卫生系统绩效评价

第十二章卫生系统绩效评价管理学院卫生事业管理教研室1.第一节绩效评价的根本概念第二节卫生系统绩效评价理论第三节卫生系统绩效评价具体指标与方法第四节卫生系统绩效评价的案例本章内容2.

掌握

了

解熟悉卫生系统、目标及卫生系统绩效的实质、卫生系统的职能；绩效、绩效评价的相关概念和理论与方法，我国、全球卫生系统绩效评价结果；卫生系统绩效评价具体指标和方法。学习目标3.何为绩效？performance第一节绩效评价的根本概念一、绩效〔performance〕1988年Brumbrach(布卢姆布里奇)定义绩效——行为和结果两种观点：

Bernardin(伯纳丁)—绩效是结果Campbell(坎贝尔)—绩效是行为4.5第一节绩效评价的根本概念一、绩效〔performance〕绩效〔p〕=f(A,O,M,E)(函数关系)多因性绩效的特点：

多维性动态性5.二、绩效评价〔performanceassessment〕就是指运用数理统计和运筹学方法，采集特定的指标体系，对照统一的标准，按照一定的程序，通过定量定性比照，对企业或组织一定经营时期内的经营效益和经营者的业绩做出客观、公正和准确的综合评判。6.一个国家或地区的卫生系统绩效一个机构〔医院、疾病预防控制中心、乡镇卫生院、卫生行政机构……〕的绩效个人或团队的绩效7.一个国家或地区的卫生系统绩效例如：卫生部开展新医改绩效评价医改绩效评价体系确定了6类、18个指标

可及性提高：医疗保险参保率、家庭卫生支出占收入的比重

20分钟内可到医疗机构的住户比例；质量改善：高血压病人管理率、孕产妇产检查率、乙肝疫苗及时接率、基层卫生机构输液率；费用：医院次均住院费用、基层机构次均就诊费用；88.一个国家或地区的卫生系统绩效例如：卫生部开展新医改绩效评价健康改善4个：孕产妇死亡率、肺结核报揭发病率、婴儿死亡率、高血压—脑卒中死亡率；满意度2个：医疗效劳综合满意度、居民满意度；风险保护3个：个人卫生支出占卫生总费用的比重、灾难性卫生支出发生率、因就医花费致贫率。99.一个机构〔医院、疾病预防控制中心、乡镇卫生院、卫生行政机构……〕的绩效举例：医院绩效评价为了使本国的医疗卫生系统到达所设定的目标和质量标准，20世纪90年代中期以来，欧美等兴旺国家先后启动了医院绩效评价。评价主要围绕：医疗效劳的可及性、有效性、技术效率和配置效率、效劳的适宜性、患者满意度、保健的连续性。1010.医院绩效评价英国：主要侧重于医疗质量和效劳效率两大方面。新加坡：首先关心的是患者受益了多少，具体的包括四个方面，即效劳质量更好、医疗消费更廉价、运转效率更高、医疗效劳更平安。澳大利亚：分为绩效构架和绩效内容两局部，绩效构架—医疗质量、健康结果、临床指标，绩效内容—健康状况结果、影响健康决定因素、卫生系统绩效1111.医院绩效评价中国医院绩效评价现状我国现阶段的医院绩效评价研究多集中在指标选取、标化等方面，缺乏对公立医院绩效评价的相关理论研究，如医院绩效的影响因素、绩效评价体系的维度与结构、评价指标之间相互驱动的因果关系等探讨较少，没有形成表达我国医疗卫生事业性质的医院绩效评价理论和方法体系，我国的医院绩效评价仍然主要强调对效劳效率、过程质量和财务状况的评估。1212.三、绩效评价相关理论与方法1.绩效评价的根本原理构建绩效评价模式：评价主题、评价维度和评价指标。评价主题:一般认为包括“3E〞即经济〔economy〕、效率(efficiency)和效果(effectiveness)。后来又参加了公平〔equity〕指标，开展为“4E〞。此外，质量也日渐成为评价的主题之一13.评价维度：是指对评价对象和评价行为的类型区分。美国构建的六维模式，香港提出了包括目标、顾客、过程以及组织和员工在内的四维评价模式。评价指标：是评价的具体手段，也是评价维度的直接载体和外在表现。其选择和确立是整个评价过程中最为重要也最为困难的工作。良好的评价指标体系应具有完整性、协调性和适宜的比例性。14.15应遵循SMART原那么：S代表specific,指绩效指标要切中特定的工作目标。M代表measurable,是指绩效指标是可以测量的、相关数据或信息是可以获得的；A代表attainable，是指绩效指标是可以实现的，R代表realistic，是指绩效指标应该与工作相关，是实际存在并可以证明和观察得到的；T代表timemound,是指在绩效指标中要设定完成这些指标的期限。15.2.绩效评价的常用方法：定性方法和定量方法3.绩效评价的影响因素成功的绩效评价需要具备的条件：确定利益相关者并取得他们的合作；获得决策者的支持；合理制定评价目标和评价任务；构建合理的评价主题、评价维度和评价指标体系；评价方法科学简便、容易控制；有强大的技术支持。16.第二节卫生系统绩效评价的理论一、根本概念〔一〕卫生系统、目标及卫生系统绩效的实质1.卫生系统〔HealthSystem〕是所有致力于产生卫生行动〔HealthAction〕的组织、机构和资源。卫生行动〔healthaction〕是以增进健康为首要出发点的行动。17.2.卫生系统的绩效目标2000年?世界卫生报告?提出卫生系统的绩效目标主要有：促进健康、增强反响性以及确保卫生筹资的公平性。健康促进：提高人群的健康状况，减少健康的不公平性〔分布〕。〔衡量健康期望寿命的增加和疾病负担的减轻〕增强反响性：卫生系统满足人民群众期望的程度〔医疗效劳过程中对非医疗结果的各种期望〕。筹资的公平性：家庭对卫生系统的奉献率相同；大病风险：其关键是家庭成员患病时防止贫穷〔因病致穷〕。18.目标水平分布健康＊＊反应性＊＊筹资公平性--＊质量公平效率卫生系统目标2.卫生系统的目标19.AB最大维持线最小可能线卫生系统资源卫生系统目标3.卫生系统绩效

