传染病学课件：败血症

Septicemia

败血症概念1

Conception

致病菌或条件致病菌侵入血流生长繁殖，产生毒素、酶、代谢产物发热、皮疹、关节肿痛、肝脾肿大迁徙性病灶、感染性休克概念2

Conception

菌血症bacteriemia脓毒血症sepsis全身炎症反应综合征

SystemicInflammtoryResponseSyndrome复数菌败血症毒血症toxemia概念3

Conception

脓毒败血症：细菌栓子随血流可出现迁徙性炎症，如全身多处脓肿形成。菌血症：细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症症状。

毒血症：病原菌在入侵局部生长繁殖的过程中，将其产生的毒性物质侵入血液，引起机体毒血症状。细菌并不侵入血流。

复数菌败血症：在同一血培养或72h内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌。

各种损害因素作用于机体，引起的全身性炎症反应

临床符合以下2条或两条以上：

(1).T>38℃或<36℃

(2).HR>90次/分

(3).R>20次/分或PCO2<4.3kPa(32mmHg)

(4).WBC>12×109/L或<4×109/L，

或不成熟细胞>10%

全身炎症反应综合征（SIRS）概念4

Conception革兰阳性球菌

革兰阴性杆菌

厌氧菌

真菌

其他

病原菌

pathogen

革兰阳性球菌(coccus)

葡萄球菌：金葡菌、表葡菌

链球菌：肺炎链球菌、溶血性链球菌等

肠球菌

常见的病原菌1（pathogen）常见耐药菌1：阳性球菌

VRE：耐万古霉素的肠球菌PRSP：耐青霉素的肺炎球菌

MRSA：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌

MRSE：耐甲氧西林的表皮葡萄球菌

革兰阴性杆菌(bacillus)

大肠埃希氏菌

肺炎克雷伯菌

假单胞菌

变形杆菌、不动杆菌等

常见的病原菌2（pathogen）常见耐药菌2：阴性杆菌

ESBLs：产超广谱β内酰胺酶的菌属

MDR-Pa：多重耐药的铜绿假单胞菌

厌氧菌（anaerobe）：脆弱类杆菌、产气荚膜杆菌等

真菌（Fungus）：白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌

其它：分枝杆菌

常见的病原菌3（pathogen）复数菌两种或两种以上细菌同时或先后感染，多见于严重烧伤或免疫功能严重低下者

常见的病原菌4（pathogen）

致病菌入侵途径

人体的防御免疫

病原菌的致病力

发病机制pathogenesis

入侵途径

革兰阳性球菌:皮肤化脓性炎症、烧伤创面感染、中耳炎、呼吸道炎症及女性生殖道炎症

革兰阴性杆菌:胆道、肠道或泌尿生殖道炎症

厌氧菌:肠道、腹腔及女性生殖道炎症

真菌:口腔、肠道及呼吸道感染

发病机制pathogenesis人体因素机体防御免疫功能缺陷或下降

1).中性粒细胞减少（血液系统疾病、药物）

2).某些药物的应用

(免疫抑制剂、广谱抗生素、细胞毒药物放化疗）

3).

有创性检查和治疗

(气管切开插管、呼吸机、

静脉导管、内镜检查及大手术)

4).

某些基础病

(外伤、烧伤、肝硬化,尿毒症,糖尿病及风湿性疾病)

发病机制pathogenesis

皮肤粘膜阻止病原菌侵入

分泌抑菌或杀菌物质细菌容易侵入体内发病机制pathogenesis

先天性(获得性）免疫功能不足

婴幼儿

免疫抑制剂的应用

各种严重的慢性疾病发病机制pathogenesis肝硬化败血症代谢紊乱、免疫球蛋白合成减少网状内皮细胞系统功能低下粒细胞吞噬功能减弱白细胞减少

恶性肿瘤

尿毒症

糖尿病侧枝循环形成，肠道病原菌直接进入体循环发病机制pathogenesis

各种手术操作

内窥镜检查

插管

血透

人工瓣膜等装置的放置等

各种诊疗技术应用增多治疗方法的不断更新发病机制pathogenesis

保护细菌

帮助细菌生长繁殖和扩散

破坏组织

酶enzyme外毒素exotoxin红多种症状体征发病机制pathogenesis微循环障碍感染性休克DICMOF激活补体激肽凝血纤溶系统损伤心肌及血管内皮血管活性物质细胞因子内毒素endotoxin发病机制pathogenesis细胞组织水肿、变性、坏死毛细血管损伤出现瘀点、皮疹细菌毒素单核-巨噬细胞系统增生，肝脾肿大病理变化

