麻醉与器官保护课件

Anesthesia&OrganProtection

麻醉与器官保护麻醉与器官保护OrganFunction器官功能Time时间EffectsofAnaesthesiaonOrganFunction

麻醉对于器官功能的影响Liver肝脏KidneyGut肾脏，消化道Vascularresistance血管阻力Contractility收缩力Respiration呼吸Consciousness意识麻醉与器官保护Aretheeffectsreversible-e.g.brain?

这些影响可逆转吗–例如：脑？OrganFunction器官功能Time时间Eyeopening睁眼Orientation定向Emotional情感Cognitive认知麻醉与器官保护Recoverydifferences-otherorgans

恢复的差别–其他器官OrganFunction器官功能Time时间Respiratory呼吸Cardiovascular心血管Nausea+Vomiting恶心和呕吐麻醉与器官保护Rangeofrecovery

恢复的范围OrganFunction器官功能Time时间Expectation期望值Range范围麻醉与器官保护Cananaestheticscauseharm?

麻醉是有害的吗？HarmProtection麻醉与器官保护Doyoupracticeanaesthesiawiththefirmbelief,thatwhenyouswitchofftheanaesthetic,thattheeffectsarefullyreversibleandthatnoharmisdonetothepatients?

实施麻醉时您是否坚信在停药后麻醉药物的影响是否可以完全逆转而对病人没有伤害？麻醉与器官保护Ifyousaidyes…thenwhydoweget………

如果你的回答是“YES”，那么为什么我们还会遇到……..

prolongednauseaandvomiting术后长时间的恶心和呕吐agitation躁动disorientation定向障碍postoperativecognitivedysfunction(POCD)术后认知功能障碍sometimesprolongedhypotension有时发生长时间的低血压casesofgoodversusbadrecovery患者恢复有好有坏麻醉与器官保护Whatwedoknow

我们所知的：AnaestheticsalonecancausePOCDinmiceafterrepeatedexposure反复使用麻醉药这一单一因素即可导致小鼠术后认知功能的障碍Anaestheticscanalterhippocampalgeneexpressionlastingweeks,indicatingthatlongertermintracellularchangesoccurs麻醉药能够持续数周改变海马基因的表达，提示发生了远期的细胞内改变BianchiSL,TranT,LiuCetal.Brainandbehaviorchangesin12-month-oldTg2576andnontransgenicmiceexposedtoanesthetics.NeurobiolAging2007.CulleyDJ,YukhananovRY,XieZetal.Alteredhippocampalgeneexpression2daysaftergeneralanesthesiainrats.EurJPharmacol2006;549:71-8.麻醉与器官保护Whatwedon’tknow-whatisthetriggerforharm我们不知道的–导致伤害的诱因是什么？Drug药物Dose剂量Depth麻醉深度Duration用药时间Repeatedexposure反复用药Patientsusceptibility病人的易感性Importanceofco-morbidities并存疾病的重要性Areallanaestheticsequal???所有的麻醉药都一样吗？麻醉与器官保护Areallanaestheticsallequal?

所有的麻醉药都一样吗？Harm伤害Protection保护麻醉与器官保护Weshouldnotassumethatallanaestheticsareequal,norshouldweassumethatalldrugsfromthesameclassarethesame既不能假设所有的麻醉药是一样的，也不应该假设同类药物中所有的药是相同的HarmProtection??麻醉与器官保护Example-effectoncontractility

举例–对心肌收缩力的影响RoyseCF,LiewDF,WrightCEetal.Persistentdepressionofcontractility

andvasodilationwithpropofolbutnotwithsevofluraneordesflurane

inrabbits.Anesthesiology2008;108:87-93麻醉与器官保护Example-effectonMAP

举例–对平均动脉压的影响麻醉与器官保护Conceptoforganprotection

器官保护的概念Requiresapotentialorganinjury存在潜在的器官损害因素Ischaemiaandreperfusion缺血和再灌注Trauma创伤Chemical/drugtoxicity化学/药物毒性Differentorgansmayhavedifferenteffects对不同的器官可能有不同的影响

