狂犬病预防控制知识-马岳

宁夏疾病预防控制中心马岳2023年10月25日狂犬病预防控制知识一个3岁的农村孩子，跟着母亲串门，头面部被狗咬伤十余处，送当地医院救治。医院给予伤口处理、狂犬病疫苗、破伤风抗毒素以及伤口缝合。咬后第13天，孩子出现发热，第14天出现呕吐、抽搐，第15天孩子去世。这个故事我们得到什么教训？还有哪些需要改进的地方？一个真实的故事主要内容基本知识流行病学疫情概况预防控制应急处置12345基本知识基本知识狂犬病〔rabiesvirus〕是狂犬病毒所致的急性人兽共患病传染病。属于自疫源性疾病，病兽可为钝拙感染，不发病。通常由病兽通过唾液以咬伤方式传染给人。主要侵犯中枢神经系统。临床大多表现为特异性恐水、恐风、恐光、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。病死率达100%。是《中华人民共和国传染病防治法》规定报告的乙类传染病。概述基本知识狂犬病病毒〔Rabiesvirus，RABV〕属于弹状病毒科拉沙病毒属，形似子弹，为单股负链RNA病毒。主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体。狂犬病毒具有嗜神经性，侵犯中枢神经系统。理化特性狂犬病病毒不耐高温，100℃2分钟或56℃30-60分钟即失去感染力。pH>8易被灭活。易被苯扎溴铵、碘酒、高锰酸钾、乙醇和甲醛灭活。病毒对紫外线、日光和超声波敏感。病原学被动物咬伤而感染病毒病毒在伤口周围肌肉细胞中复制通过肌肉周围神经末梢进入神经系统在神经系统中向心性移动进入大脑细胞引起全脑炎通过周围神经进入分泌腺体：在唾液中别离到病毒每小时移动1-3毫米发病机制基本知识基本知识潜伏期前驱期兴奋期麻痹期临床表现一般为1-3个月，极少数短至两周以内或长至一年以上.长短不一与以下因素有关：伤口部位；伤口的严重程度；毒株的种类与病毒量；伤口的处置情况；衣服提供保护；免疫缺陷病基本知识潜伏期前驱期兴奋期麻痹期临床表现持续2-4天。主要表现为低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适；恐惧不安、烦躁失眠；对声、光、风等刺激较为敏感；伤口及神经支配区有痒、痛、麻及蚁走感，具有诊断意义基本知识潜伏期前驱期兴奋期麻痹期临床表现持续1-3天。主要表现为高度兴奋，突出为极度的恐怖表情，恐水，怕风；典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声或提及饮水均会引起咽喉肌痉挛；因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清；流涎〔泡沫嘴〕、多汗、心率快、血压高；神志清楚，可有精神病症如幻觉等。基本知识潜伏期前驱期兴奋期麻痹期临床表现相当短暂，持续6-18个小时。主要表现为肌肉痉挛停止，进入全身缓慢性瘫痪；由安静进入昏迷状态；因呼吸、循环衰竭而死亡。基本知识狂躁型主要表现：机能亢进、躁动、恐水占病例总数的2/3由犬传播的狂犬病一般表现为狂躁型麻痹型临床表现不剧烈、肌肉麻痹、昏迷而死无恐水及兴奋期表现吸血蝙蝠传播的狂犬病一般表现为麻痹型