PathologicChange

细菌栓子引起迁徙性病灶单核—巨噬细胞系统增生活跃

肝脾常肿大

骨髓粒系增生活跃

病理变化

PathologicChange

临床表现

clinicalmanifestation

无特异的临床表现无明确的潜伏期主要临床表现

原发病灶炎症

毒血症状

皮疹

关节症状

肝脾肿大

迁徙性病灶临床表现

clinicalmanifestation

毒血症症状起病急，寒战高热，呼吸、脉搏加快；

全身不适、肌肉关节疼痛，头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛；严重者可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肠麻痹、感染性休克、DIC。

symptomsoftoxemia临床表现

clinicalmanifestation◆瘀点(petechia)最多见，躯干、四肢多。眼结膜、口腔粘膜等处可见，为数不多◆金葡菌败血症：脓疱疹(pustule)等◆绿脓杆菌败血症：坏死性皮疹

skineruptions临床表现

clinicalmanifestation

大关节红、肿、热、痛和活动受限

关节腔积液、积脓

多见于革兰阳性球菌、产碱杆菌临床表现

clinicalmanifestationjointinvolvement

一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝炎、肝脓肿时肝大明显，并可出现黄疸。

Hepatosplenomegaly临床表现

clinicalmanifestation多见于革兰氏阳性球菌和厌氧菌皮下脓肿肺炎、肺脓肿化脓性关节炎、骨髓炎感染性心膜炎、心包炎等临床表现

clinicalmanifestationMetastasis

多见于革兰氏阴性菌败血症

表现：烦燥不安，脉搏细速，呼吸急促，血压下降，四肢厥冷，皮肤花斑，尿量减少DIC：DisseminatedIntravascularCoagulationMOF：MultipleOrgansFailureinfectiousshock

临床表现

clinicalmanifestation

各种败血症的特点-革兰阳性细菌败血症原发病灶：皮肤粘膜、关节、肺部化脓性炎症常见细菌：金葡菌皮疹形态多样化，瘀点最常见，脓胞疹有利诊断关节症状明显：1/4病例可出现感染性休克少见易发生迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎、心内膜炎等临床表现

clinicalmanifestation各种败血症的特点-革兰阴性杆菌败血症

危险因素:慢性病基础，病前状况差原发病灶：胆道、泌尿道、肠道、女性生殖道与呼吸道感染常见细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌关节痛、皮疹及迁徙病灶少见早期出现感染性休克临床表现

clinicalmanifestation各种败血症的特点-厌氧菌败血症患者多为新生儿及慢性病病人致病菌主要为脆弱类杆菌，常与需氧菌掺杂一起，引起复数菌败血症原发炎症主要为腹腔内感染，其次为女性生殖道、褥疮及呼吸道感染表现：感染性休克、DIC、黄疸、血栓性静脉炎临床表现

clinicalmanifestation各种败血症的特点-真菌败血症老年、体弱、久病者多见，发生在严重原发疾病的后期常见细菌：白色念珠菌、热带念珠菌病情发展缓慢临床表现无特异，全身中毒症状一般较轻，常被原发病的表现所掩盖诱因：长期应用抗菌药物、激素、免疫抑制剂及留置导管等，绝大多数为院内感染临床表现

clinicalmanifestation革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌败血症的鉴别要点

革兰阳性球菌败血症革兰阴性杆菌败血症原发病灶

皮肤、关节、呼吸道感染，烧伤尿路、胆道和肠道感染，肝硬化等诱因挤压疖、疮，创伤，切开未成熟的脓肿腹部或尿路手术及诊疗技术操作症状和并发症皮疹、关节症状、心内膜炎及迁徙性损害多见感染性休克、DIC多见鲎试验极大多数阴性阳性细菌培养金葡菌、表葡菌

肺炎链球菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌

假单胞菌

临床表现

clinicalmanifestation特殊类型败血症-老年人败血症

常发生在肺心病、胆石症、糖尿病、血液病、前列腺肥大、皮肤褥疮等疾病基础上

致病菌以革兰阴性杆菌及厌氧菌多见

临床症状多不典型，热型不规则

易发生休克及多脏器功能损害，预后严重

临床表现

clinicalmanifestation特殊类型败血症-院内感染败血症

近年来发病率明显增加，总数的30-50%

严重的基础疾病，部分为医源性感染

致病菌：大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等

病情重，致病菌多有耐药性，治疗效果差

临床表现

clinicalmanifestation

诊断diagnosis

临床表现

常规实验室检查

病原学检查：血和骨髓培养阳性为确诊依据。

鲎试验（limuluslysatetest，LLT）

基因芯片技术

不明原因的寒战高热、无局限于单一系统的症状与体征时，应考虑败血症新近有皮肤局部炎症，或挤压疖疮史，或有尿路、胆道、呼吸道等处感染，治疗后仍不能控制体温者应高度怀疑败血症的可能诊断diagnosis

