儿科学-肾病综合征

育英儿童医院肾内科卢立肖肾病综合征

NephroticSyndrome第一页，编辑于星期六：八点二十分。目的和要求

掌握肾病综合征四大特征的产生机制掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的临床表现及诊断掌握肾病综合征的治疗原则熟悉肾病综合征的常见并发症了解肾病综合征的分类、常见的病理改变

第二页，编辑于星期六：八点二十分。是由多种病因引起的临床综合征，而不是一个独立的疾病病理基础：肾小球基膜通透性增加临床特征：三高一低，即大量蛋白尿、高脂血症、高度浮肿、低蛋白血症

定义第三页，编辑于星期六：八点二十分。流行病学发病率国外：报道16岁以下人口中每年有2-7/10万新病例发生我国:无类似报道，1982年105所医院住院病人中占21%，1992年为31%发病年龄：发病高峰在3－5岁性别：男:女为3.7:1第四页，编辑于星期六：八点二十分。病因分类原发性：占90%以上继发性感染后疾病：急性链感后肾炎、乙肝相关性肾炎等系统性疾病：系统性红斑狼疮性肾炎、紫癜性肾炎肿瘤：恶性淋巴瘤药物：青霉胺中毒、过敏：锂、汞等中毒代谢性疾病：糖尿病先天性：如芬兰型肾病综合征等第五页，编辑于星期六：八点二十分。肾小球滤过膜及孔径屏障、电荷屏障电荷屏障内皮、上皮细胞含唾液酸蛋白基底膜内外疏松层含硫酸类肝素人类PH7.4时，唾液酸蛋白、硫酸类肝素带负电孔径屏障有孔的内皮细胞:内皮窗孔:70-100nm基底膜:可变凝胶上皮细胞裂孔:40nm第六页，编辑于星期六：八点二十分。病因和发病机制研究已证实:肾小球毛细血管壁结构或电荷变化机理目前尚未明确微小病变型：T细胞功能紊乱引起滤过膜静电屏障损伤非微小病变型：为免疫复合物损伤滤过膜孔径屏障第七页，编辑于星期六：八点二十分。

足细胞分子：Nephrin,CD2-AP,podocin,α-actinin-4等是NS发生蛋白尿的关键分子近年发现其发病具有遗传基础国内报道糖皮质激素敏感的NS患儿HLA—DR7抗原频率高达38%，频复发则与HLA—DR9相关家族性表现：同胞患病发病与人种和环境有关发病机制第八页，编辑于星期六：八点二十分。最基本静电屏障受损孔径屏障受损肾小球滤过膜通透性增高血浆白蛋白漏出大量蛋白尿massproteinuria肾小球系膜硬化、间质改变肾功能不全持续大量蛋白尿病理生理第九页，编辑于星期六：八点二十分。是病生变化中关键一环肾小管分解蛋白亢进低蛋白血症甲状腺球蛋白下降抗凝物质减少IgG、B因子、补体下降大量蛋白尿胃肠道丢失少量蛋白质TRF、铜兰蛋白、锌结合蛋白钙结合蛋白、VitD结合蛋白病理生理低蛋白血症hypoalbuminemia第十页，编辑于星期六：八点二十分。病理生理水肿edema形成的机理有争议“充盈不足”学说

Underfillmechanism“过度充盈”学说

Overfillmechanism第十一页，编辑于星期六：八点二十分。血浆胶体渗透压下降有效循环容量不足RAA系统激活及ADH释放远端肾小管重吸收钠水增加

钠水潴留

水肿低蛋白血症心钠素减少近端肾小管钠吸收增加交感神经兴奋性增高病理生理充盈不足学说第十二页，编辑于星期六：八点二十分。Intravascular

volumeexpansionedemaPrimaryNaretention

*Transcapillarymovementoffluid*可能与肾病病人集合管Na+-k+-ATP酶、ENaC活性增加、对心房肽钠作用抵抗有关病理生理充盈过度学说第十三页，编辑于星期六：八点二十分。高脂血症低蛋白血症肝脏合成脂蛋白增加肾小球硬化肾间质纤维化高凝状态动脉硬化高脂血症hyperlipidemia病理生理第十四页，编辑于星期六：八点二十分。蛋白尿免疫球蛋白丢失钙结合蛋白丢失微量元素丢失血清白蛋白减少肾小管分解蛋白亢进水肿肾小球通透性增加