分型诊断依据流行病学史：有被病兽咬伤或抓伤史，未愈合伤口的感染史〔舔、舐〕。临床表现：恐水、怕风、咽喉痉挛，怕光、怕声、多汗、流涎或伤口蚁走感等。实验室检查：直接荧光抗体法、细胞培养方法和脑组织检测。诊断原那么根据患者的流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，病例确诊需要实验室证据。详见《狂犬病诊断标准WS281-2023》临床诊断基本知识基本知识一旦发病，病死率达100%无特殊治疗仅能对症处理加强监护、镇静、解痉、吸氧、纠正酸中毒补液、维持水、电解质平衡、纠正心律失常稳定血压、脱水〔脑水肿〕、气管切开治疗流行病学流行病学野生和家养犬科动物，包括狗、猫、狐狸、狼和豺，还包括臭鼬；浣熊、猫鼬以及其它啮齿类哺乳动物。开展中国家犬为主，其次为猫、猪、牛、马等家畜。墨西哥、中南美洲吸血蝙蝠、食果和食虫蝙蝠为主。加拿大、美国和欧洲食虫蝙蝠为主。一些貌似健康的犬或其他动物的唾液中也可带病毒，造成传染不形成人传人，因狂犬病患者唾液中病毒含量较少。传染源流行病学传染源2023年7月29日，中央电视台报道台湾鼬獾感染狂犬病。传染源流行病学流行病学通过皮肤粘摸感染：动物直接咬伤；舔舐伤口或肛门感染；宰杀、剥食病犬、病猫时感染；和犬、猫亲吻时，口腔黏膜破损导致感染；呼吸道感染：通过气溶胶吸入感染〔蝙蝠洞穴〕。垂直感染：据报道孕妇被咬伤2个月后发病，剖腹产，婴儿出现抽搐口吐白沫，被诊断为狂犬病，认为系垂直感染。器官移植会导致传播。传播途径流行病学人群普遍易感高危人群尤其易感，如兽医、动物饲养员等。被咬后是否发病，与以下因素有关：咬伤部位头、面、颈、手指被咬伤后发病时机多。咬伤的严重性创口深而且大者发病率高。局部处理情况咬伤后迅速彻底清洗着发病率低。及时、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者发病率低。被咬伤者免疫力功能低下或免疫缺陷者发病时机多。易感性流行病学气候因素狂犬病也被称为是热带病。非洲赤道周边的热带地区是全球狂犬病发病率最高的地区。流浪狗在北方冬季寒冷地区很难生存、繁衍和相互传播狂犬病，狂犬病在北方的狗群中很难持续存在。北方地区全年的大局部时间里，人穿的衣服很多很厚，人被狗咬伤的时机较少。在中国北方和西部高寒地区，根本无狂犬病存在。影响因素流行病学狗群密度(人口密度)狗的密度对狂犬病传播有显著的制约作用。在非洲肯尼亚农村狂犬病传播的现场研究数据显示，只有在狗的群体密度超过4.5只/km2时，狂犬病才可能在当地的狗群中持续存在。狗的数量和狂犬病发病率决定人狂犬病的发病率。如果狗的数量低于这个阀值，该地区狗群中的狂犬病通常会在数年内自然消亡。影响因素流行病学每个月均有狂犬病病例报告。夏秋季高发,发病顶峰一般出现在7-10月。监测数据分析显示，不同地区的季节性特征存在差异，纬度越高季节性越明显，病例发病的时间相对集中。季节分布流行病学病例呈现“三多〞的特征。农村地区病例较多，农民一般占病例总数的65%以上；男性病例居多，发病数约为女性的2倍；青少年发病较多，约占40%人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见;人群分布疫情概况疫情概况除南极洲外，狂犬病在世界各大洲广泛存在；150余个国家存在人间病例；全球每年约有60,000人死于狂犬病，平均每10分钟就有一人因该病死亡；99%人间狂犬病发生在开展中国家；亚洲病例数居全球首位，印度最为严重，我国次之；挪威、瑞典、加拿大、美国、日本、马来西亚等50个国家消除了犬间狂犬病全球疫情疫情概况全球疫情疫情概况全国疫情1981年报告7037例1956年报告1942例2007年报告3300例1996年报告159例疫情概况全国疫情27个有病例的省份中，宁夏报告病例数居第19位，报揭发病率居第4位。