心血管外科腹主动脉瘤治疗技术操作规范

心血管外科腹主动脉瘤治疗技术操作规范【适应证】1.腹主动脉瘤直径＞5cm。2.随访中证实腹主动脉瘤年增大1cm者。3.动脉瘤压迫引起梗駔或其他症状。4.动脉瘤感染、血栓脱落伴内脏或下肢缺血。5.动脉瘤破裂或主动脉-肠瘘、主动脉-腔静脉瘘。【禁忌证】严重脏器功能障碍无法承受手术的患者。【术前准备】1.全面了解心、肝、肺、肾、脑等主要器官的功能状态。2.除常规术前准备外，应做肠道准备。3.急诊手术因情况危急，应在积极纠正内环境紊乱和补充血容量的同时进行剖腹探查。【操作方法及程序】1.肾动脉下方腹主动脉瘤全麻、术前置胃管和尿管。腹部正中切口，由剑突下至耻骨联合，或脐下弧形切口，自脐下2cm弧形切开达第12肋尖端下方2cm.后者损伤较大，但显露好，适用于肥胖或紧急手术的病例、将大网膜和横结肠推向上方，将小肠推向右侧显露动脉瘤，解剖出肠系膜下动脉，试验阻断后如乙状结肠供血良好可结扎之，反之则需将其移植于人造血管上。游离出腹主动脉分叉部或双髂总动脉，最后在肾动脉下方游离出腹主动脉，静脉注射肝素0.5mg/kg。依次阻断瘤体近、远端腹主动脉，切开动脉瘤，清除血栓或粥样斑块，缝闭回血的腰动脉；在动脉瘤颈部切断主动脉。以相应口径的人造血管行移植术，用4.0Pro-lene全周连续缝合，吻合完近心端，可将阻断钳移至人造血管，再吻合远心端，最后将人造血管相应部位开一1.5cm圆洞，移植肠系膜下动脉，吻合近完成时，开放远端阻断钳排气后打结，最后开放近心端阻断钳。检查腰动脉无出血，将瘤壁缝合于人造血管上。右下腹安置引流管，肠管复位，逐层缝合切口。2.肾动脉上方腹主动脉瘤（胸腹主动脉瘤）此类动脉瘤手术范围大，需暂时阻断腹腔动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉、肋间动脉和腰动脉的血液供应，故可影响这些脏器和脊髓的功能；阻断段内血管开口多，术中出血严重，因此手术风险大，并发症多且死亡率也高。近年来，笔者采用4分支人工血管替换胸腹主动脉，使手术更简化，更易止血.以下以累及全部胸腹主动脉及双侧髂动脉为例说明，如累及范围缩小，手术可相应简化。患者取右侧斜45°〜60°卧位，左下肢伸直，经左侧第5或第6肋间切口，切断肋弓向前至左腹直肌旁，向下切开达耻骨联合上方5cm.切开膈肌不开腹腔，经腹膜外将左半结肠、脾、左肾、胰尾推向右侧。显露胸腹主动脉，游离出动脉瘤上方胸主动脉和瘤体远端备阻断用，在左股动脉插入动脉管，左股静脉插二阶梯管建立体外循环。阻断动脉瘤近、远端，纵形切开动脉瘤，切断动脉瘤颈部，清除腔内血栓及粥样斑块，认清各动脉开口，缝闭腰动脉开口及第1〜5对肋间动脉开口，将四分叉人工血管与近端瘤颈吻合，再将腹腔动脉、肠系膜上动脉及右肾动脉开口剪成一共同血管片，与人工血管主血管远端吻合，左肾动脉开口及两侧髂动脉分别与分支血管吻合，第6-12对肋间动脉开口处胸主动脉成形为直径管道与一分叉血管吻合，恢复脊髓灌注。最后，将肠系膜下动脉与右髂动脉人工血管行端侧吻合。每完成一吻合口后立即恢复该分支供血，尿量缩短脏器缺血时间。【术后处理】1.控制高血压。2.注意胃肠道功能恢复。【注意事项】1.术前全面评价患者全身状况，重视对患者重要器官功能的评估和处理。冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心律失常、阻塞性肺疾病、肾功能不全和高龄（70岁以上）是影响腹主动脉瘤手术的主要危险因素。手术前要对病史了解确切，并进行相关检査以对脏器功能进行评估，围手术期的监护和全身整体治疗尤为重要。2.术中仔细操作，避免周围血管、神经和组织的损伤。人工血管与腹主动脉吻合时，应用垫片加强缝合的方法，可有效避免血管撕脫，防止吻合口出血。血管重建术后，常规喷出人工血管内部分血液，可以避免动脉栓塞的发牛，要高度重视松钳综合征