强直性脊柱炎

强直性脊柱炎1整理课件2整理课件3整理课件概述强直性脊柱炎多见于青少年，是以中轴关节慢性炎症为主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。典型病例X线片表现骶髂关节明显破坏，后期脊柱呈“竹节样〞变化。4整理课件流行病学本病在不同地区不同种族的发病率由于调查时期及所用标准不同有很大大差异。通过与国际抗风湿病联盟合作调查，最近确定我国AS的发病率为0.25%。

有明显家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关，AS患者HLA-B27的阳性率在我国高达90%左右，健康人群的阳性率为4%-8%。

5整理课件强直性脊柱炎的发病与B27在全球的地理分布一致发病年龄在13～31岁，顶峰年龄20-30岁，40岁以后即8岁以前发病少见，男性患者远多于女性〔2-3:1〕6整理课件病因和发病机制7整理课件AS病人HLA-B27阳性率高达90％～96%，而普通人群HLA-B27阳性率仅4%～8%；HLA-B27阳性者AS发病率约为10%～20%，而普通人群发病为1‰～2‰。有报道，AS一组亲属患AS的危险性比一般人高出20～40倍，国内调查AS一级亲属患病率为24.2%，比正常人群高出120倍。HLA-B27阳性健康者，亲属发生AS的机率远比HLA-B27阳性AS病人亲属低。所有这些说明HLA-B27在AS发病中是一个重要因素。8整理课件

北美印第安人HLA-B27阳性率17%～50%，AS发病率27‰～63‰日本人和非洲黑人HLA-B27阳性率＜1%，AS发病率分别为0.1‰及2‰。美国白人黑人AS发病率之比为9.4:1

AS的发病与HLA-B27密切相关。

说明AS发病有种族遗传差异性。9整理课件感染泌尿生殖道沙眼衣原体肠道病原菌

10整理课件病理AS病理的特征性改变是韧带附着端病〔enthesopathy〕，病变原发部位是韧带和关节囊的附着部，即肌腱端的炎症，导致韧带骨赘〔syndesmophyte〕形成、椎体方形变、椎骨终板破坏、跟腱炎和其他改变。因为肌腱端在生长期是代谢活泼部位，导致幼年发生AS，至于为何好发于肌腱端，仍不明了。

11整理课件病变最初从骶髂关节逐渐开展到骨突关节炎及肋椎关节炎。AS周围关节的滑膜改变为以肉芽肿为特征的滑膜炎。滑膜小血管周围有巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润、滑膜增厚，经数月或数年后，受累滑膜有肉芽组织形成。关节周围软组织有明显的钙化和骨化，韧带附着处均可形成韧带骨赘，不断向纵向延伸，成为两个直接直邻椎体的骨桥，椎旁韧带同椎前韧带钙化，使脊椎呈“竹节状〞。12整理课件虹膜炎主动脉根炎淀粉样变性骨折肺纤维化心肌及传导系统病变前列腺炎13整理课件临床表现14整理课件AS的典型病症〔1〕腰背痛。因该病起病隐袭，故发病早期病症多不明显，疼痛常为隐痛，难以定位，常常被病人所无视，多在夜间和休息时病症加重，而活动后病症可减轻，以后随着病情的开展，病症逐渐加重，出现夜间痛醒和翻身困难，并可开展为双侧及持续性，上行至胸椎和颈椎。15整理课件如胸椎受累，可出现胸痛和胸部扩张受限，如颈椎受累，可出现不能低头、后仰和左右转颈困难。〔2〕晨僵。病人在清晨或久坐起立时出现腰背部发僵，轻微活动后病症可减轻。晨僵常为病人的早期病症，也是监测病人疾病活动性的一个指标。16整理课件〔3〕晚期由于整个脊柱自下而上发生强直，病人的脊柱活动明显受限，不能弯腰，甚至驼背畸形及整个脊柱强直，但大局部病人只限于局部脊柱受累，甚至仅局限于骶髂关节病变。〔4〕其他病症。疾病早期常有体重减轻。活动期常有疲乏无力、发热及夜间出汗等。17整理课件关节表现慢性下腰痛：35%-57%，隐袭性钝痛臀部或骶髂区深部单侧交替性背部发僵，以晨起为著臀部疼痛18整理课件外周关节炎：24%-75%的患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变。膝、踝和肩关节居多，肘与手、足小关节偶有受累。多为非对称性，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。19整理课件关节外或关节附近骨压痛肌腱端炎肌腱端炎发生部位：胸肋关节、脊柱棘突、肩胛、髂骨翼、股骨大转子、坐骨结节、胫骨粗隆或足跟20整理课件指/趾炎〔腊肠趾〕21整理课件关节外表现急性前色素膜炎〔急性虹膜炎〕，25%～30%的患者可在病程中出现单侧急性发作眼痛、畏光、流泪和视物模糊可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小，如果有后房粘连22整理课件心血管系统受累少见升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍〔3.5%-10%〕危险性随着年龄、病程和髋、肩以外的外周关节炎的出现而增加23整理课件肺实质病变

