肾上腺手术的麻醉风险评估

肾上腺手术的麻醉术前评估1.病例分析1概述2鉴别诊断3风险评估42病例分析患者一般情况

患者中年女性，45岁，身高162cm，体重58Kg，自觉平素体健，入院时BP180/100mmHg，HR90次/分入院（内分泌科）时间：2014年3月9日转入泌尿科时间：2014年3月17日手术时间：2014年3月18日3主诉：头晕、乏力1周，加重1天现病史：患者1周前无明显诱因出现头晕、乏力，进行性加重，无恶心、呕吐，无胸闷、憋气，无言语不利，无多毛、皮肤紫纹等。曾就诊于我院内分泌科，检查发现左侧肾上腺实性肿物，给予降压、补液、补钾对症治疗，症状好转，为求进一步治疗，转入我科。患者自发病以来精神状态可，饮食欠佳，大小便正常，未见体重明显减轻。病例分析4病例分析实验室检查入院时血、尿、便常规未见明显异常电解质血钾2.8mmol/l7天后3.5mmol/l肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、24h尿VMA、尿NMN、尿MN和24h尿游离皮质醇和24h17-羟皮质类固醇均在正常范围内。5病例分析影像学检查1.B超提示：左肾上腺可见一直径3.5cm的实性肿物，其内血流丰富，边界光滑。2.CT提示：左肾上腺区可见一3.6*3.3cm占位6病例分析诊断1.肾上腺占位原发性醛固酮增多症？皮质醇增多症？无功能腺瘤？2.高血压Ⅲ级（极高危）7我们为何如此被动？8概述910概述

肾上腺髓质病变：嗜铬细胞瘤

原发性醛固酮增多症肾上腺皮质病变：皮质醇增多症肾上腺性征异常症其他肾上腺肿瘤：肾上腺腺瘤11鉴别诊断嗜铬细胞瘤1.阵发性高血压2.持续性高血压3.低血压、休克4.心脏表现（心肌病，伴心律失常如室早或阵发性心动过速等）5.代谢紊乱原醛1.高血压2.神经肌肉功能障碍3.肾脏表现4.心脏表现（心电图呈低钾图形，Q-T间期延长，T波增宽,T、U波连成驼峰状，常伴阵发性室上性心动过速）皮质醇增多症1.向心性肥胖2.高血压3.电解质紊乱4.糖代谢障碍5.性腺功能紊乱6.血液系统改变7.糖代谢障碍12鉴别诊断嗜铬细胞瘤实验室检查一般无异常，少数患者出现低钾血症尿儿茶酚胺及其代谢物测定：持续性高血压患者尿儿茶酚胺及代谢物香草基杏仁酸（VMA）、甲氧基肾上腺素（MN)、甲氧基去氧肾上腺素（NMN)常在正常高限2倍以上；对于阵发性或的发作轻而短暂的患者，24h尿VMA、MN或NMN等物质可正常或不增高血儿茶酚胺测定：测定静卧位血浆儿茶酚胺对嗜铬细胞瘤有肯定的诊断价值原醛1.血、尿生化检查：①低血钾，一般在2~3mmol/L②高血钠③尿钾高，24h尿排钾25mmol以上2.原醛患者尿醛固酮常高于正常3.24h尿17-酮类固醇及17-羟皮质类固醇一般无异常皮质醇增多症1.24h尿-17羟皮质醇及17-酮类固醇高于正常2.小剂量地塞米松实验是确定皮质醇症最有价值的指标13嗜铬细胞瘤24h尿儿茶酚胺（CA）及代谢产物包括：去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）、多巴胺（DA）、甲基福林（MN）、甲基去甲福林（NMN）、芳草基扁桃酸（VMA）临床意义：1.嗜铬细胞瘤发作期，尿CA可达正常值的10~100倍

2.尿E>270nmol/24h提示肾上腺髓质增生病变

3.部分高血压病、甲亢、饮酒、急性心梗、急性脑血管意外等可使血尿CA及代谢物升高。

4.血浆CA水平反映瞬间交感-肾上腺髓质系统的活性，常受多种生理、病理因素及药物的影响，价值有限。14原发性醛固酮增多症卧立位醛固酮实验

1.试验前1日测24h尿钾、钠、氯

2.试验日卧位4h以上，8:00卧位取血测钾、钠、氯、醛固酮、肾素活性、血管紧张素

3.速尿40mg肌注，站立2h,10:00取血测醛固酮、肾素活性、血管紧张素意义

1.正常人站立2h后3项指标均会增高>30%;原醛没有反应，或3项指标均会增高<30%2.对醛固酮瘤诊断的准确性达85%。15皮质醇增多症试验1.24h尿皮质醇试验方法：留24h尿，避免过量饮水，至少测定2次意义：2次以上超过正常上限的5倍以上（>300ug或828nmol/d）可以确诊。2.小剂量地塞米松试验16风险评估肾上腺肿物的手术麻醉对于每个麻醉医生都倍加谨慎，由其是嗜铬细胞瘤。因此，有效的术前准备和正确的病情评估可使麻醉处理更加积极主动。

1.嗜铬细胞瘤①术前口服酚苄明10~20mg,每日2~3次，用药2~6周，使血压维持在正常范围②在口服ɑ受体阻滞剂后可服用β受体阻滞剂一周，防止术中出现心动过速和心律紊乱

17风险评估2.原发性醛固酮增多症①注意心、肾、脑和血管系统的评估，纠正高血压和低血钾②出现低钾血症，应口服或静脉补钾，准备1~2周，使血钾维持在正常范围③控制血压，使血压维持在正常范围3.皮质醇增多症①尽可