肾小球硬化动脉硬化肾间质纤维化抗凝物质减少

静脉血凝固血小板聚集

脂蛋白合成增加高脂血症病理生理第十五页，编辑于星期六：八点二十分。

常见的病理类型大约有5种微小病变（MCD）非微小病变局灶节段性肾小球硬化（FSGS）系膜增生性肾炎（MsPGN）膜性肾病（MGN）膜增生性肾炎（MPGN）病理

第十六页，编辑于星期六：八点二十分。

儿童以MCD最常见，其次为FSGS、MsPGN，MGN、MPGN少见

肾病可有不同程度的肾小管和间质的改变，这些病变反映了疾病的严重程度，并有判断预后的作用MCDFSGSMsPGN第十七页，编辑于星期六：八点二十分。LossofFootprocessesMCD病理

第十八页，编辑于星期六：八点二十分。FSGS病理

第十九页，编辑于星期六：八点二十分。MsPGN病理

第二十页，编辑于星期六：八点二十分。水肿最常见，最早，呈凹陷性始自眼睑、颜面，渐及四肢全身可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿严重者可见皮肤白纹或紫纹蛋白质营养不良精神疲乏、胃肠道症状

少数伴肉眼血尿或高血压等临床表现第二十一页，编辑于星期六：八点二十分。最常见的并发症肾病复发和/或加重最常见的诱因呼吸道感染最常见，其次为皮肤感染原发性腹膜炎少见可影响激素的疗效感染并发症第二十二页，编辑于星期六：八点二十分。体液免疫功能低下常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍应用皮质激素、免疫抑制剂易发生感染原因第二十三页，编辑于星期六：八点二十分。低钠血症：Na+＜130mmol/L低钾血症：K+＜3.5mmol/L低钙血症：Ca+＜2.1mmol/L低血容量水电解质紊乱并发症第二十四页，编辑于星期六：八点二十分。凝血因子增加抗凝物质丢失血液浓缩高脂血症血栓形成静脉血栓：如肾静脉血栓动脉血栓：较静脉血栓少见血栓、栓塞性并发症并发症第二十五页，编辑于星期六：八点二十分。原有的肾小球基础病变微小病变发生率5%大量蛋白尿重吸收肾脏原有病理改变加重肾前性肾小管坏死药物性肾静脉血栓形成特发性并发症急性肾功能衰竭肾小管功能障碍第二十六页，编辑于星期六：八点二十分。

尿液检查尿常规

：尿蛋白定性+++及以上24小时尿蛋白定量：＞50mg/(kg.d)随机尿蛋白/肌酐（mg/mg）：≥3.0

尿沉渣镜检：透明管型、颗粒管型辅助检查第二十七页，编辑于星期六：八点二十分。

血液检查

血清蛋白：总蛋白＜45～50g/L、白蛋白＜30g/L（或≤25g/L）

IgG、IgA↓，IgE、IgM有时↑血清胆固醇：明显增高肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血症血沉：增快补体：正常或降低辅助检查第二十八页，编辑于星期六：八点二十分。

其它检查

链球菌、乙肝病毒感染依据，及抗核抗体系列高凝状态，血小板增多，血浆纤维蛋白原增加,尿纤维蛋白裂解产物增高，怀疑血栓形成，B超，DSA辅助检查第二十九页，编辑于星期六：八点二十分。治疗前<6月起病(6-12月?)伴肉眼血尿/持续镜下血尿＋高血压/肾功能衰竭低C3治疗后激素耐药频复发((?肾活检指征

