受血者佩戴腕带，由两名医护人员核对“输血申请单”和贴好标签的试管，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、血型（含Rh因子）和诊断等信息，并邀请患者说出自己的姓名，与患者核对无误后再采集血样。采血者核对执行后，在临时医嘱执行单上签全名。采血时严禁同时采集两个患者的血样本。（二）取血时核对：由取血者和发血者认真核对输血申请单、交叉配血报告单、血袋标签上的内容，逐一仔细核对三者是否一致；检查血袋是否破损、渗漏、血液有无凝块、变色等异常情况。确认无误，签全名方可把血取回。（三）确认受血者：输血前，医护人员再次核查受血者姓名、性别、住院号或就诊卡号等资料，输血时，由两位医务人员认真进行三查八对（三查：检查血制品的质量、有效期及输血装置是否完好；八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验配血结果、血液的剂量及种类）。邀请患者说出自己的姓名，确认无误后方可输入。三、有创诊疗活动患者身份识别、方法、核对程序：医务人员采用至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号或就诊卡号），以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据，以及陪护人员确认的方法识别患者身份，根据医嘱做好术前准备。有创诊疗活动开始前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。四、标本采集、给药、发放特殊饮食患者身份识别、方法、核对程序：采用至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号或就诊卡号），以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据，以及陪护人确认的方法识别患者身份，严格执行“三查九对”制度为患者进行相关服务。住院患者压疮风险评估、报告与管理办法一、评分方法按照Braden危险因素量化评估表评估：总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分及其以下提示极度危险。18分作为预防有压疮发生危险的诊断界值，评分分值＞18分可撤销压疮预警。二、压疮评估（一）评估流程:患着入院、手术或病情变化进行Braden压疮危险因素评估表评分压疮危险患者（评分≤18分）采取预防措施总分＞18分可撤销压疮预警。压疮的临床表现1、可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘稠状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2、Ⅰ期：淤血红润期，此