——在给定的卫生资源下，卫生系统目标所完成的程度。卫生系统绩效与卫生系统资源的关系20.〔二〕卫生系统职能据2000年?世界卫生报告?，卫生系统的职能可分为：规制〔stewardship〕、筹资〔financing〕、效劳提供〔provision〕和资源筹措〔resourcegeneration〕。规制：包括制定公正的游戏规那么及提供整个卫生系统的战略方向，其核心是如何定位政府的作用。很多卫生改革都在寻求改变政府的作用，从提供卫生效劳转向引导卫生系统改善工作绩效。筹资：核心是表达团结(Solidarity)或riskpooling，穷人得到富人的帮助。卫生筹资的主要挑战是如何扩大预付制、公共筹资能力、增加对资金的公共管理强度。21.〔二〕卫生系统职能效劳提供：就公共卫生效劳提供而言，关键是权利下放，权利下放意味着增强效劳的适用性、资源的可持续开展性、提高卫生效劳提供能力等；对个人卫生效劳的挑战主要是效率与公平和减轻负担之间的平衡关系。资源开发：卫生管理部门、筹资部门、效劳提供部门、效劳投入部门等，也包括大学、研究机构、建筑公司、药品及医疗设备生产公司等。——供给与需求平衡22.〔三〕卫生系统职能及总目标间的关系卫生系统职能及目标关系图卫生系统职能卫生系统目标规制监管筹资反应性提供服务开发资源（投资和培训）公平健康23.卫生系统界定卫生系统目标卫生系统功能最佳衡量方法绩效决定因素分析对政策的影响替代指标卫生系统绩效评价框架二、卫生系统绩效评价目的与评价框架评价目的：就是一种能够按照不同时间和不同系统对于卫生系统的关键产出结果和效率进行检测和评价的过程，并据此选用衡量指标和方法，分析影响绩效的因素，提出改进绩效的政策建议。——增强决策者们的能力，提高公众的能力。24.二、卫生系统绩效评价目标和框架具体来讲，卫生系统绩效评价应包括一系列的活动：1.测量卫生系统对社会期望目标的奉献情况；2.测量用于实现这些目标的卫生系统与非卫生系统资源情况；3.估计运用这些资源实现总体目标时的效率；4.评估卫生系统功能影响哪些可以观察到的目标与绩效的途径；5.贯彻改善绩效的政策并监控其实施效果。25.WHO用5个指标来衡量卫生系统绩效：人群总体健康水平；不同人群的健康水平差异；卫生系统总体反响性；不同人群中卫生系统的反响性差异；不同人群医疗卫生费用的分担情况。26.第三节卫生系统绩效评价具体指标与方法一、健康状况〔healthstatus〕〔一〕衡量健康的传统指标1.生命统计指标：死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、预期寿命2.疾病统计指标：发病率、患病率、感染率和残疾率〔二〕评价人群健康状况新指标减寿人年数、无残疾期望寿命、健康期望寿命、伤残调整寿命年、伤残调整期望寿命27.人群健康状况指标定义应用1.减寿人年数(potentialyearsoflifeloss,PYLL)某一人群在一定时间内，在目标生存年龄内因死亡而使寿命损失的总人年数用于比较特定人群不同死因，反映某死因对一定年龄的某人群寿命损失和危害程度2.无残疾期望寿命(lifeexpectancyfreeofdisability,LEFD)运用寿命表的计算原理，扣除处于残疾状态下所耗的平均期望寿命，得到无残疾状态的期望寿命LEFD是质量较高的生命过程，能更好地反映社会、经济发展和生活质量3.健康期望寿命(activelifeexpectancy,ALE)以生活自立能力丧失率为基础计算而得反映人群的生存质量4.伤残调整寿命年(disabilityadjustedlifeyear,DALY)人群的死亡损失健康生命年(yearsoflifelost)和伤残损失健康生命年(yearslivedwithdisability)进行综合计算，再以生命年的年龄相对值（年龄权数）和时间相对值（贴现率）作加权调整是一种合理的人群健康状况评价指标，可以较好地评价疾病负担；评价卫生规划及其实施效果，具有国际可比性。5.伤残调整期望寿命(disability-adjustedlifeexpectancy,

