骨与关节感染执业助理医师

急性化脓性骨髓炎定义:骨膜,骨松质,骨密质,骨髓组织的化脓性感染感染途径①血源性感染②创伤后感染③蔓延性感染外伤生活条件及卫生条件差感染病灶处理不当机体抵抗力下降细菌随血流进入干骺端脓肿病理骨质破坏与死骨形成,后期有新生骨,形成骨性包壳临床表现①儿童多见②胫骨上端,股骨下端最多见③发病前有外伤史④起病急,有寒战,高热39℃以上,毒血症状.烦躁,惊厥,感染性休克.⑤早期患肢剧痛,肢体半屈曲状,拒作主动与被动运动.局部皮温增高,局限性压痛,软组织肿胀不明显；数天后形成骨膜下脓肿，肿胀压痛加重；脓肿穿破骨膜后疼痛返可减轻⑥自然病程3~4周临床检查①白细胞计数增高,在10×109,中性粒细胞90％②血培养,药物敏感试验③局部脓肿分层穿刺④X线检查起病１４天内往往无异常，早期干骺端骨质疏松，虫蛀样骨破坏，死骨形成．⑤CT检查⑥核素骨显像发病后４８小时可有阳性结果，早期间接帮助诊断．⑦MRI检查具有早期诊断价值虫蛀样骨破坏骨膜反应诊断早期诊断：①急骤的高热与毒血症表现②长骨干骺端剧痛不愿活动肢体③该部位有明显的压痛区④白细胞计数和中性粒细胞增高⑤分层穿刺液培养⑥MRI检查具有早期诊断价值鉴别诊断①蜂窝织炎和深部脓肿全身症状，体征，部位不一样．②风湿病与化脓性关节炎③骨肉瘤和尤文肉瘤治疗早期诊断是治疗的关键①抗生素治疗：早期联合大剂量，持续抗生素至症状消失后两周②手术治疗目的：引流脓液减少毒血症状阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎转变方法：钻孔引流开窗减压冲洗时机：手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术③全身辅助治疗④局部辅助治疗皮牵引石膏固定①止痛②防止关节挛缩畸形③防止病理性骨折慢性化脓性骨髓炎⑴急性感染未能彻底控制⑵低毒性细菌感染病理:坏死的松质骨被吸收,为新骨替代.坏死的密质骨,其交界部分先吸收,最终脱落成死骨.死骨浸泡在浓液中,死骨组织致密.外周骨膜不断形成新骨,成为骨壳.骨壳常有多个孔道,排出脓液及死骨.软组织毁损严重,形成瘢痕,窦道经久不愈,长期刺激皮肤易恶变成鳞癌.致病菌:

金黄色葡萄球菌为主.链球菌,绿脓杆菌,变形杆菌,大肠杆菌.临床表现①在病变不活动阶段无症状,骨失去原有形态,肢体增粗及变形.②皮肤菲薄色泽暗,多处瘢痕.窦道流脓,长期不愈.③急性发作表现为红,肿,热,痛.体温升高.④长期多次发作使骨骼畸形,增粗,皮肤色素沉着,邻近关节畸形.X线：早期有虫蛀状骨破坏，并逐渐出现硬化区．骨膜反应为层状．死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙．诊断：

病史＋临床表现＋X线

有窦道排出死骨，诊断更易．治疗：原则：尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部循环手术指征：

有死骨形成、死腔、窦道，有足够新骨形成包壳者手术治疗：⑴清除病灶⑵消灭死腔⑶伤口闭合碟形手术肌瓣填塞闭式冲洗庆大霉素－骨水泥珠连填塞和二期植骨一期缝合Orr疗法骨与关节结核一、概述骨关节结核多发于儿童和青年。是继发性结核病，90%以上由肺结核引起。病变易累及脊柱（1/2），膝和髋关节二、临床表现1）临床发病缓慢，有低热乏力纳差消瘦盗汗贫血等2）多单发3）初起病变部位疼痛不明显，动则痛甚，休息后减轻。病变位置不同而有不同症状。儿童会出现“夜啼”的情况4）浅表关节可以查出肿胀积液、压痛关节常处于半屈曲状态以缓解疼痛，后期出现肌萎缩，关节呈梭形肿胀5）有寒性脓肿形成和窦道形成6)冷脓肿破溃后必然会有混合感染7）脊柱脓肿的冷脓肿可压迫脊髓产生瘫痪8）病理性脱位与病理性骨折不少见9）可遗留后遗症：关节畸形和强直、功能障碍;儿童肢体不等长；脊柱后凸畸形等三、辅助检查及诊断实验室检查ESR、CRP、PPD、WBC脓或者关节液涂片找抗酸杆菌，结核分歧杆菌培养阳性是金标准病理检查影像学检查X线：区域性骨质疏松、周围少量钙化的骨质破坏灶（6~8周后），可有囊性变伴骨膜增生、硬化反应，病理性骨折、坏死等。CT：对病灶周围的寒性脓肿显示有优势MRI：敏感，早期诊断有帮助，观察脊髓压迫B超：引导穿刺治疗（一）全身治疗１、支持疗法：２、药物治疗：（二）局部治疗1、局部制动

2、局部注射（三）手术治疗脊柱结核

脊柱结核是最常见的骨关节结核，绝大多数病变在椎体，腰椎发病率最高，其次为胸椎和颈椎脊柱结核（一）临床表现及诊断1.全身表现2.局部表现疼痛：最先出现的症状，劳累后加重，夜痛不明显局部压痛及叩痛活动受限及畸形：拾物试验阳性；脊柱后凸畸形寒性脓肿脊髓受压3.影像学检查X线：骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎旁脓肿和钙化CT检查：腰大肌脓肿有独特价值１．清楚显示骨质破坏２．显示死骨３．显示与椎管的关系ＭＲＩ１．早期显示病灶。２．显示破坏和脓肿的范围治疗：（一）保守治疗：全身支持，药物，局部制动（二）手术治疗：术前抗结核4-6周，至少2周目的：１、清除病灶，解除压迫２、植骨融合，稳定脊柱类型：切开排脓/病灶清除/畸形矫正髋关节结核髋关节结核多见于儿童，单侧多见临床表现：1）全身表现2）局部表现：早期症状为疼痛，小儿表现为夜啼，儿童常诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧出现跛行。后期出现寒性脓肿,窦道,脱位，畸形，强直等“4”字试验，髋关节过伸