摘自《2023年中国重点传染病和病媒生物监测报告》疫情概况全国疫情摘自《2023年中国重点传染病和病媒生物监测报告》疫情概况全国疫情近年我国狂犬病流行特征全国疫情稳步下降，但局部地区呈扩散趋势南高北低、东高西低，高发省份未完全消除、低发省份疫情扩散夏秋季为高发季节农民为主，男多女少；各年龄组均发病，老、幼占多81%病例的潜伏期在1年以内，主要传染源为狗，免疫率低狂犬病暴露后预防处置〔PEP〕标准化处置比例低疫情概况全国疫情1959年，我区同心县报告首例狂犬病病例；宁夏自成立自治区以来，累计报告狂犬病47例；1959-2002年:散在发生，共报告11例2003-2023年：无病例报告；2023-2023年：共报告37例，2023年报告14例2023年截止目前报告1例。。疫情概况我区疫情2023-2023年全区狂犬病人群分布37例病例中男性23例，女性12例，男女比1.92:1；最小2岁，最大78岁，平均34.29岁；成人23例〔占65.71%〕，14岁及以下儿童12例〔占34.29%〕；疫情概况我区疫情疫情概况我区疫情2023-2023年全区狂犬病职业分布37例病例中病例分布于16个县〔区〕。报告1例：金凤区、利通区、隆德县、贺兰县；报告2例：海原县、惠农区、平罗县、永宁县、同心县、灵武市；报告3例：西吉县、西夏区、大武口区；报告4例：青铜峡、原州区、兴庆区。2023-2023年全区狂犬病县区分布疫情概况我区疫情2023-2023年狂犬病县区分布2023年疫情概况我区疫情2023年2023年2023年2023年2023年预防控制可防、可控，不可治！预防是重点，控制是关键主动性预防控制传染源切断传播途径保护易感人群被动性预防〔应急处置〕伤口处理疫苗接种预防控制传染源犬只管理家犬登记：养犬证。定期实施免疫：兽用疫苗。拴养，外出系1-1.5米绳索。禁止将犬只带至商场、公交车、超市等公共场所。野犬捕杀野犬和无主犬。流浪犬收容管理。病死犬燃烧或深埋处理。疫点疫区消杀预防控制传染源人的管理熟悉狗：狗的视力不太好，但嗅觉很灵敏。所以狗是靠鼻子来认识新朋友。哪些狗狗不能靠近1.正在吃东西的狗狗2.正在玩玩具的狗狗3.正在睡觉的狗狗4.和小狗在一起的狗妈妈5.单独呆在车里面的狗狗6.没有主人的狗狗6.被关在笼子或围栏里面的狗狗或被拴住的狗狗预防控制传染源人的管理遇到狗：要镇定，不要跑，不要叫，不要盯着狗狗看。正确做法是:不要向狗扔棍子或石子。不要快速跑近或靠近狗。安静地站住不动，让狗狗先过，或者缓慢地如常走开。假设你正在做运动，请先暂时缓下动作。如果遇到狗追赶，最好不要转身跑开，不要直接瞪视狗的眼睛，眼睛盯住地面，然后向后缓缓移动，最后再离开。如果遇狗攻击，将身体蜷起，保护头面部。预防控制传染源防止被伤害病犬、猫、及兽类咬伤、抓伤；防止让动物舔舐伤口以及口腔和眼睛等粘膜；减少宰杀、剥食病犬、病猫，做好个人防护；减少浣熊、猫鼬、鼬獾的接触；防止和犬、猫亲吻；减少到有蝙蝠生活的洞穴伤口处理预防控制传播途径暴露前的预防〔免疫接种〕居住地或职业处于持续、经常或危险系数增高的暴露于狂犬病病毒的人群，如从事狂犬病毒实验室工作人员、兽医和动物工作者；农村地区、有广泛户外暴露的旅行者，难以获得及时的医疗护理；根据当地实际情况，狂犬病高流行地区纳入儿童常规免疫。暴露后的预防〔应急处置〕预防控制易感人群应急处置预防免疫，越早越好一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦病症出现病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可防止潜伏期感染前驱病症临床病症昏迷和死亡

