妊娠合并糖尿病诊治指南

妊娠合并糖尿病诊治

1妊娠期糖尿病的流行病学在美国的发生率为2%～5%。我国GDM发生率以往为1%～5%，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。

2妊娠期糖代谢的特点正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。胎儿从母体获取葡萄糖增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。

3妊娠期糖代谢的特点到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。4糖尿病对孕妇的影响（1）早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%~30%。发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。感染：主要并发症，未很好控制血糖的孕妇易发生感染。如外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等。5糖尿病对孕妇的影响（2）羊水过多：较非糖尿病孕妇高10倍。与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。发现糖尿病孕期越晚，孕妇血糖水平越高，羊水过多越常见。巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤，手术产率增高，产程延长易发生产后出血。6糖尿病对孕妇的影响（3）易发生酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的糖代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高。DKA对母儿危害大，可致孕妇死亡，妊娠早期对胎儿致畸，妊娠中晚期可致胎儿窘迫及胎死宫内。再次妊娠时复发率高达33%~42%，远期患糖尿病几率增加，17%~63%将发展为2型糖尿病。远期患心血管系统疾病的几率增加。7糖尿病对胎儿的影响（1）巨大胎儿发生率高达25%~42%。

胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白质、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。GDM孕妇过胖或体重指数过大是发生巨大儿的重要危险因素。胎儿生长受限：发生率21%，妊娠早期高血糖抑制胚胎发育，胚胎发育落后，合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。8糖尿病对胎儿的影响（2）易发生流产和早产。妊娠早期高血糖可使胚胎发育异常，胚胎死亡、流产。合并羊水过多易早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫时，常需提前终止妊娠，早产发生率10~25%。胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的7~10倍，以心血管畸形和神经系统畸形最常见。9糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。高血糖→胎儿胰岛素分泌增加

→高胰岛素血症

→拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放→胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少→胎儿肺成熟延迟。新生儿易发生低血糖。脱离母体高血糖环境，高胰岛素血症存在所致。10概念妊娠合并糖尿病有两种情况：孕前糖尿病（pregestationaldiabetesmellitus,PGDM)妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）11孕前糖尿病1、妊娠前已确诊为糖尿病的患者2、妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为孕前糖尿病。1）空腹血糖≥7.0mmol/L。2）75g口服葡萄糖耐量试验服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L。3）糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。4）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时随机血糖≥11.1mmol/L。12孕前糖尿病高危因素肥胖（尤其重度肥胖）一级亲属患2型糖尿病GDM史或大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合征早孕期空腹尿糖反复阳性13（1）有条件的医疗机构，在妊娠24～28周及28周后首次就诊时，应对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验。75gOGTT方法：进行OGTT前至少禁食8h，试验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖（从开始饮用葡萄糖水计算时间），采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。

空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。妊娠期糖尿病GDM14（2）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT，FPG<4.4mmol/L暂不行OGTT。（3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在孕晚期重复OGTT。（4）妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，妊娠早期下降尤为明显，故妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。(5)未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行75gOGTT或FPG。GDM的诊断15a）孕妇因素：年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。b）家族史：糖尿病家族史。c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。d）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌者（VVC）。GDM的高危因素16妊娠期监测一、孕妇血糖监测：1、新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测7次，即三餐前30分钟，三餐后2小时和夜间24点血糖；2、血糖控制稳定者，每周至少一次大轮廓试验；3、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，每周至少监测一次小轮廓实验，即空腹及三餐后2小时血糖。17妊娠期监测妊娠期血糖控制目标1、PGDM妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPG：3.3~5.6mmol/L，餐后2小时血糖5.6~7.1mmol/L，HbA1c<6.0%。2、GDM