辅助检查第三十页，编辑于星期六：八点二十分。大量蛋白尿

24小时尿蛋白＞50mg/kg.d，随机尿蛋白/肌酐≥3.0

低白蛋白血症

小于30g/L（≤25g/L）

高胆固醇血症

大于5.7mmol/L

高度水肿低白蛋白血症必备条件大量蛋白尿+诊断第三十一页，编辑于星期六：八点二十分。诊断原发性肾病前，必须排除继发性或先天性肾病病因诊断原发性肾病继发性肾病先天性肾病诊断第三十二页，编辑于星期六：八点二十分。单纯性肾病三高一低肾炎性肾病+三高一低以下一项：血尿（肉眼或镜下）肾功能不全高血压补体下降原发性肾病临床分型第三十三页，编辑于星期六：八点二十分。一般治疗

休息：高度水肿、感染、高血压者饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食补充钙剂、维生素D对症处理：利尿消肿防治感染对家属的教育治疗第三十四页，编辑于星期六：八点二十分。

制剂：泼尼松

开始剂量：2.0mg/kg·d，最大剂量为60mg/d，分次口服

疗程：短程：8周

中程：6月

长程：9月治疗糖皮质激素第三十五页，编辑于星期六：八点二十分。

激素敏感：8周内尿蛋白阴转，水肿消退激素耐药：治疗满8周，尿蛋白在++以上激素依赖：敏感但停药或减量2周内复发，恢复用量或再次用药后缓解并重复2次以上复发和反复：尿蛋白由阴转阳频复发和频反复：半年内复发或反复≥2次，或1年内≥3次治疗激素疗效判断第三十六页，编辑于星期六：八点二十分。治疗激素副作用对代谢影响:包括脂肪、蛋白质、糖、水电解质代谢对系统影响:包括消化、神经、血液系统等其它:白内障、生长发育停滞、青春期延迟第三十七页，编辑于星期六：八点二十分。治疗激素耐药的治疗

继续诱导缓解延长激素诱导期甲基强的松龙冲击疗法环磷酰胺口服或冲击治疗环孢素A：5－7mg/kg，谷浓度在100－300ng/ml第三十八页，编辑于星期六：八点二十分。激素耐药激素依赖激素不耐受频复发和频反复药物治疗环磷酰胺苯丁酸氮芥硫唑嘌呤环孢素A霉酚酸酯FK506雷公藤免疫抑制剂适应症第三十九页，编辑于星期六：八点二十分。治疗环磷酰胺口服2－2.5mg/(kg·d),疗程8～12周静脉10－12mg/(kg·次),2天/次,每2周1次累积量<150～200/kg副作用近期胃肠道反应、肝功能损害、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎远期性腺损害、诱发肿瘤第四十页，编辑于星期六：八点二十分。其它治疗降蛋白尿治疗：常用ACEI制剂抗凝治疗：潘生丁、肝素、华法令等免疫调节剂：左旋咪唑中医药治疗治疗第四十一页，编辑于星期六：八点二十分。小儿原发性肾病综合征的预后取决于激素疗效和病理类型最常见的类型MCD90%以上对激素敏感，预后良好FSGS仅10%-20%激素敏感，50%在10年内进展为ESRD预后第四十二页，编辑于星期六：八点二十分。男，4岁眼睑浮肿2天入院BP100/60mmHg，眼睑、双足踝轻度水肿，心肺腹（–），移浊（–）尿蛋白4+，尿红细胞+血Na134mmol/L，K4.2mmol/L，BUN4.5mmol/L，Cr50umol/L，Alb22g/L诊断病例分析第四十三页，编辑于星期六：八点二十分。多次尿常规红细胞（-）24小时蛋白尿4.8g血:胆固醇6.3mmol/L肝炎免疫系列（-）C398mg/dlC419mg/dlANA系列（-）入院后检查诊断？原发性肾病综合征（单纯型）第四十四页，编辑于星期六：八点二十分。治疗前是否应行肾活检？治疗前还应作何检查？是否利尿？是否输注白蛋白？激素如何治疗？第四十五页，编辑于星期六：八点二十分。不需肾活检治疗前还应排除激素使用禁忌征暂时不用利尿剂和