麻醉与器官保护ModeloforganprotectionDrugswith

noorganprotection器官保护药物本身并无直接的器官保护作用：模型说明OrganFunction器官功能Time时间OrganInsult器官损伤DrugthatcausesHarm造成伤害的药物DrugwithminimalHarm造成伤害很小的药物Perceivedorganprotection表现出（相对的）器官保护作用麻醉与器官保护Organprotection器官保护OrganFunction器官功能Time时间OrganInsult器官伤害ActualOrganProtection实际的器官保护麻醉与器官保护Organprotection器官保护Harm伤害 Protection保护麻醉与器官保护Mechanisms机制OrganProtection器官保护

receptoreffects受体效应stabilizemitochondrialmembranes稳定线粒体膜preservedmembraneintegrity保护膜的完整性loweroxygenconsumption降低氧耗freeradicalScavenging清除自由基

reduceinflammatorycascades减轻多级炎症反应麻醉与器官保护Receptors受体Protectivevolatiles保护性的（挥发性气体）ATPaseK+iNOSdependentModulationofglutamatetransport谷氨酸盐的转运调节GABA(A)2PK+channels(TREK-1)*AdenosineA1Protectivepropofol保护性（丙泊酚）Glutamateuptake谷氨酸盐的摄取(propofol)Antioxidantaction抗氧化反应PreservesfunctionofNa+/H+exchanger维护Na+/H+泵的功能GABA(A)ZhengS,ZuoZ.Neuroscience2003;118:99-106.HeurteauxC,GuyN,LaigleCetal.EmboJ2004;23:2684-95.LiuC,CottenJF,SchuylerJAetal.BrainRes2005;1031:164-73.BicklerPE,FahlmanCS.AnesthAnalg2006;103:419-29,tableofcontents.ZhanX,FahlmanCS,BicklerPE.Anesthesiology2006;104:995-1003.HaelewynB,YvonA,HanouzJLetal.BrJAnaesth2003;91:390-6.VellyLJ,GuilletBA,MasmejeanFMetal.Anesthesiology2003;99:368-75.YoungY,MenonDK,TisavipatNetal.EurJAnaesthesiol1997;14:320-6麻醉与器官保护OrganProtection-whatwedoknow

器官保护–我们知道什么Goodhumanandanimalevidenceforcardiacprotectionduringischaemiaandreperfusionwithvolatileanaesthetics人体和动物试验均证明了挥发性麻醉药在缺血和再灌注时对心肌的保护作用Allanaestheticsreduceoxygenconsumption所有的麻醉药都会降低氧耗Animalevidenceforreductioninstrokesizewithvolatileanaesthetics动物试验证明吸入麻醉药降低脑梗塞的范围Verylittledataonotherinjurytypes对于其他类型伤害的保护功能尚无足够数据支持e.g.trauma,drugtoxicity例如，创伤，药物中毒麻醉与器官保护Cardiacprotection-factorfiction?

心脏保护–事实还是神话？“IhaveusedpropofolandIhaveusedvolatiles-andIcan’ttellthedifferenceinmycardiacpatients.Idon’tbelievethatvolatilesarecardiacprotective!”Quotefromacolleagueofmine!“我使用了丙泊酚，也使用了挥发性麻醉药，在我的心脏手术病人中我无法说出有什么不同。我不相信挥发性麻醉药有心肌保护的作用！”----这是我一个同事的看法麻醉与器官保护DeHertstudiessuggestiveofsimilareffectbetweensevofluraneanddesflurane

DeHert的研究提示地氟烷和七氟烷具有相似的效果DeHertSG,CromheeckeS,tenBroeckePWetal.Anesthesiology2003;99:314-23.DeHertSG,VanderLindenPJ,CromheeckeSetal.Anesthesiology2004;101:9-20.麻醉与器官保护Datafrommylab(DrDavidAndrewsPhDstudent)