在侵入神经系统前及早采取措施侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程开展应急处置一旦被动物咬伤、抓伤，怎么办？？

第一类：高风险动物犬和猫野生哺乳动物：狼和狐狸蝙蝠〔属于III级暴露〕第二类：低风险动物家畜：牛、羊、马、猪、家兔、野兔第三类：无风险动物哺乳动物以外的动物：家禽，蛇、乌龟、鱼应急处置风险判断应急处置暴露分级应急处置处置原那么应急处置清洗免疫观察处置流程一洗：被咬的伤口迅速用20％的肥皂水或0.1％苯扎溴铵〔新机尔灭〕彻底冲洗，至少半小时以上，然后再用清水冲洗，把含病毒的唾液、血水冲掉。二挤：能挤压的地方，边冲水边往伤口外挤，不让病毒吸收到人体内。

三消毒：彻底冲洗后，马上用2%碘酒或75％的酒精涂擦伤口内外，尽可能杀死狂犬病毒。

四开放：伤口一般不包扎,不缝合，以便排血引流。一洗二挤三消毒四开放应急处置清洗免疫观察处置流程主动免疫：狂犬疫苗5针法：当天、第3天、第7天、第14天、第28天各接种1剂4针法：当天接种2剂，第7天、第21天各接种1剂

主动免疫被动免疫应急处置清洗免疫观察处置流程被动免疫：免疫球蛋白或血清严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射狂犬病人免疫球蛋白：按照每公斤体重20个国际单位〔20IU/kg〕；抗狂犬病血清：按照每公斤体重40个国际单位〔40IU/kg〕计算。伤口浸润注射：将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射主动免疫被动免疫

应急处置清洗免疫观察处置流程人的观察关注临床病症患者心理疏导预防细菌感染兽的观察〔WHO认定的十日观察法〕得狂犬病的犬出现临床病症10天内会死亡〔100%〕如果动物在10天的观察期内，仍然保持健康，或经技术证实动物为狂犬病阴性，那么可以终止治疗。

人的观察兽的观察

常见问题只有被病犬咬后才需要打疫苗？错！局部感染狂犬病病毒的狗在尚未出现异常表现时，唾液中就已经含有病毒，具有传染性，因此看似正常的狗咬伤后必须注射疫苗，一定不要存在侥幸心理。孕妇能不能打狂犬疫苗？疫苗使用说明书规定，使用狂犬病疫苗无任何禁忌症。常见问题常见问题打过疫苗，再次被咬是否还要接种？任何一次暴露均需首先及时进行伤口处理全程免疫后3个月以内不需要再次接种。全程免疫后3个月-1年打2针：再次暴露当天、第3天，各打1针。全程免疫后1-3年打3针：再次暴露当天、第3天、第7天，各打1针。全程免疫后3年以上重新全程接种。常见问题常见问题能否用嘴将伤口内污血吸出千万不能模仿影视作品中的场景，用嘴将伤口内污血吸出，因为这样做很容易通过口腔黏膜使人感染狂犬病病毒。超过24小时是否能应急接种如果患者注射疫苗时，距被咬的时间已经超过24小时也无需紧张，只要患者在疫苗生效前〔疫苗刺激机体产生足够的免疫力之前〕还未发病，疫苗就可以发挥其作用。常见问题常见问题某剂次推迟接种接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延正在进行常规免疫正在进行常规免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗常见问题工程范围尽量及时接种，不得晚于7天如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内〔含7天〕仍可注射被动免疫制剂常见问题狂犬病防控顺口溜动物咬伤要注意，特别留心犬伤人。伤后处理三步骤，铭记在心莫忘记。伤口处理要及时，接种疫苗要正规。三级联合用狂免，能使发病降最低。分级标准记在心，处理原那么要牢记。接触喂养是一级，轻咬破皮上二级。见血就是三级伤，粘膜感染莫忘记。及时正规是关键，联合处理是保证。搞好宣教很重要，动物也要打兽苗。感染途径控制好，发病自然就降低。狂犬病：可防、可控，不可治。文明养犬、消除狂犬病。13723313769QQ：243883622E_mail:nxcrb@126谢谢大家

欢送指正课件版本2006年8月25日成稿。2006年9月1日-23日在2023年全区基层狂犬病防治培训班上讲授〔银川、石嘴山、吴忠、固原、中卫〕，期间屡次修改。2023年9月28日再次修改。2023年9月29日在中心继续医学教育讲座上讲授。2023年9月30日修改完善。讲师介绍

