教案乳房检查

附件1：表53教案首页编号：课程名称外科学专业肿瘤学班级2009-9主讲教师刘丹计划时数1专业层次本科专业职称在职研究生编写时间2014年4月章节名称乳腺检查使用时间2014年4月4日（进度表上课时间）教学目的与要求教学目的：通过本章节的授课，使学生了解乳腺解剖及乳腺检查，对乳腺疾病的早发现、早诊断、早治疗。教学要求：1、了解乳房的解剖、淋巴引流途径。2、掌握乳房的正确检查方法。3、掌握乳房肿块的鉴别诊断要点。重点/难点重点：乳房正确检查方法，乳房肿块的鉴别诊断。难点：乳房肿块的鉴别诊断。教学内容更新情况教学方法课堂讲授与案例式、启发式多种教学方法相结合教学手段多媒体讲授+启发式+提问式时间分配复习：5分钟；解剖生理概要5分钟；乳房检查15分钟；乳房肿块鉴别10分钟；总结：5分钟；思考题：5分钟。

基本教材和参考书基本教材：外科学（第7版），吴在德主编，人民卫生出版参考书：《黄家驷外科学》（第八版)、《实用外科学》（第二版)。集体备课通过集体备课统一认识了掌握和熟悉的内容，希望授课中突出重点，注意改进教学方法，改善课堂教学效果，提高教学质量。教研室审查意见同意集体备课意见教研室主任签字：第×篇第×章××××第×节××××【教学目的与要求】教学目的：通过本章节的授课，使学生了解乳腺解剖及乳腺检查，对乳腺疾病的早发现、早诊断、早治疗。教学要求：1、了解乳房的解剖、淋巴引流途径。2、掌握乳房的正确检查方法。3、掌握乳房肿块的鉴别诊断要点。【教学内容】基本内容1、解剖生理概要2、乳房检查3、常见乳房肿块的鉴别第一节解剖生理概要1、位置：前胸第Ⅱ～Ⅵ肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。2、结构:皮肤、皮下组织乳腺组织（15～20乳腺小叶）、乳管、小叶乳管、腺泡。结缔组织（小叶间）Cooper韧带（悬韧带）-腺叶间垂直于皮肤、连接皮肤和浅筋肤深层之间的纤维束。3、淋巴回流①腋窝淋巴结（大部分乳房的淋巴引流）------锁骨下淋巴结。②胸骨旁淋巴结（乳房内侧）-------锁骨上淋巴结。③对侧乳房（皮下淋巴管交通支）④肝脏（腹直肌鞘、肝镰状韧带淋巴管）。腋淋巴结分群（组）：胸肌群、肩胛下群、中央群、锁骨下群（腋顶群）。4、腋淋巴结分组（以胸小肌为标记）Ⅰ组：腋下组（胸小肌外侧）乳腺外侧，中央组，肩胛下组，腋静脉淋巴结，胸大小肌间Ⅱ组：腋中组（胸小肌后）胸小肌深面的腋静脉淋巴结Ⅲ组：腋上组（锁骨下）胸小肌内侧，锁骨下静脉淋巴结第二节乳房检查条件：光线明亮处，病人坐正，解开或脱去上衣，两臂下垂双乳充分显露。1、视诊①外形：大小、对称性，局限性凹陷，局限性隆起。②皮肤：水肿、红肿，静脉曲张、（双侧者为上腔静脉压迫综合征）。“桔皮样”改变———肿瘤细胞堵塞皮下淋巴管所引起的淋巴水肿。③乳头：两侧不对称，乳头抬高、内陷、偏斜，皲裂，糜烂。2、触诊（扪诊）由外上象限→外下→内下→内上→中央。目的：①发现乳房内的肿块并确定其性质。②明确区域淋巴结有无肿大、转移。方法：用手指掌面轻轻扪摸，勿用掌心，且忌重按，挤捏搓。注意和肋软骨炎（Tietze病）区别乳房肿块①位置：左、右侧、相互关系。②数目：一个、多个、相互关系。③大小：以cm计，长×宽×厚，不可用实物形容。④形态：球形、不规则。⑤边界：是否清。⑥硬度：弹性感（囊肿），波动感。坚硬如木块。⑦移动度：腺纤维瘤及囊肿移动度最大，有滑脱移动（按压时）。区域淋巴结触诊①腋窝淋巴结—胸大肌松弛，（用手托住病人上臂）。注重：数目、大小、硬度、移动性、有无触痛。分组：胸肌组，肩胛下组，中央组，锁骨下组（腋顶组）。②锁骨上淋巴结（第二站淋巴结）。3、特殊检查①乳头溢液鲜红色血性—乳管内乳头状瘤，乳管内癌。暗红色血性—有乳管梗阻的乳头状瘤，乳管内癌，有乳头形成的乳腺囊性增生病。黄色黄绿色—乳腺囊性增生病，乳癌少见。乳汁样—终止哺乳后、闭经泌乳综合症。浆液性—正常月经期，妊娠早期，囊性增生。乳头溢液约3～10%的病人有，其中50～75%为血性、血性溢液中9～14%为乳癌。②乳房X线检查钼靶摄影，干板静电摄影，乳管造影良性：均匀，周围有脂肪圈，钙化大而散在。恶性：不规则，分叶状，中心密度高而有毛刺，钙化细小、密集。③活检切除肿块活检：（术中冰冻）、严禁切取活检。细针穿刺活检：7～9号针头，阳性率80～90%。乳头溢液：涂片病理检查。如果为乳腺癌：（一周内手术）。乳腺针吸活检优点（1）操作方便，不需特殊的设备。（2）诊断迅速，能明确肿物性质，并与乳腺良性肿瘤进行鉴别。（3）确诊阳性率较高，在80％～90％之间。凡得到确诊的病例，不需要冰冻切片检查，可直接施行乳腺癌手术。（4）根据癌的分化程度，可进行细胞形态学分级，判断肿瘤的恶性程度高低，帮助预测乳腺癌的预后。（5）此技术安全，危险性小，费用少。④其它检查1．超声显像检查：超声显象检查为无损伤性，也可鉴别肿块系囊性还是实质性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80％～85％。2．热图像检查：应用图像显示体表温度分布，诊断符合率差，近年来渐少应用。3．近红外线扫描：近红外线的波长为600～900μm，易穿透软组织。利用红外线透过乳房不同密度组织显示出各种不同灰度影，从而显示乳房肿块。4．CT检查：可用于不能捫及的乳腺病变活检前定位。第三节常见乳房肿块的鉴别【教学提纲】1、解剖生理概要2、乳房检查3，常见乳房肿块的鉴别【重点难点】重点：乳房正确检查方法，乳房肿块的鉴别诊断。难点：乳房肿块的鉴别诊断。【案例素材】（选择1-3个与本章节知识点内容密切相关的病例，并提出相关问题。）案例1：案例2：……【学科发展动态】（适当引入学科发展新知识、新技术、新理论，推荐参考书目，引导学生自觉学习。学科最新发展的相关网站及教材均可。）外科学（第7版），北京，人民卫生出版社【思考题】1.“酒窝征”是由于下列哪个因素引起的：()A.肿瘤侵犯“库柏”韧带B.肿瘤侵犯淋巴结C