本实验室数据麻醉与器官保护Methods方法Randomisation随机化NewZealandWhiterabbits新西兰白兔(n=48)Receivedoneofthreedifferentanaestheticagents接受其以下麻醉药品中的一种propofol丙泊酚(70mg/kg/h)desflurane地氟烷(8.9%)sevoflurane七氟烷(3.8%)Withineachanaestheticgroup-furtherrandomisation在每个麻醉组中，进一步随机实施ISRperfusionprotocolISR再灌注方案non-ischaemictime-matchedcontrol(TC)perfusionprotocol非缺血性时间匹配对照再关注方案麻醉与器官保护Methods方法PerfusionProtocol再灌注方案Ischaemia-reperfusionprotocol缺血-再灌注方案Temporaryocclusionoftheleftanteriordescending(LAD)coronaryarteryfor30minfollowedbyreperfusionfor120min暂时性阻断左前降支动脉血管30分钟，然后再灌注120分钟Timecontrolprotocol时间对照方案Anaesthetisedwiththecorrespondinganaestheticfor150minwithoutischaemiabeinginduced根据相应的麻醉药品进行麻醉150分钟，不诱导缺血麻醉与器官保护Animaldata:Infarct/areaatrisk

动物数据：梗死/受累区域EvansBlue伊文思蓝Notatrisk没有危险TTCstainTTC染色

SmallAMI小面积急性心肌梗死TTCStainTTC染色LargeAMI大面积急性心肌梗死麻醉与器官保护Resultsareaatrisk

发生缺血危险的区域麻醉与器官保护Infarctsize/Areaofrisk

梗死面积/受累范围麻醉与器官保护麻醉与器官保护麻醉与器官保护麻醉与器官保护Takehomemessage

提示Eventhoughyoumaynotdetectanydifferenceduringtheoperation,theanaestheticthatyouchoosemaypreventprogrammedcelldeath,andmakeadifferencetolongtermmyocardialfunction尽管在手术中没有发现任何的区别，您选择的麻醉药仍可能会预防程序性的细胞死亡，对远期的心肌功能保护有很大的意义麻醉与器官保护Otherorgans(mainlyanimalevidence)

其他器官（主要是动物试验验证）IschaemiaandReperfusion缺血和再灌注Volatilesbetterforlungs,kidney,brain对肺、肾脏和脑而言，挥发性吸入麻醉药较好Concernofrenaltoxicitywithsevoflurane-prevalentinratsbutnothumans对七氟烷造成的肾毒性的考虑–在大鼠中普遍，但是没有人相关的数据Inflammation(aciddamage/toxins/MODS)炎症（酸中毒损害/毒素类/多器官功能不全）Propofol丙泊酚>volatiles挥发性吸入麻醉药(presumedantioxidant可能存在的抗氧化作用)Trauma-nogooddatayet创伤–尚无较有力的数据麻醉与器官保护Combinations-propofol+volatile?

联合–丙泊酚+吸入麻醉药？Nodataontheharm/protectionwithacombinationvs.eachagent没有数据比较过联合用药比单独用药在脏器伤害/保护作用方面的差异Wedonotknowenoughtodecideifthereisadifferenceinharmbetweenthedrugs尚无足够证据证明不同药物（吸入和静脉麻醉药物）对脏器功能的损害确实存在区别Wedoknowthatinthesettingofmyocardialischaemia,sevofluraneordesfluranewillbeprotective已确证在心肌缺血的状态下，七氟烷和地氟烷具有心肌保护作用麻醉与器官保护Combination:consequencesduringIR

联合用药：在IR的后果Bestpossibility最好的可能:Propofoldoesnotpreventcardioprotectionfromthevolatile(doesnoharm),and丙泊酚不能阻止吸入麻醉药的心脏保护作用That1/2MACvolatile=1MACVolatileinefficacy合用时½MAC吸入麻醉药的心肌保护作用等于单独使用1个MAC吸入麻醉药的心肌保护作用Worstpossibility最坏的可能:Propo