孙伟，公共卫生硕士研究生和计算机信息管理本科双学历，医学硕士，工学学士、公共卫生副主任医师，计算机应用工程师，注安师，现任宁夏疾病预防控制中心传染病预防控制科科长。2005年以来一直从事传染病和职业病预防、控制和研究工作，主要承担传染病和职业病防制工程的监测与评估、疫情信息的分析与预警、突发事件的调查与处置、防控技术的设计与研究、防护知识的宣传与讲解等。13723313769QQ：243883622E_mail:nxcdcsw@163内容调查目的调查对象和样本量调查内容和方法数据收集、汇总和上报组织领导一、调查目的调查目的了解法定传染病报告质量和管理现状，并对全国法定传染病报告质量进行评估评价法定传染病诊断与报告管理履职、制度落实等情况了解法定传染病报告管理工作中存在的问题，为制订下一阶段规划提供参考二、调查对象和样本量调查对象各级卫生计生行政部门、疾控机构和医疗机构全国以县〔区〕为单位对属地医疗机构开展调查地〔市〕级卫生计生行政部门组织县〔区〕级开展自查，自查的医疗机构数应占属地医疗机构总数的20%及以上，历年不重复抽样。每5年一个周期，实现属地医疗机构的全覆盖。抽样方法与样本量病例抽查时间范围应涉及完整的一个年度的四个季度，如本年内2、5、8、11月等4个月份的门诊、住院部的全部诊疗登记病例进行调查。如调查所有诊疗记录后仍未能满足病种覆盖要求的，那么可从相邻月份中进行补充，直到到达相应要求。各省份每年抽查的病种应覆盖本地区主要流行的传染病，原那么上应包括本省法定传染病发病、死亡报告病种总数的70%及以上。地〔市〕、县〔区〕的自查工作按季度组织完成。每年各季度抽查的月份可以进行轮换。样本量地市、县区自查样本量以实际情况为准。省级卫生计生行政部门组织省级疾控中心对地〔市〕、县〔区〕级自查结果进行现场复核。年度复核县〔区〕数为全省所有县〔区〕的10%，复核病例样本量为本省地〔市〕和县〔区〕调查病例总量的10%。原那么上，省级复核的病例数应完成600例及以上，对本省报揭发病数排名前5位的病种应分别调查10例及以上。三、调查内容和方法〔一〕医疗机构传染病报告质量调查采用定量调查方法法定传染病报告率法定传染病报告及时率报告卡填写完整率报告卡填写准确率报告卡与网络报告信息一致率报告卡有效证件号填写率等指标查阅原始诊疗登记查阅医疗机构本年度2、5、8、11月等每个季度1个月的门诊部、住院部所诊断登记的全部法定传染病进行连续性调查，抄录初步诊断为法定传染病的病历信息被查医疗机构使用电子病历时，那么通过电子病历管理系统查阅电子病历信息如查完4个月份的所有原始记录，未能满足样本量要求，那么增加调查月份范围复印传染病报告卡复印根据门诊日志、出入院登记本抽查到的初步诊断为法定传染病的所有报告卡。〔复印用于完整率、准确率、一致率评价的卡片〕原始诊疗记录登记情况现场随机查阅门诊日志、出入院登记本，检查登记本工程设置是否齐全，填写是否清晰。质量评价指标和计算方法