餐前≤5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，HbA1c<5.5%。3、HbA1c反应取血前2~3月的平均血糖水平，血糖长期控制情况的指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素者每2月检测1次。18妊娠期监测4、尿酮体：DKA的敏感指标，出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或血糖控制不理想时应及时检测。5、尿糖：不建议作为常规检测手段。19妊娠期监测孕妇并发症的监测1、妊娠期高血压疾病：血压、尿蛋白2、羊水过多：彩超3、DKA：恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，检测血糖及尿酮体、血气分析4、感染：白带增多、外阴瘙痒、尿频、尿急、尿痛5、甲状腺功能6、其他并发症：伴有微血管病变在妊娠早中晚进行肾功能、眼底及血脂检查。20三、胎儿检测1、胎儿发育的监测：妊娠中期彩超行产前筛查2、胎儿生长速度的监测：妊娠晚期4~6周进行1次彩超，腹围及羊水3、胎儿宫内发育状况的评价：32周后每周1次NST4、促胎肺成熟：终止妊娠前48小时，泡沫震荡实验，肌肉注射地塞米松时注意监测血糖。妊娠期监测21孕前咨询1、有GDM史者，产后1年以上计划妊娠者，最好在妊娠前，至少在妊娠早期行OGTT，如血糖正常，需在24~28周再行OGTT2、糖尿病视网膜病变DR：计划妊娠行眼科检查，孕期密切随访眼底变化，直至产后1年3、糖尿病肾病DN：妊娠可造成轻度DN患者暂时性肾功能减退。血清肌酐>265umol/L，不建议妊娠。DN肾功能正常，孕期血糖控制理想，对肾功影响小。224、糖尿病合并慢性高血压：血压应控制在收缩压110~129mmHg，舒张压65~79mmHg，可用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂。5、糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。6、应用二甲双胍的T2DM，需考虑药物的可能益处或不良反应。7、计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，但目前尚无血糖阈值标准，使HbA1c<6.5%，使用胰岛素者HbA1c<7%。23妊娠期营养1、每日摄入总能量：妊娠早期不低于1500kcal/d，妊娠晚期不低于1800kcal/d.2、碳水化合物：50~60%,每日不低于150g对维持妊娠期血糖更为合适，尽量避免食用蔗糖等精制糖，优先选择低升糖指数食物。3、蛋白质：15~20%。4、脂肪：25~30%,适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，不超过7%；单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，占1/3以上。减少反式脂肪酸摄入量可降低低密度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇的水平。24妊娠期营养5、膳食纤维：是不产生能量的多糖，可控制餐后血糖上升，改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇。推荐每日摄入量25~30g。主要见于水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶，某些豆类中的胍胶和魔芋粉等。多食用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。6、餐次的合理安排：少量多餐、定时定量进餐。早中晚各占10~15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5~10%，防止餐前过度饥饿。25GDM的运动疗法1、餐后30分钟后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。2、步行是常用的简单有氧运动。3、运动的时间可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。适宜的频率为3~4次/周。26胰岛素治疗1、常用的胰岛素制剂及其特点：（1）超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素，用于控制餐后血糖水平。（2）短效胰岛素：可皮下、肌肉和静脉注射，静脉注射能使血糖迅速下降，半衰期5~6min，用于抢救DKA。（3）中效胰岛素：鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射，起效慢，药效时间长，降低血糖的强度弱于短效胰岛素。(4)长效胰岛素类似物：地特胰岛素，控制夜间血糖和餐前血糖27胰岛素治疗2、胰岛素应用的时机：饮食治疗3~5天后测大轮廓血糖及酮体。空腹或餐前≥5.3mmol/L，或餐后2小时血糖≥

6.7mmol/L，或者饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。3、治疗方案：最符合生理需求的方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。28胰岛素治疗4、妊娠期胰岛素应用的注意事项：孕期机体对胰岛素需求的变化：中晚期需要量有不同程度的增加，32~36周达高峰，36周稍下降，应根据血糖结果不断调整胰岛素用量。口服降糖药：未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应症，但在知情同意的基础上可以慎用。如格列本脲和二甲双胍，前者发生子痫前期和新生儿黄疸的风险增高，后者可通过胎盘。29分娩时机的选择1、无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，可等待至预产期，到预产期仍未临产可引产终止妊娠。2、PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠，血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠的时机。3、糖尿病伴发微血管病变或既往有不良孕产史者，需严密监测，终止妊娠的时机应个体化。30分娩方式的选择1、糖尿病本身并不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩及胎心率变化，避免产程过长。2、择期剖宫产的指征：糖尿病伴严重的微血管病变，或其他产科指征；妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（≥4250g）或既往有死胎、死产史者，应放宽剖宫产指征

。31产后处理1、产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标及胰岛素应用，参照非妊娠期标准。（1）孕期应用胰岛素产妇产后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，根据检测结果决定是否应用并调整胰岛素的用量。（2）孕期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测。血糖明显异常者，应用胰岛