是少见的晚期关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，平均在强直性脊柱炎发病20年后出现X线检查见索条状或斑片状模糊影，逐渐出现囊性变可因长曲霉菌移入生而形成霉菌病，患者可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔有咯血24整理课件神经系统病变

最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关骨折常发生在颈椎，如引起四肢瘫那么死亡率很高，是最严重的并发症自发性枢寰关节向前半脱位的发生率为2%，主要发生在晚期病人，有外周关节受累者更常见。表现为枕部疼痛，伴或不伴脊髓压迫25整理课件后纵韧带骨化、椎间盘损害、椎管狭窄是引起神经系统并发症的原因。马尾综合征在强直性脊柱炎少见主要影响腰骶神经根，导致疼痛及感觉减退26整理课件其它骨骼肌受累明显的肌肉变细在局部进展期强直性脊柱炎患者中是由于废用性萎缩所致继发性淀粉样变性27整理课件体格检查：

骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见：腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小，颈椎后突。

：28整理课件以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：①枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和〔或〕胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。

29整理课件②胸廓扩展：在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者那么使胸廓扩张减少。30整理课件③Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别做出标记，然后嘱患者弯腰〔保持双膝直立位〕测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者那么增加距离少于4cm。

31整理课件④骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。32整理课件⑤Patrick试验〔下肢〞4〞字试验〕：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝〔此时髋关节在屈曲、外展和外旋位〕，并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛那么视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。33整理课件实验室检查

75%ESR增快CRP增高IgA升高HLA-B27类风湿因子多为阴性，但阳性并不排除AS的诊断。15%轻度正色素性贫血血清碱性磷酸酶水平升高〔来源于骨〕34整理课件放射学检查

骶髂关节炎1966年制订的强直性脊柱炎纽约诊断标准对骶髂关节X线改变作了如下分期：0级：正常骶髂关节；I级：可疑或极轻微的骶髂关节炎II级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变；III级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项〔或以上〕变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或局部强直；IV级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化35整理课件放射学检查肌腱端炎〔肌腱附着点骨质糜烂〕脊柱的密度增高影和随后的骨吸收〔破坏〕髋关节受累MRI36整理课件AS晚期骶髂关节与髋关节X线征37整理课件38整理课件CT表现39整理课件AS晚期脊柱X线征〔骨桥〕40整理课件诊断

诊断线索：诊断的最好线索是患者的病症、关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种病症，但大多数为机械性非炎性背痛，而本病那么为炎性疼痛。

41整理课件以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别：①背部不适发生在40岁以前；②缓慢发病；③病症持续至少3个月；④背痛伴发晨僵；⑤背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合那么支持炎性背痛。42整理课件诊断强直性脊柱炎的诊断标准罗马标准，1961年临床标准下腰痛与僵硬持续3个月以上，休息后不缓解胸部疼痛与僵硬腰椎活动受限扩胸度受限虹膜炎或其后遗症的病史或现在症43整理课件诊断放射学标准X线片显示双侧骶髂关节发生强直性脊柱炎特征性的改变〔排除双侧骶髂关节的骨关节炎〕肯定的强直性脊柱炎：双侧3～4级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准至少4条临床标准44整理课件诊断纽约标准，1966年

临床标准腰椎在所有3个方向的活动均受限：前屈、侧屈与背伸腰骶部或腰椎疼痛在第4肋间隙水平测量的扩胸度

2.5cm骶髂关节X线分级正常，0；可疑，1；轻度骶髂关节炎，2；中度骶髂关节炎，3；强直，4。45整理课件诊断肯定的强直性脊柱炎：双侧3～4级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准单侧3～4级或双侧2级骶髂关节炎，加上至第一条或同时具备第2，3条临床标准较可能的强直性脊柱炎双侧3～4级骶髂关节炎而不具备任何临床标准46整理课件诊断修订的纽约标准，1984年临床标准：下腰痛持续至少3个月，活动〔而非休息〕后可缓解；腰椎在垂直和水平面的活动受限；扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。放射学标准：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎。诊断：肯定AS：符合放射学标准，加上临床标准3条中至少1条；可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴有任何临床标准者。47整理课件

炎性下腰痛与机械性下腰痛的鉴别

炎性下腰痛机械性下腰痛发病年龄＜40岁任何年龄起病慢急病症持续时间＞3个月＜4周晨僵＞1小时＜30分钟夜间痛常常无活动后改善加剧骶髂关节压痛多有无背部活动各方向受限仅屈曲受限扩胸度常减少正常神经系统查体异常少见多见血沉增快常有多无骶髂关节X线异常常有常无48整理课件2021年国际脊柱关节炎评估工作组〔ASAS〕推荐的中轴型SpA诊断标准。起病年龄<45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述中一种标准：1、影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；2、HLA-B27阳性加上≥2个下述其他的SpA特征。49整理课件