DALE)在寿命表的基础上，将人群的生存质量和死亡状况结合起来进行健康测量。将其在非完全健康状况下生活的年数，经过伤残严重性权重转换，转化为相当于完全健康状况下生活的年数。被WHO选为最合适的居民健康总体衡量指标。28.二、卫生系统反响性(responsiveness)1.卫生系统反响性的概念卫生系统反响性是卫生系统产出之一，它是指医疗卫生机构对个体普遍合理期望的认知和适当的反响。主要是对公众普遍合理期望的反响。反响性可从两个角度进行分析：好的反响性是吸引消费者的手段之一；反响性与保护病人权利和为病人提供适当及时的效劳有关。从概念上讲，反响性主要包含两方面的内容：病人的根本人权病人的满意度29.30二、卫生系统反响性(responsiveness)目前WHO对卫生系统反响性的测量有两种方式：知情人物访谈家庭调查测量反响性的重要意义：了解公众的合理期望是卫生系统管理的核心；反响性涉及根本人权；卫生系统不需要大量的投入即可以改善反响性的局部指标；反响性的改善比健康的改善要快得多。30.对个人的尊重局部包括三个方面：尊严自主性保密性以病人为中心局部包括四个方面：及时关注社会支持根本设施质量选择性2.卫生系统反响性的构成31.实践：知情同意〔Informedconsent〕让患者知情同意义务，是近些年来在医疗诉讼过程中逐步从一般注意义务中分化出来的特殊注意义务。IC产生有其深刻的社会背景，医师在医疗行为时要对患者进行充分的告知并取得患者的同意以保障患者自我决定权的实现。32.在古希腊，患者参加医疗决定的过程，是不被允许的。在hippocrates誓言中：“进行治疗时，必须让患者不知何事而冷静处理，不可给予患者不安。〞“纵使有关治疗结果，亦不可告诉患者致生恐惧之事。〞在中世纪，医师与患者已有对话，但对话的目的仅是医师为病人提供抚慰和希望，仍强调医师的主导权，医师有绝对的权威和支配地位。33.二十世纪中叶以前，亦仅要求医师说明治疗方法。到了二十世纪，社会关系状态发生巨大变化，医患关系物化，医患之间的信赖关系被淡化。加上消费者权益，人权运动的开展，患者自主权被提到相当高的高度。到了二次世界大战后，纽伦堡审判揭开了知情同意的法理的序幕。让患者知情同意义务，是近些年来在医疗诉讼过程中逐步从一般注意义务中分化出来的特殊注意义务，即医师在进行医疗行为时，让患者在取得提供其医疗决定所必需的足够信息的根底上，作出医疗同意的义务。34.德国，1954年联邦法院就告知承诺作出了判决。事件是医院取得精神忧郁症患者的承诺后，在10天内对其进行了三次电刺激治疗法，在第三次电刺激治疗法实施后，造成患者第12根脊椎骨折，并留下后遗症丧失了劳动能力。在这一事件中原告认为，对于治疗中有可能出现的脊椎损伤，在取得同意时没有对此加以说明。医师抗辩说，考虑到患者有忧郁症，为了不使其心情和病症恶化，不进行这种说明是适当的。法院的判决是，即使在这种状态下，考虑患者的状态，想方设法进行说明仍然是必要的。35.日本，最早在判决书中出现告知、承诺法理文字的是1971年东京地方法院的裁判。事件是原告的右乳房发现恶性肿瘤，在得到其承诺的情况下实施了乳房摘除手术。但在手术中摘取了右乳房的肿瘤后又对其左乳房做了病理切片检查，发现左乳房属于乳腺增生症，医师在没有得到本人的承诺下，将其左乳房也切除了。对此判决认为，全部摘除女性乳房内部组织对于患者来说从生理机能到外观上都是具有非常重大后果的手术，为此，被告在摘除原告左乳房手术时，必须重新取得患者的承诺。36.在我国最早相关案件，是在1996年6月，陈某因左眼复发性结膜囊肿手术摘除，术后发现左眼睁不开。经医疗事故委员会鉴定为：提眼上肌损伤所致，为手术并发症，医院并无过失，不构成医疗事故。陈某起诉到法院，法院以医院没有告知可能引起的并发症，侵害了其知情权为由，判决医院承担80%的赔偿责任6万元，并负担继续治疗费用。该判决开创了我国以侵犯知情同意权作为判决依据的先河。37.