法定传染病报告率比较分析抽查的医疗机构诊疗登记的法定传染病病例和该机构进行网络直报的病例，假设登记的病例进行网络直报，计为报告计算公式为：法定传染病报告率〔%〕=网络报告病例数/实查登记病例数×100法定传染病报告及时率根据法定传染病不同分类的报告时限，假设网络直报的病例按规定时限报告，计为及时计算公式为：法定传染病报告及时率〔%〕=报告及时病例数/网络报告病例数×100。纸质〔电子〕传染病报告卡填写完整率纸质〔电子〕传染病报告卡的必填字段信息，包括患者姓名、有效证件号、性别、年龄、人群分类、病人属于、现住详细地址、疾病名称、病例分类、发病日期、诊断日期、死亡日期〔如果无死亡，此项不纳入考核〕、填卡日期、报告单位和报告医生，且对填写内容有特殊要求的工程填写无缺失，计为完整计算公式为：纸质〔电子〕报告卡填写完整率〔%〕=填写完整的纸质〔电子〕报告卡数/实查纸质〔电子〕报告卡数×100纸质报告卡填写准确率法定传染病报告卡必填字段填写完整，同时与门诊或住院登记信息一致，填写字迹清晰且无明显逻辑错误，无涂改那么视为准确医疗机构已建立电子病历系统且具备自动生成传染病报告卡时，可不对报告卡填写的准确性进行评价计算公式为：纸质报告卡填写准确率〔%〕=填写准确的纸质报告卡数/填写完整的纸质报告卡数×100网络报告信息一致率纸质报告卡内容与网络直报信息系统中电子卡内容完全相符那么视为一致，任一项不符合认为不一致计算公式：网络报告信息一致率〔%〕=纸质报告卡与大疫情中报告卡一致的报告卡数/纸质报告卡中进行网络报告卡数×100关于纸质报告卡的完整率、准确率和一致率的评价方法仅评价原始卡三级医疗机构每月评价20例二级每月评价10例一级医疗，报告的病例全部评价以系统连续导出原始卡，现场复印纸质报卡报告卡有效证件号填写率法定传染病报告卡有效证件号字段填写完整，同时与门诊或住院登记有效证件号信息一致，填写字迹清晰且无明显逻辑错误，无涂改那么视为填写医疗机构已建立电子病历系统且具备自动生成传染病报告卡时，可不对报告卡有效证件号填写进行评价计算公式：有效证件号填写率〔%〕=填写有效证件号的报告卡数/实查纸质〔电子〕报告卡数×100〔二〕传染病信息报告管理现状调查地方各级卫生计生行政机构了解各年度用于传染病信息报告管理相关工作的经费保障及组织开展传染病报告质量督导检查等情况。地方各级疾控中心调查日常监测情况，包括传染病报告卡核实、查重及审核的频次等了解开展辖区传染病信息报告质量评估和技术指导情况了解开展传染病信息报告相关技术培训情况了解从事传染病信息报告管理工作的专职人员和设备使用情况核实中国疾病预防控制信息系统用户加强信息平安管理的落实情况医疗机构〔1〕门诊日志、出入院登记〔含电子病历〕的使用情况〔2〕检验部门、影像部门传染病登记及反响情况〔含电子病历〕〔3〕调查院内传染病报告管理相关工作，包括报告质量自查、评估及相关技术培训等〔4〕了解院内法定传染病诊断知识培训情况〔5〕了解传染病报告管理专职人员和专用设备配备情况〔6〕核实中国疾病预防控制信息系统用户加强信息平安管理的落实情况〔7〕了解医疗机构电子病历系统中传染病报告的管理和应用四、数据收集、汇总和上报各省在现场自查工作结束后，由县〔市、区〕级疾控中心负责对属地原始数据〔附件1-4〕、复印的纸质报告卡进行汇总、录入与确认，地〔市〕级疾控中心负责本辖区数据的审核、汇总和分析上报。省级疾控中心负责本省县〔区〕数据的汇总分析、现场复核和总结上报。纸质和电子版原始资料在各级疾控中心保存一年备案。全省以省级复核、确认结果为准。各年度12月31日前，省级卫生计生委组织完本钱省份调查工作于次年1月31日前将省级卫生计生委和疾控中心的机构调查表〔附件2、3〕、医疗机构法定传染病报告质量调查登记汇总表〔附件5〕和自查报告〔附件6〕报送国家卫生计生委疾控局〔邮箱：jkjcfc@163)。国家卫生计生委进一步组织对各省报告质量进行复核。中国疾控中心汇总各省数据，集中统计分析，对结果进行综合评估，完成全国年度法定传染病