其中影像学提示骶髂关节炎指的是：

1、MRI骶髂关节提示活动性〔急性〕炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或2、明确的骶髂关节影像学改变〔根据1984年修订的纽约标准〕50整理课件SpA特征包括1、炎性背痛；2、关节炎；3、起止点炎；4、眼葡萄膜炎；5、指〔趾〕炎；6、银屑病；51整理课件7、克罗恩病/溃疡性结肠炎；8、对非甾体抗炎药反响好；9、SpA家族史；10、HLA-B27阳性；11、CRP升高。52整理课件鉴别诊断：1．类风湿关节炎〔RA〕：AS与RA的主要区别是：①AS在男性多发而RA女性居多。②AS无一例外地有骶髂关节受累，RA那么很少有骶髂关节病变。③AS为全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯颈椎。④外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主；在RA那么为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。53整理课件⑤AS无RA可见的类风湿结节。⑥AS的RF阴性，而RA的阳性率占60%～95%。⑦AS以HLA-B27阳性居多，而RA那么与HLA-DR4相关。AS与RA发生在同一患者的机遇为1/10万～1/20万。54整理课件55整理课件2．椎间盘脱出：椎间盘脱出是引起机械性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。3．结核：对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。56整理课件4．弥漫性特发性骨肥厚〔DISH〕综合征：该病发病多在50岁以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS进行区别。57整理课件5．髂骨致密性骨炎：

本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同于AS。58整理课件6．其他：AS是血清阴性脊柱关节病的原型，在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。59整理课件AS患者治疗目标缓解病症和体征；恢复功能；防止关节损伤；提高患者生活质量；防止脊柱疾病的并发症。60整理课件治疗

治疗原那么目前还没有特效药，但多数病人的病情可以得到很好控制早期诊断至关重要合理使用抗风湿药，尤其是非甾体抗炎药每天进行功能锻炼〔如游泳〕睡硬床垫合理参加运动与娱乐活动防止创伤〔因为有脊柱骨质疏松〕61整理课件非药物治疗对患者及家属进行疾病知识的教育。劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼，游泳是很好的有效辅助治疗方法之一。站立时尽量保持挺胸、收腹、和双眼平视前方，坐位时保持胸部挺直，睡硬板床，取仰卧位。对疼痛和炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。建议吸烟患者戒烟。62整理课件药物治疗非甾类抗炎药物〔NSAIDs〕糖皮质激素缓解病情药物〔DMARDs〕生物制剂63整理课件非甾类抗炎药物通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。不能改变疾病的病程环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1〔COX-1〕和环氧化酶-2(COX-2)注意胃肠、心血管毒副作用64整理课件预防NSAIDS副作用〔1〕在饭后服或与饭同服，切忌空腹时服用。〔2〕不能耐受时，可加用保护胃黏膜的药物采用药物的缓释剂或栓剂也可明显减少胃肠道不适，如芬必得、扶他林缓释剂、消炎痛缓释微囊及消炎痛栓等。〔3〕有轻度过敏反响者，可加用噻庚啶、扑而敏或敏迪；病症较重者应停药。65整理课件〔4〕出现高血压或浮肿时，可加用小剂量利尿药或换用非同一结构的抗炎药。〔5〕用药期间定期检查肝肾功能和血尿常规，有轻微的肝功能损害者，可加用保肝药物如肝泰乐和肝得健等，假设发生严重的肝、肾或血液系统损害时，应立即停药。66整理课件糖皮质激素

长期治疗中毫无价值顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反响好难治性虹膜炎顽固性的骶髂关节痛67整理课件激素的不良反响常见和可逆的副作用：水肿体重增加满月脸焦虑和欣快感易擦伤感染血压升高胃溃疡糖尿病肌肉无力青光眼68整理课件缓解病情药物柳氮磺氨吡啶〔SASP〕改善AS患者的外周关节炎效果优于中轴关节对并发眼睛的损害〔前色素膜炎〕有预防复发和减轻病变的作用用量为每日2.0g,分2-3次口服,用药后4-6周起效,维持1-3年副作用有胃肠道反响，皮疹，血象改变，肝功异常等；对于男性可引起可逆性精子质量的下降69整理课件甲氨蝶呤对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现,以及ESR和CRP水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变效果不理想7.5-15mg,每周1次,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,疗程0.5-3年不等副作用有胃肠道反响，骨髓抑制，脱发，口腔炎，血象改变，肝功能损害等70整理课件来氟米特〔LEF〕作用机制：具有免疫抑制、抗炎作用临床应用：每天20mg。目前国内开展来氟米特治疗强直性脊柱炎的有效性和平安性疗效评价来看，有着较好的疗效毒副作用：胃肠道副反响；脱发；可逆性肝功能损害；体重减轻等71整理课件其他药物反响停：有生育要求的患者慎