实践：患者权益〔Patient’sright)患者权益,是指患者享有的医疗权力和利益。患者权益,在道德标准上、法规条文上都有明确列述：中华医学会医学伦理学会于1998年4月公布的?病人的医疗权利与义务?中列出的病人权利有6条,其内容为:①有维护生命,享受公正医疗的权利②在诊治中有获得自己病情、预后及选择和同意治疗方案的权利③有监督自己医疗权利实现,在支付医疗费用时有要求提供明细的权利④当发生医疗事故时有要求赔偿及诉讼的权利⑤有要求保护个人隐私的权利⑥有因病免除一定的社会责任及义务的权利38.A：病人可以向医生提问以维护自己的权益我是如何染上这个病的？诊断错误的机率有多大？是否有其他的方法来确诊？这个病会引起什么并发症？我应该注意哪些病症以判断病情是否蔓延？是否有什么组织能够提供我关于我的疾病的信息？39.B：关于医生吩咐的检查这个检查的目的是什么？这个是最适宜的检查吗？如果不接受检查会有什么后果？40.C：关于治疗还有哪些治疗方法可以选择？服药多久之后能够见效？治疗期间我还能工作吗？遇到紧急情况我如何与你联系？我的预后如何？41.三、公平性1.筹资公平性的概念和测量筹资公平性(fairnessoffinancing)和抗风险能力，即每个国家都有相应的卫生投入，个人或家庭对卫生的投入应当按照其收入水平和支付能力而定，而不是根据其所获得的效劳本钱来确定。衡量卫生筹资是否公平：一要看政府财政投入是如何分配和使用的；二要看卫生效劳工程或保险覆盖了哪些人；三要看疾病风险是如何分担的。42.1〕财政投入是如何分配和使用的？卫生事业费474.1936.66%中医事业费37.522.90%食品和药品监督管理费26.882.08%计划生育事业费181.3614.02%医学科研经费4.80.37%预算内基本建设经费101.637.86%卫生行政和医疗保险管理费60.94.71%政府其他部门卫生经费56.64.38%行政事业单位医疗经费323.4725.01%基本医疗保险基金补助经费26.232.03%合计1293.58100.00%2004年政府预算卫生支出及比重〔单位：亿元〕Source:ChinaNationalHealthAccountsReport,200543.1126.4315.81248.3361.944.2〕卫生效劳工程或保险覆盖了哪些人？据1998年第二次国家卫生效劳调查结果，所有被调查人口的76.40%〔城市44.13%、农村87.44%〕自费医疗；2003年，第三次为70.4%。1998年与1993年第一次调查〔城市人口自费医疗比例为27.28%，农村人口自费比例为84.11%〕相比，不管城市还是农村，享有各种医疗保障制度人群的比例下降，尤其是劳保医疗及其家属享有半劳保的人员比例下降明显。2021年第四次卫生效劳调查：城市地区居民拥有各种社会医疗保险比例为71.9%，参加城镇职工医疗保险的比例为44.2%，比2003年增加了14个百分点，城镇居民根本医疗保险的参保率为12.5%。农村地区，拥有各种社会医疗保险人口的比例到达92.5%，89.7%的调查居民参加了新型农村合作医疗、2.9%拥有其他社会医疗保险。45.中国国家卫生总费用与日本国民医疗费用结构比较个人负担部分政府负担部分年度中国日本中国日本199037.1%12.1%25.0%31.4%199550.3%11.8%17.0%31.7%200060.6%14.8%14.9%32.1%200160.5%15.0%15.5%32.4%200454.0%15.1%29.0%32.3%3〕疾病风险是如何分担的？备注：世界卫生组织191个成员国中，有106个国家的政府财政投入占卫生总费用的大局部。46.2.健康状况的公平性思路：仅仅靠健康指标来反映卫生系统绩效是不够的，另一个关键的因素就是健康在各个国家的分布，即健康不公平的程度测量健康不公平的方法：第一种根据收入、受教育程度、民族等对人群进行分组，计算各组的健康指标，并在各组进行比较；另一种是直接用一些健康指标连