病史

少数革兰阴性细菌败血症及机体免疫功能减退者，白细胞总数可正常或稍减低，但中性比仍高诊断diagnosis

血常规白细胞总数及中性比增高，核左移明显及中毒颗粒细菌培养

bacteria

culture

血培养及骨髓培养抗菌药物使用前及寒战、高热时抽血

多次，足量。同时做厌氧菌、真菌培养

已使用抗生素的患者：血块培养脓液或分泌物的培养诊断diagnosis

脓液脑脊液胸腹水瘀点

细菌涂片smear

诊断diagnosis

鉴别诊断

differentialdiagnosis

变应性亚败血症

Ⅱ型肺结核伤寒与副伤寒病毒性感染

变应性亚败血症

Subsepsisallergica变态反应性疾病，青少年多见发热、皮疹、关节痛、白细胞增多和肝脾大五大特点中毒症状不明显，且可有缓解期皮疹呈多形性可反复多次出现白细胞及中性分类增高，但嗜酸粒细胞多不减少。骨髓多次血培养阴性抗菌药物治疗无效，肾上腺皮质激素及消炎痛治疗有效鉴别诊断

多有结核病史或密切接触史,起病缓

发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促

发病2周后X线胸片

抗结核治疗有效鉴别诊断Ⅱ型肺结核

治疗

Treatment一般治疗抗菌药物的应用局部处理支持治疗

一般治疗对症治疗：休息，营养，加强护理，口腔的护理；维持水、电解质及酸碱平衡降温镇静中毒症状严重、出现感染性休克及DIC者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期（3-5天）肾上腺皮质激素治疗

治疗Treatment

抗菌药物的应用

治疗Treatment途径:间隔:半衰期疗程：两周以上，或热退后7-10天；有迁徙病灶时，疗程延长剂量：细菌培养已阳性，可按药敏试验选用考虑败血症，病原菌不能确定时，病情非常严重的，可先选用兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物

治疗Treatment抗菌药物的选择诊断基本明确，病原菌短期无法查明，可据患者年龄、原发灶性质、机体免疫状况、细菌入侵途径及流行病学资料初步估计病原菌种类，选用适当的抗菌药物皮肤感染或疖肿挤压史或出现脓疱疹时，应疑金葡菌感染，皮肤创面出现中心坏疽性皮疹，粒细胞减少者要考虑铜绿假单胞菌败血症

治疗Treatment抗菌药物的选择

治疗Treatment抗菌药物的选择革兰氏阳性球菌感染MRSA革兰氏阴性杆菌感染革兰氏阴性球菌感染铜绿假单胞菌感染产ESBLs肠杆菌厌氧菌感染真菌感染革兰氏阳性球菌感染

治疗Treatment青霉素类penicillin：链球菌一代头孢菌素：

cephalosporin葡萄球菌大环内酯类macrolides：糖肽类（半合成糖肽类）：MRSA肠球菌氟喹诺酮类fluoquinolone：氨基糖苷类：联合耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)糖肽类：万古霉素、替考拉林氟喹诺酮类：联合氨基糖苷类：联合利福霉素类（rifomycin）：联合其它：链阳霉素、恶唑烷酮类

治疗Treatment

头孢菌素G＋球G－杆绿脓厌氧菌一代：唑啉、拉啶+++++-除脆弱类杆菌二代：呋辛++++-除脆弱类杆菌三代：噻肟、曲松唑肟、地嗪++++++-除脆弱类杆菌三代：哌酮、他啶++++++++除脆弱类杆菌四代：头孢吡肟++++++++++除脆弱类杆菌头孢菌素

治疗Treatment

革兰氏阴性杆菌感染半合成青霉素三、四代头孢菌素氟喹诺酮类氨基糖苷类碳青霉烯类

治疗Treatment铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌青霉素三代（哌酮、他啶）及四代头孢菌素碳青霉烯类carbopenems氟喹诺酮类氨基糖苷类

治疗Treatment应用碳青霉烯类的注意事项剂量不宜太大使用时间不宜过长嗜麦芽窄食假单胞、黄杆菌属及衣原体及真菌对其天然耐药

治疗Treatment革兰氏阴性球菌感染

治疗Treatment青霉素类：头孢菌素：大环内酯类超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）

Extended-SpectrumBeta-Lactamases

肺克、肠杆菌，质粒介导

对所有三代头孢菌素耐药，可被棒酸抑制

治疗：泰能，喹诺酮类，氨基糖苷类（不宜单用），酶抑制剂加三代头孢菌素（或哌拉西林）

治疗Treatment厌氧菌感染青霉素类头孢菌素类：头孢西丁大环内酯类林可霉素灭滴灵